[Case lâm sàng 140] Bệnh động mạch vành

Một người đàn ông 59 tuổi vào viện vì đau ngực kiểu bóp nghẹt (đè nén) và khó thở xuất hiện sau khi nâng một vài chiếc hộp trong garage khoảng 2 giờ trước. Bệnh nhân cũng cảm thấy tim mình như đang nhảy trong lồng ngực. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và hút thuốc lá, ngoài ra không có gì đặc biệt. Khi thăm khám, nhịp tim đều 55 ck/phút, khám phổi chưa phát hiện bất thường. Kết quả điện tâm đồ cho thấy nhịp chậm với khoảng PR kéo dài và đoạn ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo bao gồm cả các chuyển đạo trước, V1 và V2.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Cấu trúc giải phẫu nào bị tổn thương?

LỜI GIÁP ĐÁP:

Bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease – CAD)

Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 59 tuổi có tiền sử tăng huyết áp và hút thuốc lá nhập viện vì đau ngực kiểu bóp nghẹt, khó thở và đánh trống ngực sau khi gắng sức. Nhịp tim đều 55 ck/phút. Điện tâm đồ (ECG) cho thấy nhịp tim chậm, block nhĩ thất cấp 1, và đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo V1 và V2.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: nhồi máu cơ tim
• Cấu trúc giải phẫu bị tổn thương: động mạch vành phải (RCA) và động mạch liên thất trước (LAD)

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Bệnh nhân này, cách đây 2 giờ, sau khi gắng sức, đột ngột khởi phát đau ngực dữ dội kiểu đè nén, khó thở và đánh trống ngực, đây là những triệu chứng kinh điển của nhồi máu cơ tim. Đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim thường là đau sâu, đau kiểu đau tạng và đau kiểu siết chặt, giống như “bị một con voi dẫm lên ngực”. Đau thường lan lên cổ hoặc tay trái. Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này là tăng huyết áp và hút thuốc lá. ECG (đoạn ST chênh lên) là một dấu hiệu rất đáng nghi ngờ cho nhồi máu cơ tim. Chuyển đạo V1 và V2 được sử dụng để đánh giá phần trước của tim, được cấp máu bởi động mạch liên thất trước (LAD). Nhịp chậm và block nhĩ thất cấp 1 (tăng khoảng PR) ở bệnh nhân này chỉ điểm bệnh động mạch vành phải.

TIẾP CẬN:

Tuần hoàn động mạch vành

MỤC TIÊU

• Mô tả được nguồn gốc và vùng cấp máu của động mạch vành phải và trái
• Mô tả được dẫn lưu tĩnh mạch của tim
• Mô tả được động mạch nuôi dưỡng và dẫn lưu tĩnh mạch cho túi màng ngoài tim

ĐỊNH NGHĨA

ĐAU THẮT NGỰC (ANGINA): đau ngực kiểu bóp nghẹt (hay như có vật nặng đè lên ngực), chỉ điểm sự cấp máu không đầy đủ của động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim

THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIA): là tình trạng cung cấp máu và oxy tới mô không đầy đủ

ĐÁNH TRỐNG NGỰC (PALPITATION): tình trạng bệnh nhân cảm nhận được tim đập trong lồng ngực, thường đập mạnh và không đều

NHỊP CHẬM: nhịp tim ≤ 60 ck/phút

BÀN LUẬN

Tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành phải và trái, đây là các nhánh đầu tiên và duy nhất của động mạch chủ lên. Động mạch vành phải và trái tách ra từ động mạch chủ ở xoang động mạch chủ (xoang này được tạo nên bởi mặt lõm hướng lên trên của các lá van bán nguyệt). Mỗi động mạch vành sẽ cấp máu cho các phần của tâm nhĩ và tâm thất.

Động mạch vành phải (RCA) phát sinh từ xoang động mạch chủ phải và đi trong rãnh vành giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Ở ngang mức tiểu nhĩ phải, nó tách ra nhánh nút SA, nhánh này đi lên tới chỗ SVC đổ vào tâm nhĩ phải nơi có nút SA để cấp máu cho nút này. Khi RCA chạm tới mặt dưới của tim trong rãnh vành, nó sẽ tách ra một nhánh bờ phải cấp máu cho tâm thất phải dọc theo mặt dưới của tim. Sau đó, RCA uốn cong quanh mặt dưới trong rãnh vành để xuống các mặt dưới và mặt sau của tim, đi hơi sang trái để tới chỗ nối với rãnh liên thất sau, còn được gọi là giao tuyến của tim (crux of the heart). Tại giao tuyến, nó tách ra nhánh nút AV đi sâu vào trong vách liên nhĩ để cấp máu cho nút AV. RCA sau đó tách ra một động mạch lớn hơn là động mạch liên thất sau đi xuống trong rãnh cùng tên. Động mạch liên thất sau đi về phía mỏm tim nhưng thường không đi đến tận mỏm tim, để cấp máu cho các tâm thất phải và trái và phần sau của vách liên thất. RCA cũng tách ra một nhánh nhỏ tiếp tục đi về phía trái của tim để cấp máu cho một phần của tâm nhĩ trái và tâm thất trái và sẽ tiếp nối với nhánh mũ của động mạch vành trái (LCA) (xem Hình 16-1 và 16-2).

LCA tách ra từ xoang động mạch chủ trái và nhanh chóng chia đôi thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Động mạch liên thất trước (LAD) đi xuống trong rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, nơi nó uốn cong quanh mỏm tim tới mặt hoành để tiếp nối với động mạch liên thất sau của RCA. Động mạch liên thất trước cấp máu cho phần trước của thất trái và thất phải và 2/3 phía trước của vách liên thất và do đó nó là nguồn cấp máu chính cho 2 nhánh phải và trái của bó His. Nhánh còn lại của LCA, nhỏ hơn, là nhánh mũ (LCX), đi trong rãnh vành về phía trái của tim, tại đó nó thường tách ra một nhánh bờ trái cấp máu cho phần bờ trái của tâm thất trái. Động mạch mũ đi vòng quanh bờ trái của tim để nối với RCA tại mặt sau của tâm nhĩ trái và tâm thất trái. RCA và LCA cấp máu cho tim với mức xấp xỉ bằng nhau. Trong khoảng 15% dân số, LCA sẽ cấp máu cho tim nhiều hơn so với RCA.

Phần lớn máu tĩnh mạch sẽ đổ về tâm nhĩ phải thông qua xoang vành, nằm trong rãnh vành trên mặt sau của tim. Lỗ mở vào tâm nhĩ phải của xoang vành ngay cạnh lỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ dưới. Các tĩnh mạch tim nhỏ, tim giữa và tim lớn và một số tĩnh mạch nhỏ hơn đổ vào xoang vành. Một số lượng thay đổi các tĩnh mạch tim trước nhỏ đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải. Các tĩnh mạch tim cực nhỏ dẫn lưu một lượng máu nhỏ từ các đám rối mao mạch cơ tim đổ trực tiếp vào các tâm nhĩ và tâm thất.

Túi màng ngoài tim được cấp máu chủ yếu từ động mạch hoành màng ngoài tim (một nhánh của động mạch ngực trong) và được chi phối bởi thần kinh hoành. Một lượng nhỏ máu động mạch cũng được cung cấp bởi các nhánh của các động mạch cơ-hoành, động mạch hoành trên, động mạch phế quản, và động mạch thực quản. Các tĩnh mạch hoành màng ngoài tim dẫn lưu máu về tĩnh mạch ngực trong hoặc tĩnh mạch cánh tay đầu.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/