[Case lâm sàng 49] Viêm nội tâm mạch (van ba lá)/ Tắc mạch phổi nhiễm trùng

Tình huống case lâm sàng:

Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì sốt 6 ngày kèm các đợt rét run. Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện ho đờm xanh, thỉnh thoảng có vệt máu. Bệnh nhân không khó thở, nhưng thỉnh thoảng đau ngực khi hít vào sâu. Không đau đầu, đau bụng, không có triệu trứng đường tiết niệu, không nôn hay tiêu chảy. Tiền sử không có gì đặc biệt. Bệnh nhân thường xuyên hút thuốc lá và cần sa, uống nhiều bia mỗi ngày, bệnh nhân phủ nhận tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch.

Khám bệnh thấy thân nhiệt 39°C, nhịp tim 109 ck/phút, huyết áp 128/76mmHg, nhịp thở 23 l/phút. Bệnh nhân tỉnh táo, nói nhiều. Không có tổn thương ở miệng, toàn thân không có gì bất thường. Tĩnh mạch cổ nổi hình V. Nhịp tim hơi nhanh nhưng đều với tiếng thổi toàn tâm thu thô ráp ở phía dưới đường cạnh ức trái mới xuất hiện, tăng lên khi hít vào. Nghe phổi thấy rales 2 bên ở thì hít vào. Trên 2 tay của bệnh nhân có các vệt chai sần, mảng sắc tố, và một vài nốt nhỏ dọc theo đường tĩnh mạch bề mặt, nhưng không có ban đỏ, không thấy nóng, ấn không đau.

Cận lâm sàng cho thấy bạch cầu tăng 17500 tế bào/mm³, 84% bạch cầu đa nhân, 7% bạch cầu dạng đĩa và 9% lympho, hemoglobin 14g/dL, hematocrit 42% và tiểu cầu 189000/mm³. Xét nghiệm chức năng gan và thận bình thường. X quang ngực có nhiều nốt ở ngoại biên.

• Chẩn đoán phù hợp nhất?
• Bước xử trí tiếp theo?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm nội tâm mạch (van ba lá)/ Tắc mạch phổi nhiễm trùng

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 28 tuổi sốt rét run và ho, bệnh nhân phủ nhận không tiêm chích ma túy, nhiệt độ 39°C, nhịp tim 109ck/phút, tiếng thổi toàn tâm thu thô ráp ở dưới đường cạnh ức trái tăng khi hít vào. Bệnh nhân có các vệt chai sần cùng nốt chấm đỏ ở 2 tay và X quang ngực cho thấy có các nốt vùng ngoại biên 2 bên phổi.

• Chẩn đoán phù hợp nhất: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có liên quan đến van 3 lá, nhiều khả năng có tắc mạch phổi nhiễm trùng.

• Bước tiếp theo: cấy máu và bắt đầu điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được sự khác nhau của viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp, bên trái và bên phải.
• Các tác nhân của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bao gồm cả trường hợp cấy máu âm tính.
• Biết được chẩn đoán và điều trị, bao gồm cả thay van.
• Hiểu được biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Nhìn nhận vấn đề

Mặc dù bệnh nhân phủ nhận việc tiêm chích, nhưng những chấm trên 2 tay dọc theo đường tĩnh mạch đã chứng minh cho việc tiêm chích. Bệnh nhân sốt, tiếng thổi ở tim mới xuất hiện là dấu hiệu rất đặc thù của phụt ngược qua van 3 lá, X quang ngực gợi

 

• có tắc mạch phổi nhiễm trùng. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh là cần thiết để chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Chỉ định điều trị kháng sinh sớm dựa vào dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân: nhiễm khuẩn, tình trạng nguy cấp cần dùng kháng sinh ngay lập tức, nếu bệnh nhân có các triệu chứng bán cấp có thể đợi sau khi có kết quả cấy máu.

TIẾP CẬN:

Nghi ngờ viêm nội tâm mạc

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG: Vi sinh vật phát triển trên lớp nội tâm mạc, thường ở các van tim.

TỔN THƯƠNG JANEWAY: các dát xuất huyết không đau ở lòng bàn tay và bàn chân là dấu hiệu của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, được giải thích là do tắc mạch nhiễm trùng, dẫn đến các vi áp xe.

NỐT OSLER: nốt ban đỏ có thể sờ thấy được, đau, thường xuất hiện ở lòng đầu ngón tay ngón chân, xuất hiện do tổn thương mạch máu bởi các phức hợp miễn dịch.

CHẤM ROTH: chấm xuất huyết ở võng mạc màu trắng ở trung tâm, do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, được giải thích là kết quả của phản ứng viêm mạch qua trung gian phức hợp miễn dịch.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào van bị tổn thương (bên phải hay bên trái) và loại tác nhân gây bệnh. Với tác nhân độc tính cao như Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), thường gây viêm cấp. Còn với tác nhân độc tính ít như nhóm liên cầu thường có biểu hiện bán cấp, kéo dài hàng tuần. Sốt xuất hiện ở khoảng 95% trường hợp. Với viêm nội tâm mạc cấp, bệnh nhân thường sốt cao, có phụt ngược qua van cấp và có hiện tượng tắc nghẽn mạch (có thể ở các chi hoặc lên não gây đột quỵ). Viêm nội tâm mạc bán cấp thường có các triệu chứng vừa phải như chán ăn, giảm cân, vã mồ hôi ban đêm, và các dấu hiệu của lắng đọng phức hợp miễn dịch và viêm mạch; gồm các nốt xuất huyết, phì đại lách, viêm cầu thận, tổn thương Janeway, nốt Osler và chấm Roth. Những tổn thương kinh điển này thường chỉ xuất hiện ở 20-25% trường hợp. Có thể thấy xuất huyết mảnh vụn dưới móng, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu.

Trong viêm nội tâm mạc tim phải thường liên quan đến van 3 lá, huyết khối lên phổi gây thuyên tắc phổi thay vì đi ra hệ tuần hoàn lớn. Theo đó bệnh nhân có đau ngực, đờm có mủ hoặc máu, X-quang có các tổn thương nốt ở ngoại vị, có dạng sủi bọt. Tiếng thổi phụt ngược van ba lá có thể không biểu hiện, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh. Viêm nội tâm mạc hầu hết là do vi khuẩn, khởi nguồn từ nhiễm khuẩn huyết có thể do tổn thương niêm mạc như nhổ răng hay biến chứng của dùng catheter. Sau đó vi khuẩn bám và phát triển ở nội mạc van tim. Các van tim bất thường từ trước, van nhân tạo hình thành trên đó những cấu trúc sùi chứa tiểu cầu và các sợi fibrin, không có mạch máu là nơi thuận lợi để vi khuẩn ẩn trú tránh sự tấn công của hệ miễn dịch.

Cấy máu nhiều lần là bước quan trọng nhất trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Ở bệnh nhân diễn biến cấp cần tiến hành 3 lần cấy máu từ 2-3 giờ trước khi dùng kháng sinh liều đầu tiên. Ở bệnh nhân diễn biến bán cấp, 3 lần cấy máu trong 24 giờ sẽ đạt hiệu quả chẩn đoán tối đa. Tất nhiên, nếu bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng hoặc huyết động không ổn định, cần cho bệnh nhân dùng ngay kháng sinh phổ rộng. Cấy máu tìm tác nhân gây bệnh không khó do hầu hết vi khuẩn gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có sức chịu đựng tốt, do đó kết quả cấy máu thường dương tính với vi khuẩn gây bệnh. Bảng 30-1 gồm các tác nhân, tần suất gây nhiễm khuẩn và các điều kiện đi kèm.

Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính là một trường hợp không phổ biến, thường do đã điều trị kháng sinh từ trước, do nấm (khác Candida, đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt), hoặc những tác nhân khó nuôi cấy. Đó là: Abiotrophia spp, Bartonella spp, Coxiella burnetii, Legionella spp, Chlamydia và HACEK (Haemophilus aphrophilus/paraphrophilus,Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). Đặc điểm lâm sàng, cấy máu và siêu âm tim qua thực quản thường được dùng để chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng tiêu chuẩn Duke có độ nhạy, đặc hiệu cao. Chú ý rằng siêu âm tim qua thực quản tốt hơn qua thành ngực trong việc đánh giá những mảnh sùi. Viêm nội tâm mạc được chẩn đoán khi đáp ứng 1 tiêu chí chính và 3 tiêu chí phụ hoặc đáp ứng 5 tiêu chí phụ. (Bảng 30-2).

Biến chứng đe dọa tính mạng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là suy tim sung huyết, thường do tổn thương van tim bị nhiễm khuẩn. Các biến chứng khác như áp xe trong tim và rối loạn dẫn truyền do vách liên thất và liên nhĩ trong tim bị ảnh hưởng. Tắc nghẽn động mạch gây tổn thương lách, thận hoặc gây áp xe. Những mảnh sùi có thể bong ra vào hệ mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc vào não gây nhồi máu não. Bất cứ bệnh nhân nào nhồi máu não có sốt cần phải chú ý nguyên nhân viêm nội tâm mạc. Viêm nội mạc có thể làm yếu thành mạch gây nên chứng phình mạch thường xảy ra ở mạch não, xoang Valsalva hoặc động mạch chủ bụng. Các túi phình này có thể bị rò ri, vỡ gây tử vong đột ngột hoặc xuất huyết.

Điều trị kháng sinh thường bắt đầu ở bệnh viện nhưng do quá trình điều trị kéo dài nên có thể cho bệnh nhân ra viện khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. Điều trị kéo dài 4-6 tuần. Nếu tác nhân nhạy cảm, nhất là các loại liên cầu, penicillin G được lựa chon. Với tụ cầu vàng, nafcillin được dùng, thường phối hợp thêm gentamicin để hiệp đồng chống lại nhiễm khuẩn huyết. Điều trị cho người có tiêm chính ma túy nên hướng đến nguyên nhân do tụ cầu vàng. Vancomycin được dùng ở những bệnh nhân mắc tụ cầu vàng hay tụ cầu không có coagulase kháng methicillin. Ceftriaxon thường được dùng cho nhóm HACEK. Phương pháp điều trị cho những trường hợp cấy máu âm tính tùy thuộc vào sự cải thiện và đặc điểm các triệu chứng lâm sàng.

Tóm tắt các chỉ định phổ biến của sửa van và thay van:

• Suy tim sung huyết do rối loạn chức năng van, nhiều hơn 1 vị trí tắc mạch nghiêm trong hoặc cục sùi >10mm nguy cơ cao gây tắc mạch.
• Không kiểm soát được nhiễm trùng. Cấy máu sau 7 ngày điều trị vẫn dương tính.
• Không có liệu pháp chống tác nhân hiệu quả (viêm nội tâm mạc do nấm)
• Hầu hết các trường hợp van nhân tạo bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm tụ cầu vàng.
• Biến chứng ứ mủ tại chỗ (ví dụ: áp xe cơ tim).

Bệnh nhân có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần dùng kháng sinh dự phòng trước khi làm các thủ thuật nha khoa. Hướng dẫn mới nhất của hiệp hội tim mạch Hoa Kì chỉ rõ ra các đối tượng:

• Van tim nhân tạo
• Tiền sử đã từng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Bệnh tim bẩm sinh có tím (chưa phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật tạm thời)
• Phẫu thuật chữa bệnh tim có tím dùng vật liệu nhân tạo trong vòng 6 tháng đầu.

Amoxicillin được lựa chọn để dự phòng, trừ khi bệnh nhân có dị ứng với thuốc hoặc không thể dùng thuốc bằng đường uống, khi đó thay thế bằng ampicillin, cephalosporins hoặc clindamycin.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

30.1  Một Bệnh nhân nam nhập viện vì viêm nội tâm mạc do Streptococcus bovis ở van 2 lá và vừa mới phục hồi hoàn toàn với phác đồ điều trị. Bước tiếp theo quan trọng nhất là?

• Vệ sinh răng miệng tốt và dùng bộ răng giả phù hợp để phòng làm hại van tim do tác nhân từ miệng.
• Siêu âm tim sau 6 tuần để chắc chắn sùi đã hết.
• Nội soi đại trực tràng kiểm tra phát hiện tổn thương niêm mạc.
• Thay van 2 lá để phòng tắc mạch hệ thống như nhồi máu não.

30.2  Bệnh nhân 24 tuổi có tiêm chích ma túy, sốt 4 tuần nay. Bệnh nhân cấy máu 3 lần dương tính với Candida spp và đột nhiên lạnh tím chân. Bước tiếp theo cần phải làm gì?

• Siêu âm tim lại để tìm các khối sùi lớn đã gây nên tắc mạch.
• Tư vấn phẫu thuật tim mạch để thay van động mạch chủ
• Chụp động mạch để đánh giá khả năng phình động mạch chủ, có thể gây nên huyết khối.
• Chuyển từ fluconazole sang amphotericin B.

30.3  Một bệnh nhân có điều kiện nào trong những điều kiện sau đây cần dự phòng kháng sinh trước khi phẫu thuật nha khoa?

1. Thông liên thất hoặc liên nhĩ
2. Sa van hai lá không phụt ngược
3. Sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
4. Sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

ĐÁP ÁN

30.1  C. Nội soi đường tiêu hóa là cần thiết vì một số bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do S bovis có thể có 1 khối u ác tính hoặc một polyp tiền ác tính. Van tim bị tổn thương bởi viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dễ bị tái phát nên việc vệ sinh răng miệng sạch sẽ là quan trọng nhưng trong trường hợp này tác nhân có thể gây nên một tình trạng ác tính trong đường tiêu hóa, do đó soi đường ruột kiểm tra là cần thiết hơn. Siêu âm tim không cần thiết sau khi điều trị thành công vì các cục sùi đã tổ chức hóa và tồn tại trong nhiều tháng năm mà không gây biến chứng. Thay van nhân tạo không được chỉ định vì van nhân tạo dễ bị tái nhiễm hơn van tự nhiên đã bị tổn thương. Thay van sẽ làm tăng nguy cơ nhồi máu não hoặc thuyên tắc các cơ quan khác do các cục máu đông vẫn được hình thành dù đã được uống thuốc chống đông đầy đủ.

30.2  B. Viêm nội tâm mạc do nấm thường ở bệnh nhân tiêm chích hoặc suy giảm miễn dịch được đặt catheter, hay tạo một lượng lớn sùi với nguy cơ tắc mạch cao (thường ở các chi dưới) và rất khó để điều trị với thuốc kháng nấm. Hầu hết cần phải thay van. Sau thay van, siêu âm là không cần thiết để chăm sóc bệnh nhân vì triệu chứng lâm sàng đã rõ ràng để chẩn đoán tắc mạch chi dưới và siêu âm không làm thay đổi được điều trị của bệnh nhân. Điều trị thuốc chống nấm hiệu quả không cao. Chứng phình mạch cũng có thể gây ra tắc mạch, đó là biến chứng muộn của viêm nội tâm mạc thông qua phình mạch, nhưng ở trường hợp này, tắc mạch chắc chắn do nguồn gốc từ tim.

30.3  D. Viêm nội tâm mạc làm tổn thương bề mặt van tim, do đó những bệnh nhân này dễ bị tái phát khi có vi khuẩn vãng lai trong máu như can thiệp nha khoa, đường tiêu hóa hay tiết niệu sinh dục. Tất cả những điều kiện ở các đáp án khác đều không gây nguy cơ đáng kể và không cần dùng kháng sinh dự phòng (theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kì).

• Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, điều quan trọng nhất là tìm được vi khuẩn trong máu và chứng minh vi khuẩn đó có liên quan đến nội tâm mạc (thường bằng siêu âm tim).
• Viêm nội tâm mạc bên phải chẩn đoán có thể khó do khối gây thuyên tắc không vào hệ tuần hoàn lớn và tiếng thổi thường không nghe được.
• Viêm nội tâm mạc bên trái   thường   do   tác   nhân   là Streptococcus viridans, S aureus, and Enterococcus. Viêm nội tâm mạc bên phải thường do S aureus.

• Thay van được chỉ định khi bệnh nhân nhiễm trùng kéo dài dai dẳng, tắc mạch tái phát hoặc điều trị nội khoa không hiệu quả như cục sùi lớn ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc do nấm.
• Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính do ảnh hưởng của thuốc kháng sinh điều trị trước đó hoặc bởi nhiễm nấm hoặc nhiễm các tác nhân thuộc nhóm HACEK.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2005;111:3167-3184.

Houpikian P, Raoult D. Blood culture negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine. 2005;84:162-173.

Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1052-1063. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med. 2001;345:1318-1330.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP