[Case lâm sàng 78] Viêm tụy, sỏi mật

Một phụ nữ Tây Ban Nha 42 tuổi đến phòng khám cấp cứu với lý do đau bụng vùng thượng vị dữ dội, liên tục, đau lan ra sau lưng, kèm theo buồn nôn và nôn vài lần kéo dài 24h qua. Bệnh nhân đã từng có những cơn đau tương tự trước đây, thường xuất hiện vào bữa tối sau khi ăn nhiều và tự khỏi sau 1h đến 2h. Tuy nhiên lần này thì không. Tiền sử bệnh tật và dùng thuốc không có gì đặc biệt, không uống rượu và hút thuốc lá. Bệnh nhân đã kết hôn, có 3 người con.

Thăm khám thấy, bệnh nhân không sốt, nhịp tim 104 lần/phút, huyết áp 115/74mmHg, và thở nông 22 lần/phút. Bệnh nhân di chuyển không thoải mái trên cáng, da nóng ẩm, củng mạc mắt vàng. Bụng mềm, hạ sườn phải hơi gồ cao, ấn đau vùng thượng vị, âm nhu động ruột giảm, không có khối bất thường, gan lách không to. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính. Các kết quả xét nghiệm có giá trị bao gồm: bilirubin toàn phần là 9.2g/dl trong đó bilirubin trực tiếp 4.8g/dl, alkaline phosphatase 285 IU/L, AST 78IU/L, ALT 92IU/L, amylase máu tăng cao 1249 IU/L. Số lượng bạch cầu là 16500/ml với 82% bạch cầu đa nhân và 16% bạch cầu lympho. Phim chụp bụng không chuẩn bị không có khí tự do trong ổ bụng.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Nguyên nhân tiềm ẩn có khả năng nhất là gì?
• Bước chẩn đoán tiếp theo?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm Tụy, Sỏi Mật

Tóm tắt: Một phụ nữ 42 tuổi có tiền sử các triệu chứng trước đây phù hợp với sỏi mật, hiện tại xuất hiện đau thượng vị và buồn nôn trong vòng 24h qua, thời gian đau kéo dài hơn so với cơn đau bụng mật không biến chứng. Các triệu chứng của bệnh nhân phù hợp với viêm tụy cấp. Chú ý là có tăng bilirubin máu và phosphatase kiềm, điều này gợi ý tắc nghẽn đường mật gây ra bởi sỏi mật, đó có thể là nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp ở bệnh nhân này.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm tụy cấp

• Nguyên nhân có khả năng xảy ra nhất: sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis)
• Bước chẩn đoán tiếp theo: siêu âm vùng bụng trên phải.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được các nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, và các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp.
• Học được các nguyên tắc điều trị và các biến chứng của viêm tụy cấp.
• Biết được các biến chứng của sỏi mật.
• Hiểu được việc điều trị nhiễm trùng đường mật và chỉ định của nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc can thiệp phẫu thuật.

Nhìn nhận vấn đề

Người phụ nữ 42 tuổi này có tiền sử nhiều lần đau nhẹ hạ sườn phải sau khi ăn no, cơn đau chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn. Những đặc điểm này rất phù hợp với cơn đau bụng mật. Tuy nhiên lần này, đau khác những lần trước về mức độ và vị trí (đau lan ra sau lưng và kèm với buồn nôn, nôn). Amylase tăng cao giúp xác nhận các dấu hiệu nghi viêm tụy cấp trên lâm sàng. Thêm nữa, triệu chứng lâm sàng (tiền sửu cơn đau bụng mật) và cận lâm sàng (tăng bilirubin gợi ý tắc mật và ALP) gợi ý nguyên nhân của viêm tụy cấp là do sỏi ống mật chủ. Bệnh ở mức độ trung bình, huyết động ổn định và chỉ có một dấu hiệu để dự đoán khả năng tử vong-số lượng bạch cầu tăng (WBC) (Bảng 14-1). Bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị ở khoa nội trú bình thường mà không cần phải nhập khoa hồi sức tích cực.

Viêm tụy cấp

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM TỤY CẤP: Quá trình viêm trong đó các enzym tụy ngoại tiết được hoạt hóa ngay trong lòng tuyến gây ra tự phá hủy tuyến.

NANG GIẢ TỤY: nang trong tụy không được lót bởi tế bào biểu mô, thường liên quan đến viêm tụy mạn tính.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Viêm tụy cấp có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất (30-60% các trường hợp), thường là do sỏi đi xuống vào trong ống mật chủ. Uống rượu là nguyên nhân phổ biến thứ hai (15-30% các trường hợp tại Hoa Kỳ) và những lần viêm thường khởi phát bởi việc uống quá nhiều rượu. Tăng triglyceride máu là một nguyên nhân thường gặp khác (1-4% các trường hợp) và xảy ra khi nồng độ triglyceride máu tăng >1000mg/dl, gặp trong rối loạn lipid máu có tính gia đình hoặc đái tháo đường (các nguyên nhân được đưa ra trong bảng 14-2). Viêm tụy cấp có thể gây ra bởi nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), gặp ở 5-10% trường hợp sau khi nội soi. Trong viêm tụy tự phát, không phát hiện ra sỏi mật trên siêu âm, không tìm thấy các yếu tố gây bệnh khác, tuy nhiên bệnh đường mật vẫn là nguyên nhân có khả năng nhất- hoặc sỏi bùn mật (microlithiasis) hoặc rối loạn chức năng cơ vòng Oddi.

Đau bụng là triệu chứng chính của viêm tụy và thường đau dữ dội, điển hình là đau vùng bụng trên lan ra sau lưng. Cơn đau thường giảm bớt khi bệnh nhân ngồi dậy và cúi người ra trước, và tăng lên sau ăn. Bệnh nhân thường buồn nôn và nôn sau khi ăn vào.

Có thể có sốt nhẹ (nếu thân nhiệt > 38.3⁰ C, nên nghi ngờ có nhiễm trùng) và thường có giảm thể tích tuần hoàn do nôn, không thể ăn uống được và do quá trình viêm làm cho một lượng dịch lớn được tích lại trong khoang phúc mạc. Trong viêm tụy chảy máu, máu chảy bóc tách theo khoang sau phúc mạc ra bề mặt, và sẽ đặt ra nghi ngờ khi có dấu hiệu Cullen (bầm tím quanh rốn) và dấu hiệuGrey Turner (bầm tím vùng thắt lưng).

Thăm dò hay dùng nhất để chẩn đoán viêm tụy cấp là đo hoạt tính amylase máu. Nó được giải phóng từ tuyến tụy viêm trong vòng vài giờ sau khi bị tổn thương và tiếp tục tăng cao trong vòng 3-4 ngày. Amylase được đào thải ở thận, nên sau khi nồng độ trong huyết thanh giảm, nồng độ amylase vẫn còn cao trong nước tiểu. Amylase không đặc hiệu cho tuyến tụy, bởi nó có thể tăng trong nhiều tổn thương khác trong ổ bụng, chẳng hạn như thiếu máu dạ dày-ruột do nhồi máu hoặc thủng; thậm chí nôn trong viêm tụy cũng có thể làm tăng amylase nguồn gốc từ nước bọt. Tăng lipase huyết thanh cũng gặp viêm tụy cấp, đặc hiệu với tụy hơn amylase, và tăng trong thời gian lâu hơn. Khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc nghi ngờ có biến chứng của viêm tụy, chụp CLVT ổ bụng cho độ nhạy cao trong phát hiện các thay đổi do viêm từ mức độ vừa đến nặng.

Điều trị viêm tụy cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ, bao gồm cho ―tụy nghỉ ngơi‖ bằng cách nhịn ăn uống cho đến khi triệu chứng giảm và giảm đau đầy đủ bằng thuốc giảm đau loại morphin, thường dùng meperidine. Truyền dịch tĩnh mạch là cần thiết để duy trì và bù đắp lượng dịch đã mất. Trong trường hợp viêm tụy cấp nặng, một lượng lớn dịch bị cô lập trong khoang phúc mạc (cổ trướng do tụy), đôi khi cần phải truyền một lượng lớn dịch để duy trì thể tích trong lòng mạch. Nội soi mật tụy ngược dòng với mở cơ thắt oddi để lấy sỏi ống mật chủ có thể làm giảm mức độ trầm trọng của viêm tụy do sỏi, và thường được thực hiện trong vòng 72h. Khi đau đã giảm nhiều và có âm nhu động ruột trở lại, có thể bắt đầu cho bệnh nhân ăn các chất lỏng.

Phần lớn bệnh nhân viêm tụy cấp sẽ tự hồi phục và gần như không có các biến chứng. Một số hệ thống cho điểm đã được đưa ra và xác định có 15-25% số bệnh nhân sẽ có khả năng xuất hiện các biến chứng nhiều hơn. Khi có từ 3 tiêu chí trở lên trong tiêu chuẩn ranson (bảng 14-1), các biến chứng nặng do viêm tụy hoại tử có thể xảy ra. Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tử vong sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp là sốc giảm thể tích tuần hoàn, do nhiều yếu tố tạo nên: một lượng lớn dịch nằm trong khoang phúc mạc và tăng tính thấm thành mạch. Bên cạnh đó là phù phổi cấp, hoặc là phù phổi cấp không do tim, mà do hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển-ARDS, hoặc là do tim bởi hậu quả của rối loạn chức năng cơ tim.

Biến chứng ở tụy bao gồm viêm tấy lan tỏa, là khối tụy viêm mật độ chắc và thường có vùng hoại tử không đều. Đôi khi vùng tụy hoại tử lan rộng bên trong khối viêm tấy. Vùng tụy hoại tử hoặc khối viêm tấy có thể bị nhiễm khuẩn thứ phát, dẫn đến áp xe tụy. Khối áp xe điển hình phát triển 2 đến 3 tuần sau khi khởi phát viêm tụy và nên nghi ngờ khi có sốt hoặc tăng bạch cầu. Nếu khối áp xe không được dẫn lưu, tỉ lệ tử vong của bệnh nhân gần như 100%. Hoại tử và áp xe tụy là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp sau tuần đầu tiên. Nang giả tụy, chứa dịch viêm và dịch tụy tiết ra, và không giống các nang thực sự do nó không được lót bởi các tế bào biểu mô. Phần lớn các nang giả tụy tự biến mất trong vòng 6 tuần, đặc biệt khi chúng nhỏ hơn 6cm. Tuy nhiên khi nang giả tụy gây đau, có kích thước lớn hoặc nang ngày càng mở rộng hoặc bị bội nhiễm thì đòi hỏi phải được dẫn lưu. Cần nghi ngờ tất cả các biến chứng tại tụy sau viêm tụy cấp nếu đau, sốt dai dẳng, khối ở bụng, hoặc amylase máu tăng kéo dài.

Sỏi mật

Sỏi mật thường được hình thành do sự kết tủa của các vi tinh thể cholesterol trong mật. Sỏi mật là một bệnh rất phổ biến, xảy ra ở 10-20% bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh thường không có triệu chứng. Khi phát hiện tình cờ, có thể chỉ cần theo dõi mà không phải can thiệp, chỉ có 10% bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng trong vòng 10 năm. Các triệu chứng xuất hiện khi sỏi kẹt trong ống túi mật hoặc túi hartmann, điển hình là cơn đau bụng mật thường xảy ra đột ngột, thường xuất hiện sau một bữa ăn nhiều hoặc giàu chất béo, đau thường dữ dội liên tục vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, kéo dài từ 1 đến 4 giờ. Phosphatase kiềm và bilirubin máu có thể tăng nhẹ, nhưng nếu bilirubin tăng > 3g/dl gợi ý sỏi ống mật chủ. Siêu âm thường là phương tiện đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán sỏi mật khi có nghi ngờ trên lâm sàng, bởi đây là kỹ thuật không xâm lấn và rất nhạy trong phát hiện sỏi túi mật cũng như hình ảnh giãn đường mật trong và ngoài gan.

Một trong những biến chứng hay gặp nhất của sỏi mật là viêm túi mật cấp, do sỏi kẹt ở ống túi mật dẫn đến tắc nghẽn tạo điều kiện cho phù nề và viêm phát triển. Hình ảnh viêm túi mật trên siêu âm gồm thành túi mật dày lên và dịch quanh túi mật, triệu chứng lâm sàng đặc trưng là đau bụng hạ sườn phải dai dẳng, kèm theo sốt và tăng bạch cầu. Nuôi cấy dịch túi mật thường thấy các trực khuẩn đường ruột như E.coli và Klebsiella. Nếu chẩn đoán gặp khó khăn, chụp túi mật phóng xạ hạt nhân (HIDA scan –hepatobiliary iminodiacetic acid) có thể được thực hiện. Chẩn đoán dương tính nếu có hiện hình gan do đồng vị phóng xạ, nhưng nếu không hiện hình túi mật chỉ ra có tắc nghẽn ống túi mật. Điều trị viêm túi mật cấp bao gồm nhịn ăn uống (nil per os-NPO

– chữ Latinh), truyền dịch tĩnh mạch và kháng sinh và phẫu thuật cắt túi mật sớm trong vòng 48h đến 72h.

Một biến chứng khác của sỏi mật là viêm đường mật, xảy ra khi có sự tắc nghẽn không thường xuyên của ống mật chủ, làm cho vi khuẩn đi ngược lên đường mật và nhân lên gây nhiễm khuẩn sinh mủ. Nếu có biểu hiện nhiễm trùng, đòi hỏi phải giảm áp lực đường mật ngay, có thể bằng phẫu thuật hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (nội soi tiến hành mở cơ thắt Oddi, lẩy bỏ sỏi và cho phép những viên sỏi khác đi qua).

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

14.1  Một người đàn ông 43 tuổi nghiện rượu nhập viện được chẩn đoán viêm tụy cấp. Bệnh nhân được truyền dịch tĩnh mạch và nhịn ăn uống (place NPO). Dấu hiệu nào dưới đây là tiên lượng xấu đối với bệnh nhân?

• Tuổi
• Glucose máu lúc nhập viện 60 mg/dl.
• Ure máu tăng trên 7mg/dl sau 48h
• Hematocrit giảm 3%
• Amylase máu 1000 IU/L

14.2  Một người phụ nữ 37 tuổi được ghi nhận là có sỏi mật trên siêu âm. Cô ấy đang áp dụng chế độ ăn ít chất béo. Sau 3 tháng, cô ấy xuất hiện đau dữ dội hạ sườn phải, sốt 38.90 C và buồn nôn. Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Viêm đường mật cấp
• Viêm túi mật cấp
• Viêm tụy cấp
• Thủng túi mật cấp

14.3  Một người đàn ông 45 tuổi nhập viện vì viêm tụy cấp, được cho là hậu quả của chấn thương bụng kín. Sau 3 tháng, bệnh nhân vẫn đau bụng vùng thượng vị nhưng dung nạp được thức ăn đặc. Tăng amylase máu 260 IU/L. Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Viêm tụy tái phát
• Viêm túi thừa
• PUD (loét dạ dày tá tràng)
• Nang giả tụy

ĐÁP ÁN

14.1  C. Khi ure tăng trên 5mg/dl sau 48h mặc dù đã truyền dịch tĩnh mạch, đó là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Đáng chú ý là, mức amylase không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Glucose máu tăng cao cũng là một yếu tố tiên lượng xấu. Giảm hematocrit ít nhất 10% cũng là một yếu tố tiên lượng xấu.

14.2  B. Viêm túi mật cấp là một trong những biến chứng hay gặp nhất của sỏi mật. Bệnh nhân này có sốt, đau bụng hạ sườn phải, có tiền sử sỏi mật, nên nhiều có khả năng bị viêm túi mật cấp.

14.3       D. Nang giả tụy có biểu hiện trên lâm sàng bao gồm đau bụng, sờ có khối vùng thượng vị và tăng amylase dai dẳng trên một bệnh nhân có tiền sử viêm tụy trước đó.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP