[Case lâm sàng 83] Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu

Tóm tắt: bệnh nhân nam 27 tuổi phàn nàn vì sưng ở mặt và tay trong mấy ngày nay, tiểu ít, nước tiểu màu nâu đỏ. Bệnh nhân đã sử dụng ibuprofen vì sốt và viêm họng cách đây 2 tuần. Hiện tại anh ta không sốt, phù mí mắt, tăng huyết áp nhưng soi đáy mắt bình thường. Thăm khám tim mạch, hô hấp và khám bụng hoàn toàn bình thường nhưng có phù ở mặt, tay và chân. Que thử nước tiểu cho thấy có hồng cầu niệu và protein niệu.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm cầu thận (VCT) cấp (GN).

• Bước chẩn đoán tiếp theo: soi nước tiểu qua kính hiển vi để xem có trụ hồng cầu hay hồng cầu biến dạng không.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Phân biệt được đái máu do cầu thận hay không do cầu thận.
• Biết được hình thái lâm sàng của VCT cấp.
• Biết tiên lượng và điều trị bệnh nhân VCT cấp.
• Biết tiên lượng bệnh nhân đái máu không do cầu thận.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân trẻ tuổi không có tiền sử bệnh lý trước đó nay nhập viện vì tăng huyết áp, phù, đái máu sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh thận, không có dấu hiệu của tăng huyết áp mạn tính và không sử dụng thuốc gì độc với thận. Bệnh nhân cũng không có triệu chứng viêm như trong SLE. Sự xuất hiện của suy thận cấp, phù, tăng huyết áp, đái máu ở bệnh nhân trẻ với tiền sử khỏe mạnh bình thường làm hướng tới chẩn đoán VCT cấp. Có thể là viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng (liên cầu) hoặc bệnh thận miễn dịch (IgA). Nước tiểu màu nâu đỏ có thể nghĩ tới đái máu, nó được gợi ý thêm bằng qua thử nước tiểu hồng cầu 3+, được chẩn đoán xác định bằng soi nước tiểu qua kính hiển vi. Kết hợp bệnh sử và các xét nghiệm hướng tới bệnh nhân này bị VCT cấp, có thể là VCT nguyên phát (không đi kèm bệnh hệ thống) hoặc thứ phát (sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên). Bước tiếp theo nên làm là soi tươi cặn nước tiểu để xem có thành phần tế bào, trụ hồng cầu hay hồng cầu biến dạng không. Nếu có, đấy là những dấu hiệu của viêm và giúp chẩn đoán VCT cấp. Tuy nhiêm ngay cả khi những xét nghiệm kia dương tính cũng không giúp ta phân biệt được với VCT cấp do bệnh miễn dịch, nó chỉ đơn thuần cho ta chẩn đoán VCT cấp. Các marker khác, ví dụ xét nghiệm định tính và định lượng ASLO có thể giúp chẩn đoán phân nhóm VCT cấp.

Bảng 19–1 • CÁC CHỈ ĐIỂM HUYẾT THANH HỌC TRONG VIÊM CẦU THẬN

Bổ thể (C3,C4) giảm trong VCT qua trung gian bổ thể (lupus ban đỏ, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, VCT cấp sau nhiễm trùng như liên cầu, VCT do cryoglobulin máu).

Kháng thể kháng bào tương BCĐNTT (p –ANCA, c-ANCA): c-ANCA dương tính trong bệnh Wegener, p- ANCA dương tính trong bệnh viêm đa vi mạch và hội chứng churg –strauss.

ANA: (+) trong SLE (dsDNA, anti Smith)

Kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti GBM): (+) trong VCT cấp kháng màng đáy cầu thận, bệnh Goodpasture.

ASO: (+) trong VCT cấp sau nhiễm liên cầu

Cấy máu: dương tính trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cryoglobulin: dương tính trong viêm cầu thận do cryoglobulin

Huyết thanh học viêm gan: viêm gan B và viêm gan C thường kết hợp với viêm cầu thận do cryoglobulin

ĐỊNH NGHĨA

ĐÁI MÁU (HEMATURIA): xuất hiện hồng cầu trong nước tiểu.

ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ (GROSS HEMATURIA): máu trong nước tiểu có thể nhìn thấy bằng mắt thường.

ĐÁI MÁU VI THỂ (MICROSCOPIC HEMATURIA): hồng cầu chỉ phát hiện được qua kính hiển vi.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Thuật ngữ đái máu dùng để mô tả sự có mặt của máu trong nước tiểu. Mặc dù có thể quan sát bằng mắt thường (đái máu đại thể) hoặc phát hiện qua que thử nước tiểu, nhưng để chẩn đoán xác định đái máu phải dựa vào kính hiển vi (quan sát thấy hồng cầu). Việc đầu tiên phải lượng giá khi bệnh nhân có nước tiểu màu nâu đỏ là phải chẩn đoán phân biệt giữa đái máu thực sự (có hồng cầu niệu) hay đái huyết sắc tố. Sản phẩm thoái hóa của tế bào cơ hay hồng cầu (myoglobin và hemoglobin) chứa thành phần heme làm cho nước tiểu màu đỏ hoặc nâu mặc dù không có đái máu thực sự. Que thử nước tiểu dương tính nhưng không có hồng cầu niệu (soi trên kính hiển vi) gợi ý có thể là hemoglobin niệu hoặc myoglobin niệu.

Sau khi chắc chắn có đái máu, nguyên nhân của đái máu phải được xem xét. Đái máu có thể chia làm 2 nhóm: đái máu tại thận và đái máu ngoài thận. Bệnh sử và khám lâm sàng rất có ý nghĩa trong việc lượng giá (tuổi, sốt, đau, tiền sử gia đình). Các xét nghiệm labo và chẩn đoán hình ảnh thường cần thiết, nó có thể gợi ý các biến chứng và có thể tìm ra nguyên nhân đái máu ở hầu hết các trường hợp. Đầu tiên kiểm tra cặn tế bào nước tiểu có thể giúp phân biệt đái máu do cầu thận hay ngoài cầu thận. Có hình ảnh hồng cầu méo mó, biến dạng hoặc trụ hồng cầu là dấu hiệu của đái máu do cầu thận. Thứ 2 nhuộm gram nước tiểu và cấy nước tiểu có thể chẩn đoán đái máu nhiễm khuẩn. Thứ 3, mẫu nước tiểu nên được đưa đi xét nghiệm tế bào khi nghi ngờ nguyên nhân ác tính. Cuối cùng chẩn đoán hình ảnh thận bằng siêu âm và CT giúp ta quan sát hình ảnh nhu mô thận và hệ thống mạch máu thận. Nội soi bàng quang giúp đánh giá bàng quang.

Bảng 19–2 • CÁC NGUYÊN NHÂN HAY GẶP CỦA ĐÁI MÁU

Đái máu do thận

• Chấn thương thận
• Sỏi và tinh thể thận
• Viêm cầu thận
• Nhiễm khuẩn (viêm bể thận)
• Khối u (ung thư tế bào thận)
• Tổn thương mạch (viêm mạch, huyết khối mạch thận)

Đái máu ngoài thận

• Chấn thương (ví dụ: đặt sonde Foley)
• Nhiễm khuẩn (viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, viêm bàng quang)
• Nephrolithiasis (sỏi niệu quản)
• Khối u (tuyến tiền liệt, bàng quang)

Bệnh cầu thận

Bệnh cầu thận được chia thành 2 phân nhóm chính đặc trưng bởi 2 hội chứng: hội chứng thận viêm và hội chứng thận hư (đôi khi có sự kết hợp cả 2 hội chứng này). Viêm thận được định nghĩa là một hội chứng thận viêm được đặc trưng bởi đái máu, phù, tăng huyết áp và protein niệu lượng thấp (1-2 g/24h). Hội chứng thận hư là bệnh lý không do viêm (không có cặn bất thường trong nước tiểu) là bệnh lý cầu thận gây protein niệu mức độ nhiều. Hội chứng thận hư được chẩn đoán dựa vào 4 hình thái: phù, giảm albumin máu, tăng lipid máu và protein niệu (> 3g/24h). Tồn thương cầu thận có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau và biểu hiện có thể đơn độc (bệnh thận nguyên phát) hoặc là thành phần của một nhóm các hội chứng trong bệnh lý hệ thống (bệnh cầu thận thứ phát). Với mục đích của cuộc thảo luận này, viêm thận cầu thận (GN) chỉ bao gồm các bệnh lý cầu thận viêm.

Hội chứng thận viêm

Sự có mặt của suy thận cấp kết hợp gắn liền với tăng huyết áp và phù thường phù hợp với bệnh cảnh của viêm cầu thận cấp. Tổn thương thận cấp với biểu hiện là thiểu niệu và tăng ure máu, kết quả của giảm tạo thành nước tiểu và không có khả năng lọc những sản phẩm thoái hóa của nito bởi cầu thận. Dấu hiệu thường gợi ý viêm của cầu thận gây suy thận (thường là viêm cầu thận cấp) thường là đái máu (do thủng các mao mạch trong cầu thận), protein niệu (do ảnh hưởng đến tính thấm của thành mao mạch), phù (do giữ nước và muối), tăng huyết áp (do giữ nước và thay đổi hệ cân bằng nội môi vì thận ảnh hưởng đến huyết áp). Với sự có mặt của các triệu chứng này người ta thường hướng tới chẩn đoán viêm cầu thận. Tuy nhiên, điều quan trọng phải chú ý là bệnh nhân có thể có nhiều hơn 1 hội chứng, thường kết hợp hội chứng thận viêm và hội chứng thận hư. Thêm nữa, đái máu không phải là dấu hiệu vàng của viêm cầu thận vì có rất nhiều nguyên nhân gây đái máu không do cầu thận. Bởi vậy, để chẩn đoán xác định viêm cầu thận phải dựa vào soi nước tiểu qua kính hiển vi. Sự có mặt của trụ hồng cầu hoặc mảnh hồng cầu biến dạng (do hồng cầu bị lọc qua các cầu thận bị tổn thương) giúp ta chẩn đoán viêm cầu thận.

Bảng 19–3 • PHÂN LOẠI VIÊM CẦU THẬN

Bệnh thận nguyên phát (dựa vào GPB)

Viêm cầu thận màng tăng sinh (MPGN, types I và II)

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (MSGN)

Viêm cầu thận hình liềm

• Lắng đọng miễn dịch (anti-GBM)
• Paucii-immune (ANCA)

Viêm cầu thận fibrin

Viêm cầu thận tăng sinh (Bệnh thận IgA)

Bệnh thận thứ phát (dựa vào biểu hiện lâm sàng)

Viêm cầu thận lupus

Viêm cầu thận sau nhiễm trùng

Viêm cầu thận liên quan đến Viêm gan B / viêm gan C (cryo-GN)

Viêm cầu thận liên quan đến viêm mạch (Wegener, Churg-Strauss, viêm đa động mạch dạng nút, viêm đa vi mạch, ban xuất huyết Henoch-Schönlein) Viêm cầu thận cấp sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Một khi chẩn đoán viêm cầu thận cấp được đặt ra, nó được chia thành 2 nhóm lớn: nguyên phát và thứ phát (tổn thương thận do 1 bệnh hệ thống gây ra). Chẩn đoán xác định dựa vào nhiều yếu tố như bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm miễn dịch và thường đòi hỏi phải sinh thiết thận (bảng 19-3).

Tiếp cận chẩn đoán viêm cầu thận

Việc tiếp cận bệnh nhân có bệnh lý cầu thận phải thực hiện một cách hệ thống và theo từng bước một. Khai thác bệnh sử kỹ càng, tìm kiếm bằng chứng của suy thận trước thận, phát hiện yếu tố gây độc với thận nhất là có bệnh hệ thống nào không. Các chỉ điểm huyết thanh học của bệnh hệ thống nên được kiểm tra nếu có dấu hiệu gợi ý để phân loại được thể bệnh viêm cầu thận. Khi test huyết thanh có một marker có giá trị phù hợp với bệnh, sinh thiết thận nên được đặt ra. Một mẫu sinh thiết được quan sát dưới kính hiển vi quang học để xác định tổn thương giải phẫu bệnh của nephron (viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận hình liềm,vvv). Các xét nghiệm như miễn dịch huỳnh quang để phát hiện yếu tố miễn dịch khác như (IgG, IgA, IgM, C3,C4) của cầu thận bị tổn thương (mao mạch, lớp nội mô, và dưới kính hiển vi điện tử để quan sát các thành phần miễn dịch bị lắng đọng (hình hạt, dải) có thể cho chẩn đoán xác định yếu tố trung gian miễn dịch gây tổn thương cầu thận. Bảng 19.1 cung cấp các chỉ điểm huyết thanh học khi tiếp cận một bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp.

Trên thực tế, chủ yếu là cần phân biệt bệnh viêm cầu thận sau nhiễm trùng (thường gặp liên cầu) với bệnh thận IgA. Cả 2 bệnh đều biểu hiện là khởi phát viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng đường hô hấp trên. Bệnh sử có thể cung cấp một vài dữ kiện. Trong viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, thường VCT không điển hình cho đến sau vài tuần khởi phát nhiễm trùng tại vị trí ban đầu. Ngược lại, bệnh thận IgA có thể có viêm họng và viêm cầu thận tại cùng một thời điểm. Ngoài ra, trong viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu thường có bổ thể giảm và nếu bệnh nhân được sinh thiết thận sẽ có phức hợp miễn dịch lắng đọng. Trái lại, trong bệnh thận IgA có nồng độ bổ thể bình thường và ASLO âm tính (nồng độ IgA có thể tăng ở 1/3 số bệnh nhân nhưng không đặc hiệu) và sinh thiết thận sẽ có lắng đọng IgA trong các tiểu cầu thận.

Điều trị viêm cầu thận

Việc điều trị phụ thuộc vào việc chẩn đoán VCT, khi nó là bệnh thận nguyên phát hay thứ phát sau 1 bệnh lý hệ thống. Khi là thứ phát, bệnh nền nên được điều trị (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm gan, lupus ban đỏ, bệnh viêm mạch). Sử dụng steroid và cyclophosphamide hỗ trợ cho điều trị bệnh cầu thận do ANCA, trong khi các bệnh cầu thận khác do trung gian kháng thể lưu hành đòi hỏi phải thay huyết tương để loại bỏ phức hợp kháng thể miễn dịch. Điều trị VCT cấp sau nhiễm liên cầu thường là điều trị hỗ trợ với việc kiểm soát huyết áp và phù, tiên lượng khá tốt. Không có một phác đồ cụ thể nào cho việc điều trị bệnh thận IgA mặc dù ức chế men chuyển, dầu cá, steroid thường được sử dụng.

Advertisement

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

19.1  Một vận động viên marathon trải qua kỳ huấn luyện trong suốt mùa hè. Anh ta được đưa đến phòng cấp cứu sau khi ngã quỵ trên đường đua. Thân nhiệt đo được là 38,8 độ C. Sonde Foley được đặt và bệnh nhân có nước tiểu màu hơi đỏ, que thử nước tiểu cho kết quả hồng cầu 3+ và không có tế bào quan sát trên kính hiển vi. Chẩn đoán nào sau đây phù hợp nhất với kết quả nước tiểu của bệnh nhân?

• Có bệnh thận nền
• Tăng ure máu trước thận
• Đái myoglobin
• Viêm cầu thận cấp

19.2  Xét nghiệm nào sau đây phù hợp nhất với VCT cấp sau nhiễm liên cầu?

• Tăng bổ thể
• Kháng thể kháng nhân (+)
• Hiệu giá ASLO tăng
• Cấy máu dương tính
• Cryoglobulin (+)

19.3  Một người đàn ông 22 tuổi phàn nàn về việc ho ra máu trong tuần qua. Anh ta không hút thuốc lá và không có bệnh phổi trước đó. Huyết áp 130/70 mmHg, khám lâm sàng hoàn toàn bình thường. Phân tích nước tiểu có đái máu vi thể và có trụ hồng cầu. Nguyên nhân nào hợp lý nhất gây bệnh cho bệnh nhân này?

• Ung thư thận di căn phổi
• Lao thận và lao phổi kết hợp
• Lupus ban đỏ
• Bệnh Goodpasture (kháng thể kháng màng đáy cầu thận)

ĐÁP ÁN

19.1  C. Trường hợp này có thể là say nóng-có khả năng dẫn đến tiêu cơ vân và giải phóng myoglobin. Myoglobin niệu làm cho nước tiểu có màu đỏ và que nhúng nước tiểu dương tính với máu, nhưng soi qua kính hiển vi không thấy hồng cầu trong nước tiểu.

19.2  C. ASLO tăng và bổ thể giảm trong viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu.

19.3  D. Bệnh goodpasture là 1 bệnh đặc trưng thường gặp ở nam giới trẻ tuổi với 2 triệu chứng điển hình là ho máu và đái máu. Kháng thể kháng collagen type 4 gắn vào phế nang và màng đáy cầu thận, dẫn đến các biểu hiện ở phổi và thận. Bệnh Wegener thường gặp ở người nhiều tuổi hơn, có nhiều triệu chứng mang tính hệ thống như đau khớp, đau cơ, triệu chứng mũi xoang và có kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân dương tính (ANCA).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR, et al. Glomerulonephritis. N Engl J Med. 1998;339:888-899.

Johnson RJ, Freehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: CV Mosby; 2000.

Lewis JB, Neilson EG. Glomerular diseases. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2334-2354.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP