[Chia sẻ] Kỹ năng trình bệnh án trong 60 giây

Dưới đây là một vài kỹ năng trình bệnh án ngắn mà tôi hay dạy cho BSNT và SV BS. Thường cách trình bày này dưới 1 phút, phù hợp với các buổi trực trong bệnh viện, trong lúc BS và SV đang bước đi đến phòng bệnh, hay hỏi hội chẩn với BS chuyên khoa khác.

Phần này được trích đoạn trong sách “Làm Bác Sĩ không khó” của BS Wynn Tran sẽ xuất bản

=====

1. Trình bệnh án theo công thức SOAP

Subjective: Mô tả ngắn về giới tính, tuổi, các bệnh sử liên quan, và lý do đến phòng khám, lý do đến phòng cấp cứu, hay lý do nhập viện

Objective: Mô tả các chỉ số vitals, các thăm khám, và xét nghiệm máu, hay siêu âm

Assessment: Cho biết chẩn đoán chính, và các chẩn đoán có thể khác

Plan: Bước cụ thể kế tiếp và theo dõi

2. Các ca lâm sàng ví dụ

# 1 tại phòng khám:

BSNT trình bệnh cho BS chính.

Subjective: Bệnh nhân Nam, 55 tuổi, tiền sử cao huyết áp, gút, hút thuốc, đến đây khám vì sưng đầu gối hai ngày qua, không giảm đau khi dùng thuốc Tylenol.

Objective: Thăm khám chỉ số sinh tồn ổn định, không sốt, điểm đau 6/10 ở khớp gối phải. Khám thấy khớp gối phải sưng đỏ, nóng, khoảng vận động giảm nhiều so với gối trái. Xét nghiệm máu 2 tháng trước uric acid cao 8.0.

Assessment: Chẩn đoán viêm khớp cấp tính do Gout, các chẩn đoán khác gồm viêm nhiễm trùng khớp, hay viêm khớp thoái hóa.

Plan: Siêu âm đầu gối lấy dịch, thuốc NSAID do chỉ số thận ổn định, kết hợp Colchicine và tiếp tục Allopurinol. Khuyên bỏ thuốc. Theo dõi trong 2 tuần.

# 2 tại bệnh viện: Gọi yêu cầu hội chẩn bệnh (Consult request)

BSNT: Xin chào BS Wynn Tran. BS có phải là BS hội chẩn về bệnh tự miễn và cơ xương khớp?

Tôi là Tonny Nguyen, BSNT năm 1, team Medicine A, yêu cầu được hội chẩn cho bệnh nhân N, Nữ, 32 tuổi, phòng 8220, MRN 12345678

Câu hỏi hội chẩn (Consult question): Giúp chẩn đoán và chữa trị bệnh Lupus (đây câu hỏi rất quan trọng, càng ngắn gọn, rõ ràng càng tốt, cần nói ngay để BS hội chẩn có hướng chẩn đoán)

(Subjective): Cô N, 32 tuổi, bệnh sử cao huyết áp, hay đau khớp, nhập viện do mệt mỏi, sưng khớp tay, và suy thận cấp tính. (Objective): Khám thấy sưng phù khớp cổ tay và mắt cá. Lab dương tính ANA, dsDNA, âm tính RF/Anti-CCP, tăng ESR/CRP, chỉ số lọc thận GFR giảm còn 40, Cr tăng 2.1, siêu âm thận bình thường, siêu âm tim đang đợi kết quả. (Assessment) Dựa vào đây, chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân mắc Lupus thận cấp tính. Các chỉ số sinh tồn và xét nghiệm khác ổn định.

(Plan) Bệnh nhân được dùng Steroid IV. Chúng tôi hy vọng BS chuyên khoa tự miễn sẽ hội chẩn sớm về trường hợp nghi ngờ mắc lupus thận này. (Nhớ nói tính cấp bách của bệnh nhân, xác nhận lại câu hỏi hội chẩn, và yêu cầu xem bệnh nhân ngay lập tức (stat consult) hay trong ngày)

====

Cách trình bày này ngắn nên sẽ không đủ tất cả những thông tin, cách này chỉ đưa ra những thông số quan trọng nhất cho BS chính hay BS hội chẩn xem xét. Tùy trường hợp BS chính (attending) có thể hỏi thêm về bệnh sử, liều thuốc đã dùng, các thăm khám lâm sàng, hay các yếu tố khác như dịch tễ học, hình ảnh, các nghiên cứu thực chứng của trị liệu.

# Các lỗi hay gặp của SV hay BSNT khi trình bệnh

1. Nhảy đoạn khi trình bệnh.

– Đang ở phần Subjective thì nhảy ngay vào chẩn đoán (A) Assessment, sau đó đi ngược về (O) Objective. Càng nhảy thì càng mất thời gian và làm rối trí BS chính. Các bạn cứ từ từ trình bày theo thứ tự. Cả hai ca trên tôi đều trình bày trong 30-45 giây.

2. Thêm thông tin chưa cần thiết khiến trình bày rối loạn

– Đang ở phần Subjective thì thêm vào các thông tin như “bệnh nhân đã có gia đình, hai con, hiện đang làm nghề bán hàng online, thu nhập không ổn định”. Đây la những thông tin, nếu cần thiết, sẽ được hỏi bởi BS attending. Một kỹ năng SV cần học là biết thông tin nào quan trọng và ưu tiên trình bày.

3. Tranh luận ngược với BS Attending khi đang trình bày khiến mất tập trung

– Khi BS chính hỏi “tại sao bệnh nhân dùng thuốc Allopurinol mà Uric acid vẫn cao?” thì thay vì nói “Thưa. Tôi không chắc, tôi sẽ hỏi lại xem?” thì BSNT sẽ cãi ngược là “Tôi đoán là có thể bệnh nhân uống thuốc không đầy đủ, và có 1 nghiên cứu chỉ ra uric cao chưa chắc liên quan đến việc tái phát bệnh Gout”

– Tranh luận kiểu này chỉ làm mất điểm SV/BSNT cho dù kiến thức mình nói đúng hay sai.

Tôi cũng viết về 10 lỗi mà SV (và cả BSNT) hay mắc phải khi khám chữa bệnh cùng BS chính, cũng có mặt trong quyển “Làm BS không khó” sắp tới.

Các bạn có thích các chủ đề về giảng dạy này không? Comment bên dưới cho tôi biết.

Trong hình là tôi giảng dạy cho Student Doctor Josh Fisher, MPH đang thực tập tại WMC.

BS Wynn Tran, Los Angeles, Hoa Kỳ