[Kỹ năng LS] Kỹ năng trình bệnh án trong 60 giây

Advertisement

Kỹ năng trình án trong 60 giây

Nguồn: BS Wynn Tran

=====
Tại nhiều và phòng khám giảng dạy tại Mỹ, và BSNT thường được hỏi trình án trước khi BS chính (attending physician) vào khám .
Dưới đây là một vài kỹ năng trình án ngắn mà tôi hay dạy cho BSNT và SV BS. Thường cách trình bày này dưới 1 phút, phù hợp với các buổi trực trong , trong lúc BS và SV đang bước đi đến phòng , hay hỏi hội chẩn với BS chuyên khoa khác.
Phần này được trích đoạn trong sách “Làm Bác Sĩ không khó” của BS Wynn Tran sẽ xuất bản
=====
1. Trình án theo công thức SOAP
  • Subjective: Mô tả ngắn về giới tính, tuổi, các sử liên quan, và lý do đến phòng khám, lý do đến phòng cấp cứu, hay lý do nhập viện
  • Objective: Mô tả các chỉ số vitals, các thăm khám, và xét nghiệm máu, hay siêu âm
  • Assessment: Cho biết chính, và các có thể khác
  • Plan: Bước cụ thể kế tiếp và theo dõi
2. Các ví dụ
 # 1 tại phòng khám:
 BSNT trình cho BS chính.
  • Subjective: Nam, 55 tuổi, tiền sử cao huyết áp, gút, hút , đến đây khám vì sưng đầu gối hai ngày qua, không giảm đau khi dùng Tylenol.
  • Objective: Thăm khám chỉ số sinh tồn ổn định, không sốt, điểm đau 6/10 ở khớp gối phải. Khám thấy khớp gối phải sưng đỏ, nóng, khoảng vận động giảm nhiều so với gối trái. Xét nghiệm máu 2 tháng trước uric acid cao 8.0.
  • Assessment: khớp cấp tính do , các khác gồm nhiễm trùng khớp, hay khớp thoái hóa.
  • Plan: Siêu âm đầu gối lấy dịch, NSAID do chỉ số thận ổn định, kết hợp Colchicine và tiếp tục Allopurinol. Khuyên bỏ . Theo dõi trong 2 tuần.
# 2 tại : Gọi yêu cầu hội chẩn (Consult request)
BSNT: Xin chào BS Wynn Tran. BS có phải là BS hội chẩn về tự miễn và cơ xương khớp?
Tôi là Tonny Nguyen, BSNT năm 1, team Medicine A, yêu cầu được hội chẩn cho N, Nữ, 32 tuổi, phòng 8220, MRN 12345678
Câu hỏi hội chẩn (Consult question): Giúp và chữa trị Lupus (đây câu hỏi rất quan trọng, càng ngắn gọn, rõ ràng càng tốt, cần nói ngay để BS hội chẩn có hướng )
  • (Subjective): Cô N, 32 tuổi, bệnh sử cao huyết áp, hay đau khớp, nhập viện do mệt mỏi, sưng khớp tay, và cấp tính.
  • (Objective): Khám thấy sưng phù khớp cổ tay và mắt cá. Lab dương tính ANA, dsDNA, âm tính RF/Anti-CCP, tăng ESR/CRP, chỉ số thận GFR giảm còn 40, Cr tăng 2.1, siêu âm thận bình thường, siêu âm đang đợi kết quả.
  • (Assessment) Dựa vào đây, chúng tôi nghi ngờ mắc Lupus thận cấp tính. Các chỉ số sinh tồn và xét nghiệm khác ổn định.
  • (Plan) được dùng Steroid IV.
Chúng tôi hy vọng BS chuyên khoa tự miễn sẽ hội chẩn sớm về hợp nghi ngờ mắc lupus thận này. (Nhớ nói tính cấp bách của , xác nhận lại câu hỏi hội chẩn, và yêu cầu xem ngay lập tức (stat consult) hay trong ngày)
====
Cách trình bày này ngắn nên sẽ không đủ tất cả những thông tin, cách này chỉ đưa ra những thông số quan trọng nhất cho BS chính hay BS hội chẩn xem xét. Tùy hợp BS chính (attending) có thể hỏi thêm về bệnh sử, liều đã dùng, các thăm khám , hay các yếu tố khác như dịch tễ học, hình ảnh, các thực chứng của trị liệu.
Advertisement
# Các lỗi hay gặp của SV hay BSNT khi trình bệnh
1. Nhảy đoạn khi trình bệnh.
– Đang ở phần Subjective thì nhảy ngay vào (A) Assessment, sau đó đi ngược về (O) Objective. Càng nhảy thì càng mất thời gian và làm rối trí BS chính. Các bạn cứ từ từ trình bày theo thứ tự. Cả hai ca trên tôi đều trình bày trong 30-45 giây.
2. Thêm thông tin chưa cần thiết khiến trình bày rối loạn
– Đang ở phần Subjective thì thêm vào các thông tin như “ đã có gia đình, hai con, hiện đang làm nghề bán hàng online, thu nhập không ổn định”. Đây la những thông tin, nếu cần thiết, sẽ được hỏi bởi BS attending. Một kỹ năn SV cần học là biết thông tin nào quan trọng và ưu tiên trình bày.
3. Tranh luận ngược với BS Attending khi đang trình bày khiến mất tập trung
– Khi BS chính hỏi “tại sao dùng Allopurinol mà Uric acid vẫn cao?” thì thay vì nói “Thưa. Tôi không chắc, tôi sẽ hỏi lại xem?” thì BSNT sẽ cãi ngược là “Tôi đoán là có thể uống không đầy đủ, và có 1 chỉ ra uric cao chưa chắc liên quan đến việc tái phát bệnh
– Tranh luận kiểu này chỉ làm mất điểm SV/BSNT cho dù kiến thức mình nói đúng hay sai.
Tôi cũng viết về 10 lỗi mà SV (và cả BSNT) hay mắc phải khi khám chữa bệnh cùng BS chính, cũng có mặt trong quyển “Làm BS không khó” sắp tới.
Các bạn có thích các chủ đề về giảng dạy này không? Comment bên dưới cho tôi biết.
Trong hình là tôi giảng dạy cho Student Doctor Josh Fisher, MPH đang thực tập tại WMC.
BS Wynn Tran, Los Angeles, Hoa Kỳ
Advertisement

Giới thiệu dangthuy

dangthuy

Check Also

[SÁT CÁNH CÙNG Y BÉ 2019] Kinh nghiệm Răng Hàm Mặt năm 3 – Y Huế

Advertisement   XEM TOÀN BỘ CHƯƠNG TRÌNH TẠI https://ykhoa.org/sat-canh-cung-y-be-2019/   Xin chào chác bạn, dưới …