13.1. Phức bộ và nhịp thoát

(Hình 13.1) các phức bộ thoát và nhịp thoát có nguồn gốc từ những cấu trúc dưới nút xoang khi nút xoang bị suy yếu, block xoang nhĩ hay block nhĩ thất. Thông thường, nhịp thoát xuất phát từ nút nhĩ thất, phát nhịp từ 40 – 50 lần/phút, nếu cả nút nhĩ thất cũng bị ức chế, phức bộ thoát hay nhịp thoát thất sẽ xuất hiện với nhịp chậm hơn, chỉ khoảng 20 – 30 lần/phút. Đôi khi, phức bộ bắt được xuất hiện đơn độc hoặc là nhịp thoát. Nhịp bắt được là phức hợp xoang xuất hiện sớm hơn so với nhịp nhanh thất (hình 12.9) hay nhịp thoát (hình 13.1).

13.2. Nhịp chậm xoang

Nhịp chậm xoang trong lúc ngủ hay ở những vận động viên hay biểu hiện của cường phế vị, nhưng lại rất quan trọng. Hình 13.2A cho thấy nhịp chậm xoang ở một vận động viên, và nó cũng cho thấy ảnh hưởng của hô hấp lên nhịp tim.

Khá thường xuyên, bệnh lý của nút xoang (hay block xoang nhĩ) gây ra nhịp chậm xoang bệnh lý. Nếu có đi kèm với nhịp nhanh trên thất tái phát, gây ra hội chứng tim nhịp nhanh chậm (hình 17.9).

Hiếm khi, nhịp chậm xoang có thể không do suy yếu tính tự động của nút xoang, mà có thể do nhịp nhĩ đôi tiềm tàng. Hình 13.2B cho thấy nhịp chậm xoang nặng khoảng 30 lần/phút, giảm đột ngột khoảng RR cuối cùng (khoảng 50 nhịp/phút). Đó là do sự biến mất của nhịp nhĩ đôi tiềm tàng, hiện diện trong 3 phức bộ đầu tiên. Mũi tên cho thấy sóng P‟ tiềm tàng.

13.3. Block xoang nhĩ

Những type khác nhau của block xoang nhĩ đã được trình bày ở chương10 (hình 10.13).

Hình 13.3 cho thấy một trường hợp block xoang nhĩ 4 x 3, trong đó không thể đo được sự chậm trễ của dẫn truyền xoang nhĩ, ngược lại với các hiện tượng xảy ra trong block nhĩ thất, trong đó khoảng PR có thể đo được. Tuy nhiên, chúng ta biết được rằng thời gian đó xoay quanh số 80 ms (xem hình 13.3). Trong block xoang nhĩ, khoảng PR bình thường nhưng đoạn RR ngắn dần đến khi ngưng hẳn một nhịp (hình 13.3). Block xoang nhĩ 3×2 là một nhịp nhĩ đôi khó phân biệt nhịp đôi cạnh xoang.

Trong trường hợp block xoang nhĩ 3×2, khoảng RR trước nhịp đôi giống với khoảng RR ngắn của nhịp đôi, và trong trường hợp nhịp đôi ngoài xoang, chúng giống với khoảng RR dài của nhịp đôi.

Cuối cùng trong trường hợp nhịp tim chậm mức độ nặng, vận động có thể giúp phân biệt đó là do giảm tính tự động hay block xoang nhĩ. Trong trường hợp thứ nhất, tần số tim tăng dần đều đặn, trong trường hợp 2, nếu block xuất hiện, tần số tim tăng đột ngột.

13.4. Block nhĩ thất

Cơ chế của các type block nhĩ thất được giải thích ở chương 10 (hình 10.4). Hình 13.4 cho thấy ví dụ về block AV độ 1(A) và block Mobitz 2 (C), type 2 x 1(D) và độ 3 (E). Mối liên quan giữa P – QRS là lời giải thích tốt nhất cho các mức độ block AV (hình 13.4).

Nhịp nhanh xoang trong ngày liên quan với sự xuất hiện của block nhĩ thất độ II chu kỳ Wenkebach vào ban đêm thường thấy ở các vận động viên, nhưng nó không đặc biệt nguy hiểm, mặc dù giảm hoạt động thể thao được khuyến cáo nếu mức độ block nhĩ thất cao. Suốt ngày, BN có nhịp tim nhanh trong lúc vận động và block nhĩ thất biến mất (PR bình thường và sóng P không bị block) (hình 13.5). lock nhĩ thất bẩm sinh thường xuyên xuất hiện với những bệnh hệ thống của mẹ trong thời kỳ mang thai, để lại hậu quả viêm cơ tim sơ sinh có liên quan tới nút nhĩ thất. Thật không dễ để quyết định thời điểm tốt nhất để đặt máy tạo nhịp (hình 13.6).

13.5. Điện tim ở BN có mang máy tạo nhịp

Việc cấy máy tạo nhịp đã trở nên rất hiệu quả trong điều trị ngất và đột tử, do sự suy yếu tính tự động và block xoang nhĩ và block nhĩ thất. Tại đỉnh của sự kích thích, ghi được một sóng đột ngột và ngắn, sóng khử cực và tái cực thất phải được xem xét trên ECG của BN mang máy tạo nhịp. Những sóng hình que (spikes) này có thể đơn cực hay lưỡng cực. Những sóng đơn cực có một điện thế cao hơn. Khi các kích thích điện được đặt trong tâm thất phải, thường gặp, các hình thái QRS giống LBBB (hình 13.7).

Các khoang kích thích có thể là tâm thất (V), tâm nhĩ (A) hoặc cả hai (A + V) (D); khoang phát hiện (cảm nhận) có thể là trong các tâm thất (V), tâm nhĩ (A), hoặc cả hai (A + V) (D), và các loại đáp ứng có thể được kích hoạt hoặc ức chế (I). Bằng cách này, theo các khoang kích thích, những khoang cảm nhận và các loại phản ứng, các máy tạo nhịp có thể được phân loại theo một mã 3 chữ (I = khoang kích thích; II = khoang phát hiện (cảm nhận) và III = loại phản ứng). Bảng 13.1 cho thấy các đặc điểm của ba loại máy tạo nhịp tim gần đây nhất được sử dụng: VVI, AAI và DDD (hình 13.8).

Hiện nay, máy tạo nhịp thích ứng với những nhu cầu của cuộc sống hàng ngày, tăng tốc độ phóng điện đáp ứng yêu cầu cơ thể. Với mục đích này, cảm biến sinh học, chẳng hạn như các sóng P hay hoạt động của cơ, được sử dụng. Đây là loại đáp ứng được gọi là tần số đáp ứng (R) và xuất hiện ở cả hai máy tạo nhịp DDD (DDD-R) và máy tạo nhịp tim VVI (VVI-R) (hình 13.9).

Hơn nữa, các máy tạo nhịp tim có thể được hiển thị trong một thuật toán giải thích sự giảm thiểu chủ nhịp của tâm thất. Điều này làm cho nó có thể làm giảm sự mất đồng bộ do chủ nhịp (hình 13.10). Hình 13.10 minh họa các thuật toán có thể được sử dụng để chọn loại tốt nhất của máy tạo nhịp tim trong những trường hợp khác nhau của nhịp tim chậm. Trong những năm gần đây, máy tạo nhịp tim cấy trong thất trái, n m trong một tĩnh mạch vành tiếp cận thông qua xoang vành, rất phổ biến. Mục đích là để kích thích thất trái từ các thành bên và đồng bộ hóa lại sự co bóp tâm thất (máy tạo nhịp tim đồng bộ), rất hữu ích trong suy tim với LBBB và QRS > 130 – 140 ms. Hình 13.11 cho thấy một ví dụ về tình trạng này. Có một sóng hình que và phức bộ âm đầu tiên ở aVL và phức bộ dương ở V1 chỉ ra sự kích thích của thành bên trái. Chiều rộng của QRS giảm, trong trường hợp này từ 160 ms, trong khi BN đang ở trong nhịp xoang với L , đến 115 ms sau khi cấy máy tạo nhịp tim, chỉ ra r ng sự đồng bộ hóa được diễn ra thành công. Để biết thêm thông tin, xem Bayes de Luna, 2011 và 2012a.

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Xác định phức bộ thoát, hoặc nhịp thoát ?
B. Xác định thất nào làm chủ nhịp?
C. Xác định bệnh lý nhịp chậm xoang ?
D. Liệt kê các khái niệm cơ bản được sử dụng để chẩn đoán block xoang nhĩ?
E. Liệt kê các khái niệm cơ bản của block nhĩ thất?
F. Những loại block nhĩ thất độ 2 nào được tìm thấy ở các vận động viên?
G. Đâu là các thành phần của một ECG của máy tạo nhịp tim?
H. Những bộ 3 ký tự nào được d ng để phân loại các loại khác nhau của máy tạo nhịp tim?
I. Làm thế nào để máy tạo nhịp thích ứng với những nhu cầu của cuộc sống hàng ngày?
J. Một máy tạo nhịp tim tái đồng bộ là gì?

Một số từ viết tắt của các máy tạo nhịp:
VVI = Ventricle paced, ventricle sensed; pacing inhibited if beat sensed.
VVIR = Demand ventricular pacing with physiologic response to exercise.
DDD = Atrium & ventricle can both be paced; atrium & ventricle both sensed; pacing triggered in each chamber if beat not sensed
DDDR = AV concordance with physiologic response.

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/