[ECG Số 15] ECG: Từ triệu chứng đến ECG, đau ngực hoặc các triệu chứng khác

Advertisement

15.1. Đau ngực (chest pain)

15.1.1. Thiếu máu cục bộ cơ tim và viêm màng ngoài tim hoặc các nguyên nhân khác của đau ngực.

BN bị đau ngực ở phòng cấp cứu có thể do ba nhóm nguyên nhân:
1. Đau do thiếu máu điển hình, trong trường hợp này sẽ có tiền sử bệnh rõ ràng và có những thay đổi ECG (chương 9), bên cạnh marker sinh học là chìa khóa để chẩn đoán xác định.
2. Đau không do thiếu máu có thể do hoặc không do nguyên nhân tim mạch. Trước tiên bao gồm các bệnh lý mà thường lành tính, chẳng hạn như viêm màng ngoài tim hoặc các bệnh lý rất nguy hiểm như phình bóc tách động mạch chủ. Một bệnh sử chi tiết cùng với việc đánh giá kiểm tra lâm sàng, ECG và chẩn đoán hình ảnh là đều rất quan trọng để chẩn đoán xác định. Bảng 15.1 cho thấy chìa khóa để chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng vành cấp, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc phổi và phình bóc tách động mạch chủ đây là năm bệnh lý tim mạch quan trọng nhất liên quan đến đau ngực. Mô tả của ECG, cùng với bệnh sử liên quan và marker sinh học được thực hiện. Các bệnh lý không phải tim mạch bao gồm:
+ (i) Đau do thành ngực và các vấn đề cơ xương (rất thường gặp);
+ (ii) Đau do hô hấp (tràn khí màng phổi, viêm màng phổi, …);
+ (iii) Đau ở đường tiêu hóa, và viêm túi mật
+ và (iv) đau do tâm lý (lo âu, tăng thông khí,…). Nên nhớ rằng tăng thông khí có thể thay đổi điện tâm đồ, đặc biệt là gây sóng T dẹt/âm (hình 4.25).
– 3. 25 – 30% BN đến bệnh viện vì đau ngực rất khó chẩn đoán. Tất nhiên trong những trường hợp của đau ngực phải được theo dõi và đánh giá trên ECG nếu cần thiết, xét nghiệm bổ sung cần được cho trước khi làm rõ các trường hợp

15.2. Khó thở cấp tính (acute dyspnea)

Sự hiện diện của khó thở cấp tính có thể được giải thích bởi bệnh lý sẽ được trình bày dưới đây. Những dấu hiệu trên ECG là rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán phân biệt.

– 1. Suy thất trái. Phù hoặc bán phù phổi trong đợt diễn tiến của ACS hoặc loạn nhịp nhanh rất có thể là rung nhĩ hay ít gặp hơn là nhịp nhanh thất. Nó đi kèm với đau thắt ngực trong ACS và đôi khi cũng có trong tim nhanh mà không có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bệnh sử và kết quả ECG là rất quan trọng trong chẩn đoán.
–  2. Thuyên tắc phổi. Có khó thở nhiều hơn là đau. Các yếu tố nguy cơ phải được xác định, nếu chúng tồn tại. ECG là rất quan trọng vì nó có thể cho thấy những bất thường trên ECG điển hình như: SI QIII TIII (Dấu hiệu McGinn – White) (hình 15.4) và sự xuất hiện của RBBB hoàn toàn (hình 15.5.). Trường hợp có sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng và sự hiện diện rất thường xuyên của nhịp nhanh xoang (ngoại trừ người cao tuổi có rối loạn chức năng nút xoang) nó là rất quan trọng để có thể nghĩ đến chẩn đoán này. Các xét nghiệm và kỹ thuật hình ảnh thì đặc biệt quan trọng.
– 3. Bệnh tâm phế mạn mất bù. Điều này thường là do biểu hiện của một nhiễm trùng đường hô hấp ở BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Việc khám thực thể, bệnh sử, độ bão hòa oxy, ECG và các marker sinh học rất quan trọng trong việc chẩn đoán (hình 6.5).
– 4. Cơn hen phế quản. Có thể là gặp ở người trẻ. Bệnh sử và khám thực thể là chìa khóa để chẩn đoán bệnh. ECG ở những BN không có bệnh tim kèm có thể tương đối bình thường (nhịp nhanh xoang và trục sóng P lệch phải)
– 5. Tràn khí màng phổi. Bệnh sử và X quang ngực giúp chẩn đoán xác định. ECG cũng có thể hữu ích. Thường thì ECG bình thường, nhưng trong tràn khí màng phổi trái ÂQRS lệch phải và điện thế thấp ở các chuyển đạo trước tim. Đôi khi, có thể đảo ngược và hiếm khi nổi bật, rối loạn tái cực có thể xảy ra.
– 6. Khó thở xuất hiện tương đương với cơn đau thắt ngực. Trong biểu hiện của cơn thiếu máu cục bộ cấp tính ở BN có bệnh cơ tim, khó thở có thể là triệu chứng chính là tương đương với đau thắt ngực. Bệnh sử và ECG cùng với các marker sinh học thường có thể góp phần làm rõ tình trạng này.
– 7. Suy tim mạn tính có thể biểu hiện sự trầm trọng của các triệu chứng khó thở do diễn tiến lâm sàng của bệnh hoặc sự kết hợp của một số yếu tố thêm vào trước đó, đặc biệt là loạn nhịp nhanh, nhiễm trùng đường hô hấp hoặc thuyên tắc phổi. ECG, diễn biến lâm sàng và các marker sinh học (NT – pro – BNP) là rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định và tiên lượng một cách chính xác nhất.

15.3. Đánh trống ngực (palpitations)

Nếu BN có biểu hiện hồi hộp đánh trống ngực, có thể xác định một rối loạn nhịp đặc hiệu dựa trên bệnh sử và khám thực thể, nhưng ECG là công cụ chính để xác định chẩn đoán khi BN biểu hiện rối loạn nhịp tim, hoặc là yếu tố gợi ý (ví dụ hình thái của hội chứng WPW, hội chứng Brugada, sóng P ± ở DII, DIII, aVF). Điều này rất quan trọng để biết rằng sự hiện diện của rối loạn nhịp nhanh, các ST có thể chênh xuống, thường với ST dạng dốc lên. Tuy nhiên, đôi khi ngay cả ở những người trẻ tuổi không có bệnh tim, đoạn ST có thể hiện diện, ít nhất là trong một số chuyển đạo, là một ST chênh xuống nằm ngang (hình 15.6). Trong trường hợp không có rối loạn nhịp tim khi khám lâm sàng thì h i bệnh sử đóng một vai trò rất quan trọng. Một bệnh sử được khai thác một cách chính xác làm chúng ta nghĩ đến các kết luận sau:

1. BN có cảm giác của nhát bóp đến sớm đơn độc, nó để lại một khoảng trống hoặc có cảm giác là tim lỡ một nhịp. Điều này rất có khả năng là do ngoại tâm thu.
2. Vấn đề là sự xuất hiện đột ngột ở người già, các rối loạn nhịp tim nhanh và không đều (rung nhĩ) hoặc đều (có thể cuồng nhĩ). Trong những trường hợp này, đôi khi N than phiền về đau ngực hơn hồi hộp và nếu cơn đau ngực kéo dài có thể được coi là một ACS.

Trong trường hợp của nhịp nhanh kịch phát đều xuất hiện ở một người trẻ tuổi, nó có lẽ là một nhịp tim nhanh do vòng vào lại bộ nối đơn độc, nếu BN cảm thấy mạch đập ở cổ. Nếu những cơn này bắt đầu từ bé, thì có lẽ là nhịp nhanh kịch phát do vòng vào lại bộ nối với sự tham gia của con đường phụ. Đồng thời, tần số thất trong trường hợp rung nhĩ có thể thay đổi khi một số sóng F bị chặn, trong khi tim nhanh kịch phát nó là cố định và thường cao hơn 150 – 160 bpm (hình 11.7 – 11.10). Hình 11.11 cho thấy thuật toán được sử dụng để chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh đều có QRS, dựa trên việc nghiên cứu cẩn thận các dấu hiệu trên ECG.

Advertisement

Nếu trong khám thực thể và ECG không phát hiện loạn nhịp tim mặc dù dữ liệu gợi ý trong bệnh sử thì làm các test bổ sung, bắt đầu với Holter theo dõi ECG liên tục và stress test. Các xét nghiệm khác cũng có thể rất cần thiết.

15.4. Ngất (syncope)

15.4.1. Khái niệm

Ngất là sự mất đột ngột và tạm thời của ý thức gây ra bởi một sự giảm đột ngột lưu lượng máu não. Nó có thể là một triệu chứng lành tính hoặc một dấu hiệu của rối loạn nhịp tim nghiêm trọng với nguy cơ đột tử.

15.4.2. Cơ chế ngất liên quan đến vấn đề sau đây

– (A) thụ th thần kinh (> 50% trƣờng hợp) với sự tham gia của phản xạ vagal. Nó bao gồm ho ngất, ngất trong và sau đi tiểu, ngất khi tiêm chích tĩnh mạch, ngất tư thế đứng và ngất do nhạy cảm ở xoang cảnh. Nó có thể do dãn mạch (loại thường gặp nhất), ngưng tim (điều này rất hiếm khi xảy ra nhưng đôi khi có khoảng nghỉ dài đòi h i phải đặt máy tạo nhịp) hoặc do cả hai.
– (B) nguồn gốc ở tim. Các loại thường gặp nhất là do cơn rối loạn nhịp nhanh của nhịp tim chậm. Những trường hợp ngất nghiêm trọng nhất là do nhịp nhanh thất/rung thất (VT/VF) vì có thể gây đột tử trong lần ngất đầu tiên (thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim, bệnh tim do di truyền) (xem chương 17).
+ Nói chung, ngất do rối loạn nhịp chậm (nhịp chậm xoang nặng hoặc block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất) được gợi ý trước bởi một cảm giác chóng mặt hoặc choáng váng và lần ngất đầu tiên thường không dẫn đến đột tử. Các trường hợp nghiêm trọng hơn xuất hiện trong quá trình nhồi máu cấp (tắc RCA trước nguyên ủy của nhánh cho nút AV). Điều quan trọng là phải xem xét khả năng ngất do rối loạn nhịp chậm ở những BN có biểu hiện block nhánh hoàn toàn, đặc biệt là LBBB hoặc block 2 phân nhánh trái và nếu biểu hiện PR dài. Đương nhiên, sự hiện diện của block 3 phân nhánh (block nhánh phải xen kẽ với hai block 2 phân nhánh trái trước và sau) sẽ giống như nhiều loại ngất liên quan với nhịp chậm, cấy máy tạo nhịp.
+ Ngất do tắc nghẽn dòng máu (ví dụ như hẹp động mạch chủ (aortic stenosis), bệnh cơ tim phì đại, u nhầy) cũng có thể xảy ra.
– (C) ngất thần kinh. Loại ngất này hoặc cảm giác của sự bất ổn hay choáng váng có thể xuất hiện trong các tình huống liên quan đến rối loạn do thiếu máu não thoáng qua.

15.4.3. Làm thế nào lựa chọn phương pháp tiếp cận tốt nhất

Bệnh sử (tiền sử gia đình về đột tử hoặc ngất vagal ở lúc nhỏ ), loại xảy ra lúc nghỉ hoặc khi tập thể dục, việc khám thực thể cùng với ECG (hiện diện của rối loạn nhịp tim chủ động hoặc thụ động và lo k nhanh, đặc biệt là nếu họ có nguy cơ aco) (xem chương 17), siêu âm tim và tilt test (hữu dụng để xác nhận ngất vagal) tất cả có thể được sử dụng để xác định các cơ chế ngất và chọn phương pháp điều trị tốt nhất. Ở vận động viên, tập thể dục gây ngất là một dấu hiệu tiên lượng xấu và đòi h i một nghiên cứu đánh giá thấu đáo với CAG và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, để loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim, bất thường mạch vành và động mạch chủ và bệnh tim do di truyền.

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Bao nhiêu kiểu đau ngực có thể gặp phải trong phòng cấp cứu? Làm thế nào để chẩn đoán là đau do thiếu máu?
B. Liệt kê các bệnh lý tim mạch thường nhầm lẫn với đau do thiếu máu cục bộ nhất?
C. ECG gắng sức hữu ích trong phân biệt giữa ST chênh lên trong quá trình tái cực sớm và viêm màng ngoài tim?
D. Liệt kê các nguyên nhân thường gặp nhất của khó thở cấp tính và mô tả các tiện ích của ECG trong chẩn đoán phân biệt.
E. Các rối loạn tái cực nhĩ quan sát được trong giai đoạn cấp tính của viêm màng ngoài tim là gì?
F. Tại sao là ECG quan trọng ở những BN có biểu hiện đánh trống ngực?
G. Tại sao là ECG quan trọng ở những BN có biểu hiện ngất?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu tranphuong

Check Also

[Xét nghiệm 50] Glucose niệu (Glycosurie/ Glucose, Urine)

Advertisement Nhắc lại sinh lý Trong điều kiện bình thường, glucose được lọc qua các …