[ICU] CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

I. MÁY THỞ LÀ GÌ?
Máy thở là một loại máy được cấu tạo nhằm mục đích tạo ra một dòng khí, với áp lực vừa đủ để đưa một thể tích khí vào phổi người bệnh, giúp cho phổi thực hiện sự trao đổi khí ở những người bệnh ngưng thở hoặc thở không hiệu quả.
II.SỰ KHÁC BIỆT GIỮA THỞ TỰ NHIÊN VÀ THỞ MÁY:
THỞ TỰ NHIÊN THỞ MÁY
1. Nhờ có hệ TKTW, cơ hô hấp, phổi, sự hô hấp được thực hiện tự nhiên sinh lý Máy thở làm nhiệm vụ đưa một thể tích khí vào phổi người bệnh.như vậy máy không thực hiện được chức năng trao đổi khí
2. Thì thở vào nhờ áp lực âm trong phổi, khoang màng phổi với sự vận động của cơ hô hấp, cơ hoành mà một thể tích khí được đưa vào phổi
Thì thở ra thụ động, áp lực trong phổi dương nhưng trong khoang màng phổi còn âm Thì thở vào do máy đẩy vào vào phổi một thể tích khí với áp lực dương (do thầy thuốc cài đặt)
Thì thở ra, áp lực còn dương trong phổi. Đến cuối thì thở ra, áp lực này mới trở về: “0” (zero)
Thở tự nhiên

Thở máy

3. Huyết động: không thay đổi Thay đổi:
Thì thở vào, áp lực dương trong phổi làm giảm máu trở về tim → máu ứ đọng ở ngoại biên sẽ gây ra:
+ HA ↓
+ Ứ máu não → tăng phù não
+ Giảm máu tới động mạch vành → giảm tưới máu cơ tim.
4. Khí được lọc, ngăn cản vi trùng, sưởi ấm và làm ẩm sinh lý, tự nhiên.. Khí được lọc và ngăn cản vi trùng qua màng lọc của máy sẽ không triệt để, sưởi ấm và làm ẩm nhờ máy sẽ không đều đặn..
III. CÁC THUẬT NGỮ ĐƯỢC DÙNG TRONG THỞ MÁY – CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ ĐƯỢC CÀI ĐẶT:
1. Thể tích khí lưu thông: (Vt: tidal volume)
Là thể tích khí được tính bằng ml, do máy thở đưa vào phổi người bệnh một lần ở thì hít vào. Thể tích này được tính theo cân nặng của người bệnh. Với người bệnh có độ đàn hồi và sức cản của phổi bình thường: Vt = 10ml/kg cân nặng. Như vậy, thể tích khí lưu thông chính là một thông số phải cài đặt cho máy thở.
+ Ví dụ: Một người bệnh nặng 50 kg, thể tích khí lưu thông là:
Vt = 50kg x 10 ml/kg = 500ml
Vậy mỗi thì thở vào, máy sẽ đẩy vào phổi người bệnh 500 ml khí.
2. Áp lực đỉnh đường thở: (PIP: Pcak airway pressure)
Là áp lực cao nhất trong thì hít vào, áp lực này sẽ được hiện số trên đồng hồ đo áp lực. Bình thường PIP: 25 – 35cmH20
3. Tỉ lệ thời gian hít vào với thời gian thở ra (I:E)
Bình thường thời gian hít vào ngắn hơn thời gian thở ra, tỉ lệ này thường được đặt I?E (I: Inspiratory time: thời gian hít váo; E: expiratory time: thời gian thở ra)
I:E = 1:2 – 1:3
4. Tần số thở: F (freqeence)
Là số lần máy thở thực hiện đẩy khí vào phổi người bệnh trong 1 phút. Tần số này do thầy thuốc cài đặt. Bình thường Fq: 12 – 14 lần /phút.
5. Phân suất khí hít vào: (Fi02: fraction of inspired oxygen)
o Là tỉ lệ lệ 0xy trong khí thở,, được tính theo tỉ lệ phần trăm (%). Trên máy tỉ lệ này có thể điều chỉnh từ 21% – 100%.
o Tùy thuộc vào tình trạng 0xy máu người bệnh mà thầy thuốc sẽ cài đặt phân suất khí 0xy (Fi02) hít vào thích hợp
o Để làm giàu 0xy khí hít vào, trước khi hút đờm người ĐD phải tăng Fi02 lên 100% trong 3 phút trước và sau khi hút đờm, sau đó lại điều chỉnh về chỉ số cài đặt ban đầu. Nếu để Fi02: 100% kéo dài ≥ 24 giờ thì phế nang sẽ bị tổn thương.
6. Độ nhạy: (trigger sensitivity)
o Trong trường hợp người bệnh có tự thở, máy thở và người bệnh sẽ hoạt động đồng thời nhằm tránh tình trạng chống máy. Thường độ nhạy cài đặt là: -1 đến -2 cmH20
7. Nhiệt độ và độ ẩm:
o Máy thở đưa khí vào phổi người bệnh không qua hệ thống mũi, hầu, họng do vậy khí thở không được sưởi ấm và làm ẩm.
o Vì vậy, khi người bệnh thở máy khí cũng phải được làm ấm và ẩm → Máy thở phải có bộ phận làm ẩm bằng cách đun nóng một lượng nước ở bình, hơi nước sẽ hòa trộn với khí để làm ấm – ẩm khí thở.
o Bình thường nhiệt độ bình làm ẩm được cài đặt 320C để đảm bảo độ ẩm ≈ 100%. Nhờ có độ ẩm mà các chất đờm nhớt loãng, dễ hút.
IV. MỘT SỐ CHẾ ĐỘ THỞ CHÍNH MÀ NGƯỜI ĐD CẦN BIẾT:
1. Chế độ thở kiểm soát: (Control)
+ Ở chế độ này, máy điều khiển hoàn toàn hô hap61cua3 người bệnh. Như vậy, chế độ thở này được sử dụng khi người bệnh không tự thở hoặc thở rất yếu, không “trigger” được máy.
+ Tất cả các thông số của máy thở sẽ được BS cài đặt trước khi gắn vào người bệnh (các thông số đã trình bày ở trên)
2. Chế độ thở hỗ trợ: (Assist)
+ Khi người bệnh tự thở, để tránh sự không đồng bộ giữa NB tự thở và máy thở. Như trên đã trình bày, máy có bộ phận nhận biết sự tự thở của NB gọi là “trigger”, khi NB tự thở đủ để “trigger” bật đèn tín hiệu, máy sẽ đẩy một thể tích khí vào phổi người bệnh.
+ Như vậy, ở chế độ thở hỗ trợ, tần số của máy thở sẽ do NB quyết định. Mặc dù vậy, để tránh những trường hợp NB ngưng thở đột ngột hoặc quá yếu không trigger được máy, người ta vẫn phải cài đặt tần số thở trên máy thở như ở chế độ thở kiểm soát.
+ Thông thường, các máy thở đều thiết kế chế độ thở kiểm soát và chế độ thở hỗ trợ trong cùng một nút điều khiển. Do vậy, khi người ĐD nhìn trên máy thở thấy NB đang thở ở chế độ A/C có nghĩa là thở chế độ: Hỗ trợ/ Kiểm soát

3. Chế độ thở đồng bộ ngắt quãng bắt buộc: SIMV (Synchronized intermittent mandotory ventilation)
Là chế độ thở mà NB tự thở xen kẽ với chế độ thở Hỗ trợ/ Kiểm soát của máy.
Chế độ thở này dùng cho người bệnh có tự thở, tiên lượng thở máy dài ngày. Có thể dùng kết hợp với chế độ thở Hỗ trợ áp lực để chuẩn bị cai máy cho NB.

CHỈ ĐỊNH:
Ngưng thở
Nhịp thở > 35 lần/phút
Dung tích sống < 15ml/kg
(bình thường 65 – 75 ml/kg)
Gắng sức hít vào – 25 cmH20
(bình thường – 50 => – 100 cmH20)
Pa02 < 60 mmHg với Fi02 > 60%
PaC02 55 mmHg với pH < 7,2
PaC02 > 50 mmHg với pH < 7,35

MỘT SỐ THUẬT NGỮ
DÙNG TRONG THỞ MÁY
A/C ASSIT/CONTROL HỖ TRỢ/ KIỂM SOÁT
SIMV SYNCHRONIZED TERMITTENT MANDATORY VENTILATION THÔNG KHÍ ĐỒNG BỘ BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG
CPAP CONTINUOUS POSITIVE ARWAY PRESSURE ÁP LỰC DƯƠNG TÍNH LIÊN TỤC TRÒNG ĐƯỜNG THỞ
F FREQUENCY TẦN SỐ THỞ
I:E INPIRATORY: EXPIRATORY RATIO TỈ LỆ THỜI GIAN HÍT VÀO : THỜI GIAN THỞ RA
PSV PRESSURE SUPPORT VENTILATION THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC
PIP PEAK INSPIRATORY PRESSURE ÁP LỰC ĐỈNH ĐƯỜNG THỞ
FIO2 FRACTIONAL OF INPIRED OXYGEN PHÂN XUẤT OXY TRONG KHÍ HÍT VÀO
VT VOLUME TIDAL THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG
PEEP POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE ÁP LỰC DƯƠNG TÍNH CUỐI THÌ THỞ RA
VE VOLUME EXPIRATORY MINUTE THÔNG KHÍ PHÚT THỞ RA
Ti INSPIRATORY TIME THỜI GIAN HÍT VÀO
Te EXPIRATORY TIME THỜI GIAN THỞ RA
THÔNG KHÍ VỚI ÁP LỰC DƯƠNG CÓ 2 LOẠI:
Xâm lấn: thông khí qua NKQ, canule MKQ
Không xâm lấn: thông khí qua mặt nạ mặt, mặt nạ mũi
LÀM ẨM KHÔNG KHÍ HÍT VÀO
Khi hít vào sau khi qua khỏi thanh môn sẽ có độ ẩm 98 – 100 %
Khí ra khỏi máy thở tới phổi người bệnh là khí khô => tác hại nếu khí hít vào không được làm ẩm:
o Khô đường hô hấp
o Khô đờm gây tắc ống NKQ, tắc các phế quản
o Mất nước
o Cản trở hoạt động nhung mao đường hô hấp
Cách làm ẩm khí hít vào:
o Sử dụng máy tạo ẩm: tạo ẩm bằng nhiệt
o Sử dụng bộ trao đổi ẩm – nhiệt (mũi nhân tạo)

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
THỞ MÁY XÂM NHẬP
A. Nguyên tắc:
Đảm bảo cho người bệnh được thông khí tốt:
o Kiểm tra hoạt động của máy thở.
o Sự thích ứng của người bệnh với máy thở.
Nuôi dưỡng đầy đủ và đúng cách:
o Duy trì cân bằng nước và điện giải.
o Làm tốt công tác vệ sinh cho người bệnh.
o Chống loét, chống tắc mạch do nằm lâu.
o Chống nhiễm khuẩn
o Giúp người bệnh có khả năng bỏ máy sớm.
B. Các bước tiến hành:
1. Kiểm tra hoạt động máy thở:
• Đối chiếu các thông số cài đặt
• Khi có báo động, đèn cảnh báo: tháo máy thở, bóp bóng Ambu qua NKQ.
• Kiểm tra báo động ở đâu?
2. Theo dõi sự thích úng của người bệnh với máy thở:
Chú ý: xanh tím, vã mồ hôi, HA tăng hoặc giảm, mạch nhanh, thở chống máy…
3. Tiến hành hút đờm. Nếu người bệnh không cải thiện báo bác sĩ.
4. Nuôi dưỡng theo y lệnh BS: bảo đảm từ 30 – 50 Kcal/kg
5. Giúp người bệnh cai máy thở sớm:
• Nuôi dưỡng tốt, đỡ ngồi dậy, xoa bóp vật lý trị liệu, động viên..
• Dùng các phương thức cai máy thở: SIMV, CPAP,
T – tube.
CHÚ Ý:
Vị trí chiều dài của ống hút ( không sâu quá 30 cm).
Đờm đặc khó hút: bơm 5 – 10 ml nước muối 0,9% vào NKQ, nếu hút vẫn không được thì báo BS.
Hút theo nhiều tư thế: nằm ngửa, đầu sang phải, sang trái, dốc đầu nếu có thể được.
Hút nhẹ nhàng, khi đưa ống vào phải kẹp, hoặc tắt máy hút. Mở kẹp hoặc bật máy hút rồi từ từ kéo ống hút ra (có thể xoay nhẹ ống hút trong quá trình rút ống)
Phải quan sát người bệnh trong khi hút đờm: mức độ tím tái, vã mồ hôi, thay đổi nhịp tim…
Chăm sóc các tổn thương niêm mạc mũi, miệng:
Rửa các vết sây xước bằng nước muối 0,9%
Kiểm tra cỡ ống NKQ
Kiểm tra vị trí ống NKQ: nghe phổi, chụp XQ lồng ngực thẳng.

CHĂM SÓC VÀ KIỂM TRA MÁY THỞ:
1.Trong lúc người bệnh đang thở máy:
Lau chùi máy thở mỗi ngày
Cung cấp nước cho bộ phận làm ẩm (Humidifier) đúng theo mức quy định trên bình tạo ẩm mỗi ngày 2 lần
Đổ nước ở bộ phận water trap mỗi 1 – 2 giờ/lần.
Thay bộ phận lọc vi khuẩn mỗi 2 ngày/lần
Kiểm tra nhiệt độ của bình làm ẩm (thường thì 30 – 320C)
Theo dõi hệ thống báo động (Alarm) và xử trí.
BÁO ĐỘNG SỰ CỐ XỬ TRÍ
Leak/Low pressure
(Hở/ Áp lực thấp) Tụt ống thở khỏi máy
Tụt ống thở ra khỏi ống NKQ
Ống thở bị thủng hoặc rò rỉ
Cup hứng nước ở đường thở ra chưa được gắn hoặc bị hở Gắn ống thở chặt vào máy
Gắn ống thở vào ống NKQ
Thay ống thở khác
Gắn nắp cup hứng nước vào nơi van thở ra và vặn chặt lại
High pressure
(Áp lực cao) Tắc nghẽn đờm nhớt
Người bệnh chống máy
Gập đường ống thở
Cái đặt giới hạn áp lực cao quá thấp Hút sạch đờm nhớt
Báo Bác sĩ
Sửa lại ống thở tránh gập
Cài đặt lại giới hạn báo động ap lực cao cho đúng (40 – 45 cmH20)
Low Tidal Vol.insp
(Thể tích thở vào thấp) Tắc nghẽn đờm nhớt
Các nguyên nhân làm áp lực cao
Cài đặt Low Tidal.insp chưa thích hợp Hút đờm nhớt cho người bệnh
Giải quyết nguyên nhân gây áp lực thấp trong đường thở
Cài đặt lại báo động Low Tidal Vol.insp. cho thích hợp
Low Min.Volume
(Thể tích L/phút thấp) Người bệnh thở chậm
Người bệnh hít vào yếu
Low PEEP/CPAP
(Mức PEEP thấp) Người bệnh hít vào quá sâu, áp lực âm trong lồng ngực vượt quá mức PEEP cài đặt
Low Oxygen
(Áp lực Oxy thấp) Áp lực oxygen nguồn thấp Tăng áp lực oxy nguồn, thay bình oxy mới
Apnea
(Người bệnh ngưng thở) Người bệnh không tự thở Đổi chế độ thở khác
Máy kêu liên tục và màn không bật đèn Mất điện
Dây điện rơi ra khỏi nguồn Cung cấp điện nguồn
Cắm lại điện nguồn cho máy
Chống máy Tắc đờm
Cài đặt thông số không đúng
Thay đổi tính chất phổi
Thiếu oxy nặng Hút đờm
Kiểm tra các thông số
Báo BS để xử trí tình trạng bệnh

2. Máy thở sau khi không dùng cho người bệnh:
Lau chùi máy sạch sẽ – để máy ở nơi quy định
Tháo ống thở ngâm dung dịch hexanios hoặc presept 15 – 30 phút, mang rửa sạch dưới vòi nước. Sau đó mang ngâm vào dung dịch Steranios (cidex) trong thời gian 30 – 60 phút thì vớt ra, rửa lại ống bằng nước cất, để khô là có thể sử dụng lại được.
Nơi có điều kiện thì gửi khử khuẩn – tiệt khuẩn với kỹ thuật hấp bằng sức nóng ẩm hoặc tiệt trùng bằng Oxygen.
Tháo van thở ra lau chùi sạch sẽ và ngâm vào dung dịch sát khuẩn
Tháo cup hứng nước ở van thở ra rửa sạch và ngâm vào dung dịch sát khuẩn
Sát khuẩn máy thở hoặc chiếu tia cực tím nếu cần.
Thay bộ lọc vi trùng
Gắn dây thở mới và kiểm tra hoạt động của máy để chuẩn bị cho Người bệnh sau.
Kiểm tra hệ thống báo động (Alarm), áp lực thấp do hở = bóng “test lung”
Kiểm tra bộ phận tạo ẩm còn hoạt động tốt hay không…!
Cn: Nguyễn Trung Kiên.