Cuối ngày cuối tuần cũng kịp trả nợ cho các anh chị và các bạn bài tiếp theo trong chủ đề “an thần – giảm đau”.

Hôm nay ta sẽ nói về thuốc thông dụng thứ 3, “xịn” hơn fentanyl và midazolam, đó là Propofol hay còn gọi vui là “ống sữa”

Các bạn có thể tìm phần 1 (Fentanyl, morphine), phần 2 (Midazolam) và 30 bài khác tại đây:
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=1592621324211720&set=a.229721723835027&type=3

1-PROPOFOL LÀ GÌ

-Là một dẫn xuất của phenol, tan trong mỡ, không tan trong nước. Bởi vậy, nó được bào chế để tiêm tĩnh mạch như một dung dịch nhũ tương gồm dầu đậu nạnh, lecithin trứng, glycerol.

-Cũng như hầu hết các chất an thần, propofol tác dụng trên phức hợp thụ thể GABA, làm tăng hoạt hóa chất ức chế thần kinh (GABA) gắn lên thụ thể GABA. Các thuốc này khác nhau (ví dụ Bzd) ở vị trí tác động trên phức hợp, vì phức hợp này có nhiều tiểu đơn vị, gồm 5 tiểu đơn vị (2 α, 2 β, 1 γ) , chia làm hoạt hóa 2 loại kênh (kênh cloride và kênh Kali)

2-PROPOFOL CÓ TÁC DỤNG GÌ

An thần – mê – không giảm đau

3-ĐẶC ĐIỂM QUAN TRỌNG

-Khởi phát tác dụng rất nhanh: Thời gian khởi phát tác dụng của một thuốc an thần nhanh hay chậm phụ thuộc vào khả năng khuếch tán nhanh qua hàng rào mạch máu não của chất đó. Propofol bắt đầu có tác dụng rất nhanh (< 1 phút) vì tính thấm cao của nó qua HRMMN.

-Thời gian hồi tỉnh sau ngưng thuốc rất nhanh: Chỉ 3-10 phút nếu ta mới sử dụng trong vòng < 48h. Khi sử dụng kéo dài > 48h, thời gian tác

-Thời gian thải trừ không bị ảnh hưởng nhiều ở bệnh nhân suy gan – suy thận: Propofol chuyển hóa nhanh thành chất trung gian không hoạt tính tan trong nước bởi gan và sau đó được thải qua thận. Gan không phải là cơ quan duy nhất chuyển hóa propofol, thuốc còn được chuyển hóa ngoài gan (phổi, não, thận, ruột non), và tốc độ chuyển hóa ngoài gan này cũng cao như chuyển hóa tại gan – được thấy trên bệnh nhân ghép gan
=> Đây là lý do mà propofol cũng là thuốc có thể được chọn trên bệnh nhân suy gan, suy thận.

4-KHI NÀO SỬ DỤNG PROPOFOL

-Ưu tiên ở những bệnh nhân cần đánh giá tri giác thường xuyên (bệnh nhân chấn thương đầu hay phẫu thuật thần kinh)

-Cùng với Fentanyl, propofol là thuốc an thần có thể sử dụng. Đối với Fentanyl là vì chất trung gian chuyển hóa là chất không có hoạt tính. Đối với propofol, là vì cả chất trung gian chuyển hóa là không có hoạt tính (trừ 1 sản phẩm có hoạt tính bằng 1/3 propofol) và con đường chuyển hóa ngoài gan khá mạnh.

5-TÁC DỤNG PHỤ

-Phổ biến nhất là hạ huyết áp do dãn mạnh. Nguy cơ hạ HA của propofol khi bolus hoặc tiêm tĩnh mạch là cao hơn so với Midazolam.

-Biến chứng hiếm nhưng nặng là “Propofol infusion syndrome” (PRIS): Thường liên quan khi ta sử dụng liều cao (>4 mg/kg/h) và kéo dài (>48h), gặp trên những bệnh nhân trẻ, bệnh nặng, béo phì, cũng đang truyền vận mạch (catecholamine) hoặc corticosteroid. Triệu chứng gồm: Nhịp tim chậm đột ngột kháng trị, toan chuyển hóa nặng, tụt huyết áp – ức chế co bóp cơ tim, ly giải cơ vân, tăng lipid máu, suy thận, gan lớn. Tỉ lệ của hội chứng này xảy ra là dưới 1%, xử trí là điều trị hỗ trợ và ngưng ngay propofol

6-SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO

-Nên truyền liên tục thay vì tiêm tĩnh mạch, tránh bolus vì nguy cơ hạ HA của thuốc phụ thuộc liều và tốc độ

-Nên dùng được tĩnh mạch trung tâm hoặc đường ngoại biên thông qua catheter tĩnh mạch lớn để tránh viêm tĩnh mạch

-Theo dõi những dấu hiệu của PRIS.

6-CÓ CẦN KẾT HỢP MIDAZOLAM HAY FENTANYL KHÔNG? CÓ THÌ KẾT HỢP NHƯ THẾ NÀO (CÁI NÀO DÙNG LIỀU CAO, CÁI NÀO DÙNG LIỀU THẤP?)

-Nếu bệnh nhân đã đạt được mục tiêu an thần mong muốn (ví dụ: thang điểm RASS -1 tới -2) với propofol liều thấp, ta không có lý do để kết hợp thêm

-Nếu ta vẫn chưa đạt được mục tiêu an thần mong muốn (ví dụ, bệnh nhân bệnh nặng giai đoạn cấp cần cho ngủ sâu), ta chọn lựa kết hợp thêm midazolam & fentanyl để giảm liều propofol – đồng nghĩa giảm tác dụng không mong muốn của nó.

-Khi kết hợp thì ưu tiên liều cao propofol hay midazolam: Điều đó phụ thuộc từng trường hợp, hiểu ưu nhược điểm của từng loại thuốc và mục tiêu dùng an thần trên bệnh nhân là gì?. Ví dụ:

(1)Đây là bệnh nhân ARDS nặng, giai đoạn cấp, chưa suy thận suy gan, bạn dự đoán bệnh nhân chưa thể cai máy thở trong vòng 24-48h, bệnh nhân đang hạ huyết áp, bạn ưu tiên liều cao hơn midazolam

(2)Đây là bệnh nhân có chấn thương đầu , thường xuyên phải đánh giá tri giác, bệnh nhân đang có tình trạng suy thận suy gan, bạn ưu tiên dùng liều propofol cao hơn

7-PROPOFOL LÀ MỠ, VẬY BỆNH NHÂN TĂNG MỠ MÁU CÓ DÙNG, CÓ TÍNH VÀO NHU CẦU NĂNG LƯỢNG

(1)Dùng propofol sẽ gây tăng TG máu, nhưng điều này được chứng minh không ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân.

(2)Dùng propofol cần phải tính vào nhu cầu năng lượng hằng ngày của bệnh nhân, cụ thể là 1.1 kcal/ml.

8-KẾT LUẬN

-Propofol là thuốc mê, thuốc an thần, không có tác dụng giảm đau
-Ưu điểm lớn nhất của propofol là bệnh nhân thức tỉnh rất nhanh sau ngưng thuốc và có thể sử dụng ở bệnh nhân suy gan, suy thận
-Tác dụng phụ thường gặp nhất là tụt huyết áp, do đó chỉ nên truyền tĩnh mạch chậm liên tục, không tiêm tĩnh mạch và hạn chế bolus.
-Biến chứng nguy hiểm nhất dù hiếm là “propofol infusion syndrome” (xem ở trên), cần nhận ra sớm, ngưng thuốc ngày, điều trị là hỗ trợ.
-Propofol cần tính vào nhu cầu năng lượng mỗi ngày, có gây tăng lipid máu nhưng không quan trọng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: uptodate, Marino ICU book và các bài báo có nhắc tới trong bài.