Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tắc mật trong gan trong thai kỳ
2. Trình bày được các chẩn đoán phân biệt quan trọng của tắc mật trong gan trong thai kỳ
3. Liệt kê được các nguyên nhân gây suy thận cấp trong thai kỳ
4. Liệt kê được các cận lâm sàng đánh giá chức năng thận trong suy thận cấp trong thai kỳ
5. Trình bày được các nguyên tắc điều trị chính trong suy thận cấp trong thai kỳ
Tắc mật trong gan trong thai kỳ
Tắc mật trong gan là một tình trạng thường gặp trong thai kỳ ở nhiều mức độ khác nhau.
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng tắc mật trong gan trong thai kỳ vẫn chưa được hiểu rõ. Bệnh có thể có liên quan đến di truyền, địa lý và môi trường. Đột biến trên gen MDR3 có thể có kết hợp trên 15% các trường hợp.
Triệu chứng chính là ngứa, không kèm với đau bụng hay nổi ban, có thể xuất hiện sớm ở tuần lễ 20 của thai kỳ. Hiếm khi có vàng da.
Đây là bệnh lý lành tính và không để lại di chứng trên gan của sản phụ. Nhìn chung bệnh biểu hiện bởi một số triệu chứng như: tắc mật và ngứa trong nửa sau của thai kỳ và không kèm theo các rối loạn chức năng gan khác, khuynh hướng tái phát cho những thai kỳ sau. Bệnh thường thấy kết hợp với thuốc ngừa thai uống và đa thai.
Trong chuyển dạ ghi nhận có tăng tỉ lệ nước ối phân su và tăng tỉ lệ thai lưu.
Tăng acid mật là triệu chứng cận lâm sàng duy nhất. Nếu có tăng men gan nhiều, phải đi tìm bệnh lý khác.
Cận lâm sàng có tăng axít mật huyết thanh.
Nồng độ bilirubin và men gan thường là bình thường, đôi khi có tăng nhẹ.
Nếu men gan và bilirubin tăng nhiều, phải siêu âm bụng để loại trừ tắc túi mật, cũng như phải làm huyết thanh chẩn đoán viêm gan để loại trừ viêm gan siêu vi và tầm soát kháng thể tự thân để phát hiện xơ gan do mật nguyên phát.
Điều trị là điều trị triệu chứng, bằng chăm sóc tại chỗ.
Điều trị bằng chăm sóc tại chỗ như tắm nước lạnh, tắm bicarbonate hay phenol, nhưng hiệu quả nhất là dùng axít ursodeoxycholic làm giảm ngứa, giảm nồng độ axít mật, amino transferase và bilirubin.
Rất hiếm khi phải chấm dứt thai kỳ trong hội chứng này.
Suy thận cấp trong thai kỳ hoặc hậu sản
Suy thận cấp trong thai kỳ hoặc hậu sản là suy giảm chức năng thận thứ phát sau bệnh thận sẵn có hoặc rối loạn do thai kỳ.
Nguyên nhân của suy thận cấp trong thai kỳ hoặc trong thời kỳ hậu sản có thể là do trước thận, tại thận hoặc sau thận. Nguyên nhân trước thận có thể là do mất máu hoặc dịch nhiều như trong xuất huyết sản khoa. Nguyên nhân tại thận thường là do những bệnh lý có sẵn hoặc tình trạng tăng đông máu như xuất huyết giảm tiểu cầu hay hội chứng tán huyết.
Hạ huyết áp kéo dài có thể gây ra hoại tử vỏ thận hoặc ống thận cấp. Nguyên nhân sau thận thường ít gặp nhưng nên nghi ngờ trong trường hợp có tổn thương tắc nghẽn hệ niệu hoặc có sỏi hệ niệu.
Cận lâm sàng đánh giá chức năng thận gồm
1. Lượng nước tiểu
2. Tỉ lệ BUN/creatinine
3. Độ thanh thải Na+
4. Áp lực keo nước tiểu
Thiểu niệu được định nghĩa là khi cung lượng nước tiểu dưới 25 mL/giờ.
Trong thai kỳ, giá trị BUN và creatinine tăng nhưng tỉ lệ giữa BUN và creatinine không đổi, duy trì khoảng 20:1. Tỉ lệ này tăng chứng tỏ có giảm tưới máu ống thận.Áp keo của nước tiểu > 500 mOsm/L hay tỉ lệ áp lực của nước tiểu/huyết thanh > 1.5:1 gợi ý giảm tưới máu thận.
Trong đánh giá chung, còn cần phải đánh giá tình trạng tim mạch. Mất máu hoặc dịch cấp sẽ làm giảm huyết áp, tăng nhịp tim, giảm tưới máu da và giảm tiết mồ hôi. Các triệu chứng này thường bị lu mờ nếu bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp trước đó, như ở bệnh nhân tăng huyết áp hay tiền sản giật, gây bỏ sót tình trạng sốc giảm thể tích. Nếu có chỉ định, catheter Swan-Ganz theo dõi áp lực đổ đầy thất trái và phải, hậu tải và áp lực mao mạch phổi.
Về bệnh lý tắc nghẽn đường niệu, thông thường đặt sonde Foley và siêu âm thận là đủ để chẩn đoán những tổn thương tắc nghẽn. Hiếm khi cần phải chụp đài bể thận có cản quang. Cần phải phân biệt thận ứ nước sinh lý trong thai kỳ với tắc nghẽn thật sự.
Điểu trị suy thận cấp trong thai kỳ tùy vào nguyên nhân là trước thận, tại thận hay sau thận
Điều trị suy thận cấp trước thận gồm việc đổ đầy dịch, duy trì hậu tải và huyết áp là đủ để điều trị thiểu niệu.
Cần lưu ý vấn đề cân bằng ion khi dùng một lượng lớn dịch tinh thể.
Trong điều trị suy thận cấp tại thận, lợi tiểu làm tăng lượng nước tiểu làm giảm thời gian và độ nặng của hoại tử ống thận và làm tăng tỉ lệ sống.
Suy thận cấp tại thận có thể có hoại tử vỏ thận hoặc ống thận cấp hoặc cả hai. Hoại tử vỏ thận thường là những tổn thương không phục hồi do đó việc điều trị chủ yếu là phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm về sau.
Lợi tiểu làm tăng lượng nước tiểu làm giảm thời gian và độ nặng của hoại tử ống thận và làm tăng tỉ lệ sống. Furosemide được cho đầu tiên và sau mỗi 4-6 giờ trong 48 giờ nếu có đáp ứng. Nếu lượng nước tiểu không tăng sau khi dùng lợi tiểu, chúng ta bắt đầu dùng chế độ dịch truyền dành cho thiểu niệu.
Hạn chế dịch truyền vừa đủ cho lượng nước tiểu và lượng nước mất không nhìn thấy. Trong vòng một vài ngày sau giai đoạn thận thiếu máu cục bộ, chức năng thận xấu đi nhiều, tuy nhiên sau 7-10 ngày, hầu hết bệnh nhân bị hoại tử ống thận cấp đều có cải thiện. Lọc máu được chỉ định khi chức năng thận giảm nhanh hoặc không phục hồi.
Suy thận cấp sau thận là do tắc nghẽn cơ học. Điều trị là giải quyết nguyên nhân gây bế tắc.
Trong một số trường hợp, một số phương pháp đơn giản như cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung không chèn ép niệu quản hoặc đặt sonde Foley vào trong bàng quang để vượt qua chỗ tắc nghẽn có thể giải quyết được vấn đề. Trong những trường hợp tắc nghẽn niệu quản hoặc thận trong vùng chậu, chỉ định phẫu thuật để giải quyết chỗ tắc nghẽn.
Tài liệu đọc thêm
Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014
Tài liệu tham khảo chính
1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014
2. Trần Lâm Khoa, Ngô Thị Kim Phụng. TBL sản khoa
Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/
