Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Phan là một nhân viên tư vấn trường trung học 39 tuổi người được chẩn đoán bệnh Crohn (viêm đường ruột) khi ông còn thiếu niên. Năm 20 tuổi, ông được điều trị với thuốc antidiarrheal và thuốc kháng viêm mạnh, bao gồm glucocorticoids. Trong thời gian đó, Phan có hai sự thuyên giảm đồng thời. Tuy nhiên, sau sự thuyên giảm đó, bệnh tình của ông luôn trở lại với “sự trả thù”. Năm ngoái, ông bị tắc đoạn ruột non – nó không thể thuyên giảm mà không phải dùng phẫu thuật, và ông trải qua phẫu thuật cấp cứu để cắt bỏ 80% hồi tràng.
Từ khi phẫu thuật, ông bị tiêu chảy. Phân có dầu, màu xanh tím và có mùi hôi. Ông uống thuốc cholestyramine để kiểm soát cơn tiêu chảy. Tuy nhiên ông vẫn tiếp tục bị steatorrhea.Phan còn được tiêm vitamin B12 hằng tháng.
1, Các bước liên quan với sinh tổng hợp acid mật? Acid mật primary là gì? Acid mật secondary là gì? Muối mật là gì? Cơ chế chuyển acid mật thành muối mật?
Primary bile acids (acid cholic và chonedeoxycholic acid) được tổng hợp từ cholesterol trong gan. Tỉ lệ giới hạn enzyme trong con đường sinh tổng hợp là cholesterol 7alpha-hydroxylase – nó được feedback ức chế bởi cholic acid. Primary bile acids được tiết trong mật vào trong lòng ruột, nơi nó được dehydroxylated bởi vi khuẩn ruột để hình thành secondary bile acids deoxycholic acid và lithocholic acid. Trong ruột non, một phần của mỗi primary bile acid được dehydroxylated để hình thành secondary bile acid, một phần còn lại không thay đổi.
Muối mật được liên hợp từ các acid mật. Mỗi primary bile acid có thể được liên hợp trong gan với amino acid glycine hoặc taurine.Cơ chế liên hợp acid mật hình thành muối mật để giảm pK các thành phần. pH của tá tràng từ 3-5. Acid mật có pK khoảng 7. Do đó, trong vùng pH của tá tràng, hầu hết acid mật được hiện diện dạng không phải ion (HA), không tan trong nước. Muối mật có pK từ 1-4 => tại pH tá tràng, hầu hết muối mật hiện diện dạng ion (A-), tan trong nước. Do đó trong lòng ruột non, muối mật tan nhiều hơn acid mật.
2, Mô tả tuần hoàn gan ruột của muối mật.
Tuần hoàn gan ruột của muối mật là tuần hoàn giữa gan và ruột non. Nhớ lại từ câu trước đó hai quá trình primary bile acid được tổng hợp ở gan và liên hợp với glycine/taurin để hình thành muối mật tương ứng. Tế bào gan liên tục tạo ra mật, khoảng 50% nó hình thành nên muối mật. Dòng mật qua ống mật để vào túi mật nơi nó được cô đặc (hấp thu ion và nước) và được lưu trữ. Trong 30 phút khi ăn, hormone tiêu hóa CCK được tiết ra. CCK đồng thời gây co túi mật và giãn cơ vòng Oddi. Vì kết quả đó mật được tống từ túi mật vào trong lòng ruột. Trong lòng ruột, 4 muối mật trở thành 8 muối mật kết quả của vi khuẩn dehydorxylation. Bây giờ muối mật có thể sẵn sàng hỗ trợ quá trình hấp thu lipid (một phần của mỗi muối mật chuyển ngược thành acid mật bởi vi khuẩn deconjugation). Do đó, khi chúng ta nói tuần hoàn gan ruột của muối mật, chúng ta hiểu muối mật + acid mật).
Khi muối mật kết thúc công việc hấp thu lipid trong tá tràng và hỗng tràng, nó được tái tuần hoàn về gan thay vì được bài tiết vào phân. Quá trình đó (tuần hoàn gan ruột) xuất hiện như sau: muối mật được vận chuyển trong ruột non => vào máu tĩnh mạch cửa qua kênh đồng vận chuyển với Na+ tận cùng ruột non (hồi tràng) => 95% muối mật được tiết trng mỗi lần tuần hoàn đều trở về gan.
3, Vai trò của muối mật trong hấp thu lipid?
Chức năng của muối mật trong ruột non là nhũ tương hóa và làm tan lipid => có thể tiêu hóa và hấp thu lipid bởi tế bào biểu mô ruột. Tại sao lipid hằng ngày cần nó hỗ trợ? Bởi vì lipid có kỵ nước, không tan trong dung dịch chất tan hiện diện trong lòng ruột.
Vai trò đầu tiên của muối mật là nhũ tương lipid. Điện tích âm của muối mật xung quanh lipid, tạo thành những hạt lipid nhỏ trong dung dịch lòng ruột. Điện tích âm của muối mật => các hạt không bị dính vào nhau. Bằng cách đó diện tích bề mặt sẵn có cho enzyme tụy tiêu hóa tăng. Nếu nhũ tương không xảy ra, lipid ăn vào sẽ hợp lại thành một khói, tương đối nhỏ diện tích bề mặt cho sự tiêu hóa.
Vai trò thứ hai của muối mật là để hình thành các hạt micelles => tiêu hóa lipid (cholesterol, monoglycerides, lysolecithin và acid béo). Bề mặt micellar bao gồm muối mật, nó amphipathic (tan được trong nước và lipid). Phần kỵ nước của muối mật về phía trung tâm của hạt micelle, còn phần ưa nước quay về dung dịch lòng ruột. Nó có thể hòa tan trong môi trường nước không thân thiện.
Để hoàn thành quá trình hấp thu lipid, hạt micelles khuếch tan qua màng apical của tế bào biểu mô của niêm mạc ruột non. Nó giải phóng lipid – khuếch tán xuyên qua màng apical vào trong tế bào. (Muối mật giữ lại trong lòng ruột và bình thường tái tuần hoàn về gan). Bên trong tế bào ruột, lipid được re-esterified, chứa trong túi chylomicrons và được vận chuyển trong hệ thống bạch huyết để hấp thu.
4, Tại sao Phan có mỡ trong phân (steatorrhea) sau khi ông cắt hồi tràng?
Phân của ông có mỡ vì khi cắt hồi tràng, muối mật bị thiếu. Sự tiết của mật chứa không đủ muối mật đảm bảo tiêu hóa và hấp thu lipid ăn vào hằng ngày. Bất kỳ lipid không được hấp thu nào nó sẽ bài tiết trong phân.
Tại sao ông Phan thiếu muối mật? Nhớ lại, bình thường gan chỉ thay thế 25% muối mật hằng ngày. Bởi vì hầu hết hồi tràng của ông bị cắt bỏ, ông mất đi đặc tính tái tuần hoàn, hầu hết muối mật bị thải qua phân => gan tổng hợp gần như 100% muối mật hằng ngày, so với 25% ở người bình thường => gan không thể giữ được việc đáp ứng nhu cầu đòi hỏi lượng lớn muối mật đó => muối mật giảm.
5, Phan bị bile acid diarrhea. Tại sao acid mật gây tiêu chảy? Tại sao người bình thường không bị bile acid diarrhea?
Ông bị tiêu chảy do hiện diện muối mật trong lòng ruột già (bile acid diarrhea). Muối mật kích thích ruột già tiết Cl-, Na+ và nước theo Cl- vào trong lòng ruột => secretory diarrhea.
Bile acid diarrhea không xuất hiện ở người bình thường bởi vì bình thường muối mật không hiện diện ở lòng ruột già. Nó được tái tuần hoàn từ hồi tràng về gan trước khi nó đi đến ruột già.
6, Cholestyramine là một cationic resin liên kết muối mật. Cơ chế giải thích hiệu quả của nó trong điều trị tiêu chảy trường hợp ông Phan 
Cholestyramine là một cationic resin không tan trong nước – liên kết với muối mật trong lòng ruột. Khi muối mật liên kết với resin, nó không thể kích thích ruột già tiết Cl- => tiêu chảy được. Khi muối mật được liên kết với resin, nó không háp thu và do đó không tái tuần hoàn về gan. Thật vậy, cholestyramine điều trị sự thiếu muối mật, làm impair hấp thu lipid từ đường tiêu hóa.
7, Tại sao ông Phan cần tiêm vitamin B12 hằng tháng? Tình trạng có thể dẫn đến thiếu vitamin B12?
Hồi tràng còn có vai trò quan trọng trong hấp thu vitamin B12. Nhớ lại các bước liên quan với hấp thu B12. Vitamin B12 ăn vào liên kết với protein R – nó được tiết trong nước bọt. Ở tá tràng, proteases tụy phân cắt R protein, giải phóng vitamin B12 – hình thành dạng phức tạp ổn định với nhân tố nội tại 0 được tiết bởi tế bào thành dạ dày. Phức hợp nhân tố nội tại – vitamin B12 – nó kháng lại sự ly phân hủy ly giải protein, di chuyển đên hồi tràng nơi nó được hấp thu vào máu bởi chất vận chuyển ở tế bào hồi tràng. Vitamin B12 sau đó tuần hoàn trong máu liên kết với protein huyết tương đặc biệt (transcobalamin II). Paul được tiêm vitamin B12 hằng tháng vì hồi tràng của ông bị cắt, ông không thể hấp thu vitamin B12.
Ngoài việc cắt hồi tràng, tình trạng khác gây thiếu vitamin B12 có thể xem xét trong các bước hấp thu vitamin B12 ở đường tiêu hóa. Thiếu nhân tố nội tại (thứ phát do cắt bỏ dạ dày hoặc teo đét tế bào thành dạ dày) => mất khả năng hình thành phức hợp nhân tố nội tại –vitamin B12 mà nó được hấp thu ở hồi tràng. Ngoài ra, thiếu enzyme tụy mất khả năng thủy phân R protein từ phức hợp R – protein – vitamin B12. Trong trường hợp này, vitamin B12 không được tự do khỏi phức hợp với nhân tố nội tại, do đó nó không được hấp thu.
Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM.
