[Sinh lý thú vị số 48] Suy gan và hội chứng gan thận

Đức, 56 tuổi, là giám đốc điều hành Wall Street. Đồng nghiệp và gia đình ông biết rằng ông sẽ uống một vài ly martinis vào bữa ăn trưa và vài ly cocktails trước ăn tối. Tuy nhiên, họ không hay biết rằng ông còn uống trước khi đi tàu đến nơi làm việc từ nhà và ông uống bí mật trong giờ làm việc. Hơn một năm nay, ông chú ý triệu chứng rối loạn, nhưng không chia sẻ với vợ: lơ mơ, mệt mỏi, mất cảm giác thèm ăn, buồn nôn. Ông còn chú ý phân của ông có màu sáng. Ông tiếp tục uống, mặc dù biết triệu chứng xơ gan đã giết chết ba của ông. Vợ ông chú ý da của ông và màu trắng của mắt ông thành màu vàng, ông hay bối rối và dễ quên. Tuy nhiên, bà còn chối bỏ về triệu chứng. Cuối cùng, tình trạng ông Đức xấu đi, khiến bà không thể làm ngơ và hẹn bác sĩ khám cho ông.

Thậm chí không cần xét nghiệm máu, nó chứng mình với bác sĩ rằng ông Đức bị vàng da nghiêm trọng và vùng bụng ứ dịch to (bị chướng bụng).

Bác sĩ chẩn đoán ông bị xơ gan và ngạc nhiên với hội chứng gan thận. Ông được đưa vào viện ngay lập tức – nơi ông được hạn chế nước và bắt đầu với spironolactone. Lượng lớn thể tích dịch chướng bụng được loại bỏ từ bụng ông. Mặc dù có can thiệp, nhưng ông Đức mất 5 ngày sau khi suy gan và thận.

1, Tiền sử ông Đức lạm dụng rượu => xơ gan như thế nào?

Lạm dụng rượu nhiều năm => đầu độc tế bào gan có chức năng bình thường và cuối cùng phá hủy tế bào gan của ông => xơ gan do rượu. Chìa khóa quan trọng trong đầu độc gan của việc tiêu thụ rượu mạn còn gọi là fatty changes, liên quan đến tích trữ mỡ trong tế bào gan => (1) tăng dị hóa chất béo bởi mô ngoại vi => tăng phân phối acid béo tự do đến gan; (2) kích thích tổng hợp lipid ở gan thôgn qua tăng nồng độ NADH bởi rượu và chất chuyển hóa của nó, acetaldehyde; (3) giảm oxy hóa acid béo bởi ty thể của gan và (4) giảm nồng độ acetaldehyde => giảm lipoprotein vận chuyển bởi gan. Nó còn làm tăng tạo collagen ở gan => xơ và chen lấn các tế bào gan => làm giảm chức năng của toàn bộ tế bào gan bình thường: chuyển hóa, tổng hợp và bài tiết.

2, Nguyên nhân gây vàng da? Giá trị xét nghiệm nào cho thấy điều này?

Tăng nồng độ bilirubin gây ra vàng da. Con đường chuyển hóa bilirubin bình thường được minh họa hình bên dưới. Hemoglobin được chuyển thành bilirubin và được mang vào dòng máu đến gan – nơi nó được liên hợp bởi enzyme uridine diphosphate (UDP) glucuronyl transferase. Bilirubin đã được liên hợp sau đó hoặc là được bài tiết trong nước tiểu hoặc vào đường tiêu hóa – để chuyển hóa thêm và được bài tiết. Bilirubin đã được liên hợp tan trong nước (bilirubin không được liên hợp không tan trong nước, có liên kết mạnh với protein huyết tương) => bài tiết được. Bilirubin huyết thanh của ông ca bởi vì tế bào gan bị phá hoại không thể liên hợp bilirubin. Nồng độ bilirubin không liên hợp tăng ởi vì sự bài tiết không đủ.

3, Tại sao nồng độ ALT và AST huyết thanh cao?

Khi tế bào gan của ông bị phá hoại, nó giải phóng enzyme gan, alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) vào trong tuần hoàn.

4, Tại sao albumin huyết thanh của ông giảm?

Tế bào gan của ông bị phá hủy, chức năng tổng hợp của gan mất => bao gồm tổng hợp albumin huyết thanh, globulin và nhân tố đông máu.

5, Tại sao prothrombin time tăng?

Trong coagulation cascade (trình tự sự kiện hình thành cục máu đông), thrombin xúc tác nhiều bước chính, bao gồm bước cuối cùng với fibrinogen thành fibrin. Fibrin là protein sợi nó hình thành các sợi, cùng với tiểu cầu => nút hay cục máu đông. Prothrombin là dạng bất hoạt, tiền thân của thrombin. Sự tổng hợp ở gan hầu như protein liên quan đến quá trình đông máu bao gồm các nhân tố đông máu I, II, IV, V, VI, VII. Thật vậy, giảm khả năng tổng hợp ở gan với bất kỳ nhân tố đông máu => impaired khả năng hình thành cục máu đông.

Một đơn vị đo sự toàn vẹn của quá trình đông máu là prothrombin time. Theo thời gian, tính theo giây, đòi hỏi mẫu huyết tương đông máu khi mô ngoại sinh được thêm vào. Một kéo dài prothrombine time liên quan với sự giảm bất kỳ nhân tố đông máu nào bình thường được tổng hợp ở gan. Prothrombin time tăng => suy gan.

6, Giải thích mà bạn cung cấp cho quan sát màu phân sáng của ông?

Màu phân sáng bởi vì mất khả năng liên hợp bilirubin của gan. Bilirubin được tiết qua mật vào trong lòng ruột, nó phải được liên hợp ở gan. Bình thường màu phân tối do sự hiện diện của stercobilin – tạo ra ở ruột già bởi bilirubin. Nếu bilirubin không được tiết ở mật vào trong ruột non, sau đó không có vật chất tạo ra stercobilin ở ruột già và phân sẽ có màu sáng.

7, Xơ gan => chướng bụng?

Chướng bụng là tích dịch quá nhiều (>500 mL) trong khoang phúc mạc. Lý do chính gây chướng bụng là tăng áp hệ cửa do tăng sức cản dòng máu hệ cửa. Tăng áp suất thủy tĩnh hệ cửa => thúc đẩy dịch lọc vào trong khoang bụng.

Ngoài ra còn do RAA (bàn luận sau). Tăng nồng độ aldosterone => tăng tái hấp thu Na+, tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng thể tích dịch lọc vào trong khoang phúc mạc.

Nhân tố ít đóng vai trò hơn là giảm protein máu (do giảm nồng độ albumin huyết thanh). Giảm nồng độ protein huyết tương => giảm áp suất keo huyết tương.

8, Tại sao huyết áp của ông giảm? Ý nghĩa của nó?

Ngoài hệ quả tăng áp hệ cửa, một nguyên nhân dẫn đến sự tàn phá và cái chết là “arterial underfilling” – gây hạ huyết áp. Giãn mạch (NO) được giải phóng => giãn mạch tạn và hầu hết giảm sức cản dòng máu đến các tạng. Khi dòng máu đổ vào tuần hoàn tạng, nó giảm dòng máu đến tuần hoàn trung ương (central circulation), ít máu đổ đầy các cây động mạch => giảm hiệu quả thể tích máu động mạch => giảm huyết áp.

Sự giảm huyết áp => hoạt hóa RAA, hệ giao cảm (thụ thể baroreceptor) và sự tiết của ADH.

Hoạt hóa mỗi hệ thống đó => thêm sinh lý bệnh và cuối cùng là cái chết do hội chứng gan thận.

Hoạt hóa hệ thống RAA làm tăng aldosterone trong tuần hoàn (cường aldosterone thứ phát), tăng tái hấp thu Na+ ở thận và tăng thể tích dịch ngoại bào. Tăng thể tích dịch ngoại bào => nhiều dịch lọc qua khoang phúc mạc và làm tình trạng chướng bụng trở nên tồi tệ.

Hoạt hóa hệ giao cảm => co dữ dội tiểu động mạch đến của thận => giảm tỉ lệ lọc cầu thận => suy thận => hội chứng gan thận.

Tăng tuần hoàn ADH => tăng tái hấp thu nước ở ống góp và giảm natri máu.

9, Tại sao creatinine huyết thanh của ông và BUN cao? Ý nghĩa của các giá trị này?

Creatinine huyết thanh và BUN cao là kết quả của giảm GFR và suy thận. Khi GFR giảm, ít creatinine và urea được lọc và được bài tiết, thật vậy, nồng độ của nó trong máu sẽ tăng.

10, Tại sao Na+ nước tiểu giảm?

Sự bài tiết Na+ trong nước tiểu của cô giảm bởi vì tuần hoàn aldosterone. Khi aldosterone cao tuần hoàn => nhiều Na+ được tái hấp thu ở ống lượn xa và ống góp => ít Na+ được bài tiết vào trong nước tiểu.

11, Mặc dù ông được giữ Na+, ông vẫn bị hạ Na+ máu. Tại sao?

Nhớ rằng nồng độ Na+ phụ thuộc vào lượng Na+ và cả thể tích nước trong cơ thể. Bởi vì ADH tuần hoàn cao nên nước được tái hấp thu ở ống góp nhiều. Ngoài ra, tuần hoàn cao AGII => vô cùng khát và uống nhiều nước. Thật vậy, tăng lượng Na+ và nước trong cơ thể, nhưng ở trường hợp này tăng lượng nước nhiều hơn lượng Na+ trong cơ thể.

12, Cơ chế hạn chế nước? Kiểm soát với spironolactone?

Trong bệnh viện, ông được hạn chế nước để cố gắng làm chậm sự tăng nước chứa trong cơ thể gây giảm Na+ máu. Sử dụng spironolactone, ức chế hoạt động aldosterone (K+ sparing diuretic) – khóa hoạt động giữ Na+ của aldosterone, bác sĩ hi vọng ngăn chặn tình trạng chướng bụng tồi tệ hơn.

Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM