[Sổ tay Harrison Số 18] Đột quỵ

Khới phát đột ngột các khiếm khuyết thần kinh do cơ chế mạch máu: 85% do thiếu máu; 15% do xuất huyết nguyên phát [dưới nhện (Chương 19) và trong nhu mô ]. Các khiếm khuyết do thiếu máu được hồi phục nhanh chóng gọi là cơn thiếu máu thoáng qua (TIA); 24 h thường được xem như là ranh giới giữa TIA và đột quỵ dù có nhồi máu mới xảy ra hay không, mặc dù hết TIAs kéo dài khoảng giữa 5 và 15 phút. Định nghĩa mới được đưa ra gần đây phân loại tất cả các nhồi máu như là đột quỵ không quan tâm đến thời gian xảy ra . Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây mất chức năng thần kinh ở người lớn; 200,000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Mỹ. Có thể thực hiện nhiều biện pháp để hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong thông qua phòng ngừa và can thiệp khẩn cấp.


SINH LÝ BỆNH


hết đột quỵ do thiếu máu do huyết khối các mạch máu lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác như động mạch cảnh. như các sang thương thiếu máu nhỏ, sâu thường liên quan đến bệnh lý mạch máu nhỏ bên trong (đột quỵ do nhồi máu ổ khuyết). Đột quỵ lưu lượng thấp được nhận thấy với
hẹp nặng đoạn gần và tuần hoàn bổ sung không đủ do giai đoạn hạ áp lực hệ thống
. hết xuất huyết thường do vỡ phình mạch hoặc các mạch máu nhỏ trong mô . Sự thay đổi trong Phục hồi sau đột quỵ chịu ảnh hưởng của các mạch máu phụ, huyết áp, vị trí đặc biệt và cơ chế mạch máu; nếu dòng máu được phục hồi trước khi các tế bào chết đáng kể, bệnh nhân có thể chỉ có các nhất thời, vd: cơn thiếu máu nõa thoáng qua (TIA).


LÂM SÀNG


Đột quỵ do thiếu máu


Khởi phát bất ngờ, đột ngột các thần kinh khu trú là điển hình cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Nhiều bệnh nhân có thể không đòi hỏi hỗ trợ vì hiếm khi đau và có thể mất khả năng phán đoán điều gì sai (mất nhận thức ).

Các phản ánh phạm vi mạch máu liên quan (Bảng 18-1). Mất thị lực một mắt tạm thời (mù thoáng qua) là một dạng đặc biệt của TIA do thiếu máu cục bộ võng mạc; bệnh nhân mô tả một bóng tối giảm dần trong thị trường.

Hội chứng lỗ khuyết (Đột quỵ mạch máu nhỏ)


Thường gặp nhất là:
• Liệt nhẹ đơn thuần nửa mặt, tay và (bao trong hoặc cầu )
• Đột quỵ cảm giác đơn thuần (trước vùng dưới đồi)
• Thất điều liệt nhẹ nửa người (cầu hoặc bao trong)
• Loạn vận ngôn-hội chứng bàn tay vụng về (cầu hoặc gối bao trong).


Xuất huyết nội sọ


Nôn ói và ngủ gà thường xảy ra trong một số trường hợp, và đau đầu trong một nửa trường hợp. Các dấu hiệu và thường không xác định phạm vi một mạch máu. các nguyên nhân rất khác nhau nhưng liên quan đến tăng huyết áp thường gặp nhất (Bảng 18-2). Xuất huyết do tăng huyết áp điển hình xảy ra trên những vùng sau:
• Bèo sẫm: Liệt nửa người đối bên thường kèm với bán manh đồng danh.
• Vùng dưới đồi: Liệt nửa người với khiếm khuyết cảm giác nổi bật.
• Cầu : liệt tứ chi, đồng tử như đầu kin, giảm chuyển động mắt theo chiều ngang.
• Tiểu : đau đầu, nôn ói, dáng đi thất điều.
Khiếm khuyết thần kinh tiến triển nặng dần qua 5-30 phút gợi ý chảy máu.

khuếch tán có độ nhạy cao xác định đột quỵ do thiếu máu trong vòng vài phút sau khởi phát.


ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CẤP TÍNH:

Mục đích điều trị để cải thiện hoặc giảm thiểu nhồi máu mô gồm: (1) hỗ trợ , (2) tiêu sợi huyết và kỹ thuật nội mạch, (3) chống kết tập tiểu cầu, (4) kháng đông và (5) bảo vệ thần kinh.

HÌNH 18-1 Quản lý về đột quỵ và TIA. Các hộp góc tròn là cácchẩn đoán; góc vuông là các can thiệp. Các con số là tỷ lệ phần trăm trong các trường hợp đột quỵ. ABCs, cấp cứu đường thở, hô hấp, tuần hoàn; BP, huyết áp; CEA, Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh; ICH, xuất huyết trong não; SAH, xuất huyết khoang dưới nhện; TIA, cơn thiếu máu não thoáng qua

HỖ TRỢ

Tối ưu hóa tưới máu vùng nửa tối do thiếu máu xung quanh ổ nhồi máu.
• Không được hạ huyết áp nhanh đột ngột (làm nặng hơn tình trạng thiếu máu sãn có) và chỉ trong những trường hợp cực kỳ cần mới
tiến hành hạ huyết áp từ từ (vd: tăng huyết áp ác tính với huyết áp > 220/120 hoặc nếu đã thực hiện tiêu sợi huyết mà huyết áp vẫn > 185/110 mmHg).
• Nên duy trì thể tích nội mạch với dung đẳng trương vì hạn chế hiếm khi giúp ích. Liệu pháp thẩm thấu với mannitol có
thể cần để kiểm soát phù trong nhồi máu lớn, những dung đẳng trương phải được thay thế để tránh giảm thể tích.
• Trong nhồi máu (hay xuất huyết) tiểu não, tình trạng bẹnh nhân xấu đi nhanh chóng có thể do chèn ép thân não và não úng thủy,
đòi hỏi can thiệp ngoại thần kinh.

TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH


• Khiếm khuyết thiểu máu kéo dài <3 giờ, và không có xuất huyết theo tiêu chuẩn trên CT, liệu pháp tiêu sợi huyết có thể hữu ích với
yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) tiêm mạch (
Bảng 18-3).
• Dựa trên các tài liệu gần đây, rtPA tiêm mạch được dùng tại một sô trung tâm khi khiếm khuyết kéo dài 3–4.5 giờ, nhưng chưa được chấp nhận tại Mỹ và Canada.

TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH


• Khiếm khuyết thiểu máu kéo dài <3 giờ, và không có xuất huyết theo tiêu chuẩn trên CT, liệu pháp tiêu sợi huyết có thể hữu ích với
yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) tiêm mạch (
Bảng 18-3).
• Dựa trên các tài liệu gần đây, rtPA tiêm mạch được dùng tại một sô trung tâm khi khiếm khuyết kéo dài 3–4.5 giờ, nhưng chưa được chấp nhận tại Mỹ và Canada.

Đột quỵ thiếu máu do tác nghẽn các mạch máu lớn trong sọ dẫn đến tăng cao tỷ lệ mắc bệnh và tử vong; tiêu sợi huyết nội động mạch có thể giúp ích với các bệnh nhân có này (thời gian <6 giờ) hoặc cắt hút huyết khối (thời gian <8 giờ) sử dụng trong thời gian chụp hình mạch máu não khển cấp tại các trung tâm chuyên khoa.


CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU


Aspirin (đến 325 mg/ngày) là và tuy nhỏ những xác định lợi ích trong đột quỵ do thiếu máu cấp tính. 


KHÁNG ĐÔNG


các thử nghiệm không ủng hộ việc sử dụng heparin hoặc các kháng đông khác cấp tính trên bệnh nhân đột quỵ cấp.


BẢO VỆ THẦN KINH


Hạ thân nhiệt hiệu quả trên bệnh nhân hôn mê theo sau ngưng tim những không có nghiên cứu đầy đủ trên bệnh nhân đột quỵ. các bảo vệ thần kinh khác không cho thấy lợi ích trong các thử nghiệm trên người mặc dù các dự liệu trên động vật nhiều triển vọng.


CÁC TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ VÀ PHỤC HỒI


Bệnh nhân được chăm sóc tại các đơn vị đột quỵ toàn diện, sau đó được phục hồi chức năng cải thiaanj kết cục về thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong.

XUẤT HUYẾT NÃO CẤP TÍNH


CT đầu không cản quang để xác định .
Xác định và điều trị nhanh chóng các bệnh lý đông máu.
Gần 50% bệnh nhân chết, tiên lượng dựa vào thể tích và vị trí khối máu tụ.
Những bệnh nhân lơ mơ hoặc hôn mê thường được điều trị tăng ICP. Điều trị phù và ảnh hưởng của khối máu tụ với các tác nhân thẩm thấu có thể cần thiết; glucocorticoids không giúp ích.
Nên hội chẩn với ngoại thần kinh để đánh giá khẩn cấp máu tụ tiểu não; ở các vị trí khác, không có dự liệu cung cấp về can thiệp ngoại khoa.


ĐÁNH GIÁ: XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ


Mặc dù quản lý ban đầu trên bệnh nhân đột quỵ do cáp và TIA không dựa vào nguyên nhân, việc tìm nguyên nhân cần thiết để giảm nguy cơ tái phát (

Advertisement
Bảng 18-4); nên chú ý đặc biệt rung nhĩ và xơ vữa động mạch cảnh như là những nguyên nhân đã được chứng minh là chiến lược phòng ngừa thứ phát. Gần 30% bệnh nhân đột quỵ vẫn chưa được xác định mặc dù mở rộng đánh giá.
Khám lâm sàng nên tập trung vào hệ thống mạch máu ngoại biên và mạch máu vùng cổ. thường quy gồm X quang ngực và ECG, tổng phân tích tiểu, Công thức máu đầy đủ/tiểu cầu, điện giải đồ, glucose, tốc độ lắng máu, máu, PT, PTT, và huyết thanh giang mai. Nếu nghi ngờ tình trạng tăng đông, cần chỉ định các đông máu sâu hơn.
Đánh giá hình ảnh học bao gồm não (so sánh với CT, tăng độ nhạy cảm với nhồi máu nhỏ ở vỏ não và thân não;

MR hoặc CT mạch máu (đánh giá mức độ thông thoáng cacsmachj máu trong sọ, động mạch cảnh ngoài sọ và các động mạch đốt sống; động mạch cảnh không xâm lấn (siêu âm “duplex”, kết hợp siêu âm mạch máu với đánh giá Doppler đặc tính dòng máu chảy); hoặc hình ảnh học mạch máu não (“tiêu chuẩn vàng” để đánh giá các bệnh lý mạch máu trong và ngoài sọ). Với nghi ngờ nguyên nhân do tim, chỉ định siêu âm tim chú ý có shunt phải -trái, và theo dõi chắc năng tim Holter 24 giờ hoặc thời gian dài.


PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT


Các yếu tố nguy cơ


Xơ vữa động mạch là một bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến động mạch trong toàn bộ cơ thể. Nhiều yếu tố gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng máu, và tiền căn gia đình ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ và TIA (Bảng 18-5). Yếu tố nguy cơ huyết khối tại tim là rung nhĩ, , bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đặc biệt đối với đột quỵ lỗ khuyết và xuất huyết trong nhu mô não.
Hút lá là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với tất cả cơ chế mạch máu của đột quỵ.
Xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và can thiệp phòng ngừa để giảm nguy cơ có lẽ là cách tiếp cận tốt nhất đối với đột quỵ nói chung.

Các kháng tiểu cầu


Các chống kết tập tiểu cầu coa thể phòng ngừa huyết khối xơ vữa, gồm TIA và đột quỵ, bằng cách ức chế hình thành sự kết tập tiểu cầu trong lòng động mạch. Aspirin (50–325 mg/ngày) ức chế thromboxane A2, một prostaglandin gây mạch và kết tập tiểu cầu. Aspirin, clopidogrel (khóa thụ thể ADP của platelet), và kết hợp aspirin với dipyridamole giải phóng kéo dài (ức chế tiểu cầu lấy adenosine) là chống tiểu cầu thường được sử dụng nhất. Nói chung, chống tiểu cầu giảm nguy cơ đột quỵ mới 25–30%. Mỗi bệnh nhân từng bị đột quỵ do huyết khối xơ vữa hoặc TIA và không có chống chỉ định nên dùng chống tiểu cầu thường xuyên vì nguy cơ đột quỵ khác trung bình mỗi năm 8–10%. Lựa chọn aspirin, clopidogrel, hay dipyridamole them aspirin phải cân bằng với sự thật là các sau hiệu quả hơn aspirin nhưng giá thành thì cao hơn.


Đột quỵ do thuyên tắc


Trên bệnh nhân rung nhĩ, chọn lựa giữa phòng ngùa bằng kháng đông hay aspirin được xacs định dựa theo tuổi và các yếu tố nguy cơ; các yếu tố nguy cơ đưa ra cân bằng với lợi ích của kháng đông (Bảng 18-6).


Liệu pháp kháng đông đối với Đột quỵ không do tim


Dữ liệu không ủng hộ sử dụng warfarin kéo dài để phòng ngừa đột quỵ huyết khối xơ vữa đối với bệnh lý mạch máu não trong và ngoài sọ.


Tái thông động mạch cảnh


Thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh giúp ích nhiều bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có nặng (>70%); giảm nguy cơ tương đối ~65%. Tuy nhiên, nếu tỷ lệ đột quỵ tiền phẫu >6% đối với , không còn lợi ích nữa. Đặt stent nội mạch là chỉ định khẩn cấp; phương pháp này còn tranh luận như với bệnh nhân nên đặt stent hay there remains controversy as to who should receive a stent or undergo cắt bỏ nội mạc động mạch. Kết quả trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không ít cải thiệt, và liệu pháp giảm các yếu tố nguy cơ xơ vữa và thuốc chống tiểu cầu nhìn chung được khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân này.


Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản của nhóm ” chia ca lâm sàng”

Người viết: Donny Trần

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Advertisement

Giới thiệu Donny

Avatar

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[Sổ tay Harrison Số 165] XƠ GAN VÀ BỆNH GAN DO RƯỢU

XƠ GAN Xơ gan được xác định trên mô học và có nhiều nguyên nhân, …