[Sổ tay Harrison số 197] ALS và Bệnh Thần Kinh Vận Động Khác

Xơ cứng teo cơ một bên (ALS) là dạng phổ biến nhất của bệnh thần kinh vận động tiến triển (Bảng 197-1). ALS là dạng phổ biến nhất của bệnh thần kinh vận động tiến triển (Bảng 197-1). ALS là do sự thoái hóa của tế bào thần kinh vận động ở tất cả các cấp độ của thần kinh trung ương, bao gồm sừng trước của tủy sống, nhân vận động thân não và vỏ não vận động. Gia đình ALS (FALS) chiếm 5-10% tổng số và di truyền như là một rối loạn trội NST thường.

ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG

Khởi phát thường ở tuổi trung niên, với hầu hết các trường hợp tiến triển đến tử vong trong 3-5 năm. Trong các xã hội tỷ lệ mới mắc 1-3 trên 100.000 và tỷ lệ hiện mắc 3-5 trên 100.000. Biểu hiện thay đổi phụ thuộc vào TK vận động chi trên và chi dưới, chỗ nào nổi bật hơn. Triệu chứng phổ biến ban đầu gồm yếu, mỏi cơ, cứng cơ, chuột rút và giật cơ ở bàn tay và cánh tay, thường đầu tiên ở cơ nội tại bàn tay. Chân ít trầm trọng hơn tay, thường than phiên cứng chân, chuột rút và yếu. Triệu chứng của thân não gồm khó nuốt, thường dẫn đến viêm phổi hít và kém hấp thu năng lượng; nổi bật mất chức năng lưỡi dẫn đến khó phát âm, khó nuốt. Yếu cơ hô hấp làm thông khí không hiệu quả. Những đặc trưng khác tiêu biểu ALS là thiếu cảm giác bất thường, liệt giả hành tuỷ (vd cười không chủ ý, khóc) và mất các rối loạn chức năng ruột hay bàng quang. Sa sút trí tuệ không là thành phần của ALS lẻ tẻ; ở ALS gia đình có sự cùng di truyền với sa sút trí tuệ thuỳ trán thái dương được đặc trưng bởi bất thường hành vi do rối loạn chức năng thuỳ trán.

 

 

SINH LÝ BỆNH

Dấu hiệu bệnh lý là sự chết của TB TK vận động bên dưới (bao gồm TB sừng trước tuỷ sống và đồng đẳng ở thân não mà phân bố TK cho hành tuỷ) và trên, hay vỏ tuỷ, TK vận động (bắt nguồn trong lớp năm của vỏ não vận động và đi xuống theo con đường tháp tới synapse của TK vận động dưới. Mặc dù lúc khởi phát ALS có liên quan đến mất chức năng có chọn lọc chỉ ở TK vận động trên hay dưới, nhưng cuối cùng nó gây tổn thương cả hai; sự mất rõ ràng cả hai loại TK vận động nên được đặt câu hỏi cho chẩn đoán ALS.

CẬN LÂM SÀNG

EMG cung cấp thông tin về sự phân bố thần kinh đến cơ của các dây thần kinh và rễ thần kinh vận động. CSF ít khi bất thường. Enzymes cơ (vd CK) có thể tăng.
Một vài loại rối loạn TK vận động thứ phát mà tương tự ALS có thể điều trị (Bảng 197-2); vì thế tất cả các BN nên được tầm soát tất cả các rối loạn này.
MRI hay CT tuỷ đồ thường thực hiện để loại trừ tổn thương chèn ép lỗ chẩm hay đốt sống cổ. Khi tổn thương chỉ ở TK vận động dưới, thực thể quan trọng khác là bệnh TK vận động đa ổ với block dẫn truyền (MMCB)

 Biểu thị các nghiên cứu cần được thực hiện trong tất cả các trường hợp.
Viết tắt: FUS/TLS, fused in sarcoma/translocated in liposar-coma; HTLV-1,
human T cell lymphotropic virus

Khuếch tán, bệnh TK sợi trục vận động chi dưới bắt chước ALS đôi khi phát triển có liên quan đến rối loạn tạo máu như lymphoma hay đa u tuỷ; thành phần M trong huyết thanh nên cân nhắc đến việc sinh thiết tuỷ xương. Bệnh Lyme cũng gây bệnh TK sợi trục vận động chi dưới, điển hình với đau gốc chi mãnh liệt và tăng lympho bào dịch não tuỷ. Những rối loạn có thể điều trị khác mà thường bắt chước ALS là nhiễm độc chì mạn tính và nhiễm độc giáp.
Nghiên cứu chức năng phổi có thể giúp đỡ trong việc quản lý thông khí. Đánh giá nuốt xác định nguy cơ hít sặc ở những BN. Kiểm tra di truyền thì sẵn có cho superoxide dismutase 1 (SOD1) (20% của FALS) và những đột biến hiếm gặp ở gene khác.• Không có cách chữa trị cho những quá trình bệnh lý tiềm ẩn dẫn đến ALS.
• Thuốc riluzole kéo dài thời gian sống vừa phải; trong một thử nghiệm tỷ lệ sống sót sau 18 tháng với riluzole (100 mg/ngày) tương tự như sử dụng giả dược 15 tháng. Nó có thể hoạt động bằng cách làm giảm
phóng thích glutamate và giảm chết TK do độc tế bào. Tác dụng phụ gồm buồn nôn, chóng mặt, sụt cân, và tăng men gan.
• Nhiều liệu pháp hiện đang thử nghiệm lâm sàng để điều trị ALS gồm ceftriaxone, pramipexole, và tamoxifen; can thiệp như antisense oligonucleotides mà giảm biểu hiện của protein SOD1 đột biến trong
thử nghiệm ALS qua trung gian SOD1.
• Nhiều hỗ trợ phục hồi chức năng có thể giúp đỡ đáng kể các BN ALS. Nẹp chân tạo điều kiện đi lại, và nẹp mở rộng ngón tay có thể giúp nắm chặt.

• Hỗ trợ hô hấp có thể duy trì sự sống. Đối với BN không chọn mở khí quản để thông khí lâu dài, thông khí áp lực dương bằng miệng hay mũi được thực hiện thoáng quá (vài tuần) giảm nhẹ tăng CO2 và thiếu oxy. Thiết bị hỗ trợ hô hấp cũng có lợi ích là tạo cơn ho nhân tạo; giúp làm sạch đường dẫn khí và ngăn ngừa viêm phổi hít.
• Khi bệnh hành tuỷ ảnh hưởng đến việc nhai và nuốt, mở dạ dày là hữu ích trong việc phục hồi dinh dưỡng và điện giải bình thường.
• Khi liệt tuỷ tiến triển có thể dẫn tới khó phát âm
• Thông tin về ALS được cung cấp ở Muscular Dystrophy Association

(www.mdausa.org) and the Amyotrophic Lateral Sclerosis Association
(www.alsa.org).

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm “chia ca lâm sàng”

Xem tất cả Nội khoa Harrison tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/noi-khoa-harrison/