[Tiếp cận số 17] Khó nuốt

Khó nuốt liên quan đến việc vận chuyển thức ăn hoặc chất lỏng từ miệng tới hạ hầu hay thực quản. Khó nuốt nặng có thể làm rối loạn dinh dưỡng, gây ợ hơi, giảm chất lượng cuộc sống. Các thuật ngữ khác liên quan rối loạn chức năng nuốt như sau. Chứng không nuốt được – nghĩa là tắc nghẽn hoàn toàn thực quản, thường do nuốt vội viên thức ăn hay dị vật. Chứng nuốt đau – liên quan đến việc đau khi nuốt thường do viêm loét niêm mạc vùng miệng hầu hay thực quản. Triệu chứng này thường đi kèm với khó nuốt nhưng khó nuốt không hẳn đi kèm với nuốt đau. Nghẹn họng là cảm giác có dị vật nằm ở cổ nhưng không gây cản trở quá trình nuốt, thỉnh thoảng làm dịu đi bằng cách nuốt. Chứng khó nuốt chuyển giao thường dẫn đến trào ngược lên mũi và lọt vào phổi trong khi nuốt là biểu hiện của khó nuốt ở miệng hầu. Chứng sợ nuốt và từ chối nuốt có thể do tâm lý hoặc lo sợ khi bị tắc nghẽn do viên thức ăn, nuốt đau hay ợ hơi.

SINH LÝ PHẢN XẠ NUỐT

Quá trình nuốt bắt đầu bằng giai đọan tự ý ở miệng bao gồm thức ăn được làm nhuyễn, thấm đều nước bọt. Giai đoạn tiếp theo, lưỡi đẩy các viên thức ăn xuống họng. Viên thức ăn vào phần hạ hầu và bắt đầu giai đoạn hầu với các hoạt động phức tạp, kết quả là thức ăn được đưa xuống thực quản và không lọt vào đường hô hấp. Để thực hiện được điều này, thanh quản phải đươc kéo lên trên và ra trước, khi đó cơ thắt thực quản trên giãn ra. Lưỡi đẩy viên thức ăn qua cơ thắt thực quản trên sau đó sóng nhu động lan từ hầu xuống thực quản, đẩy viên thức ăn vào thực quản. Các cơ thắt thực quản dưới (LES) giãn ra khi thức ăn vào đến thực quản và vẫn giãn cho đến khi co thắt nhu động đưa viên thức ăn vào dạ dày.

Nhu động trong phản xạ nuốt gồm nhu động nguyên phát là sự tiếp tục của nhu động ở hầu lan xuống các
cơ ở thực quản. Sự ức chế trước co thắt nhu động được gọi là ức chế nuốt. Sự căng phồng thực quản
khu trú xảy ra bất kì chỗ nào dọc theo chiều dài của nó, như trào ngược dạ dày thực quản, lúc này nhu động thứ phát xuất hiện ở chỗ căng thành thực quản, hoàn tất việc đưa thức ăn vào dạ dày. Co thắt thực quản cấp ba không có sóng nhu động, rối loạn co thắt thực quản có thể quan sát bằng cách nội soi huỳnh quang.
Các cơ khoang miệng, hầu họng, cơ thắt thực quản trên, cổ thực quản là cơ vân điều kiển trực tiếp
bởi các dây thận kinh vận động của dây thần kinh sọ (H. 38-1). Dây số V (dây thần kinh sinh ba), số VII (dây thần kinh mặt), số XII (dây thần kinh dưới lưỡi) điều kiển cơ khoang miệng. Dây số IX (dây thần kinh thiệt hầu) và số X (dây thần kinh lang thang) điều khiển các cơ hầu.
Theo sinh lý, cơ thắt thực quản trên gồm cơ nhẫn hầu, cơ khít hầu dưới, the đoạn gần cổ thực quản.Cơ
thắt thực quản trên chi phối bởi dây thần kinh lang thang, trong khi dãn cơ được điều khiển bởi dây số
V, VII và XII. Cơ thắt thực quản trên dãn ra lúc nghỉ do tính đàn hồi và do co thắt qua trung gian thần kinh. Khi nuốt, lúc đó dây thần kinh lang thang ngưng kích thích cơ nhẫn hầu, đồng thời, các cơ khí hầu giữa, cơ nhị thân co lại, kết hợp với việc di chuyển lên trên ra trước của thanh quản làm cơ thắt thực quản trên dãn ra.
Thần kinh chi phối nhu động khác nhau giữa các đoạn của thực quản. Đoạn cổ thực quản tương tự như
các cơ ở hầu gồm cơ vân được điều khiển bởi nhánh dưới dây thần kinh lang thang. Nhu động ở các đoạn
đầu được điều khiển bởi dây thần kinh số X trong nhân mơ hồ. Ngược lại, nhu động ở các đoạn dưới và cơ thắt thực quản dưới gồm cơ trơn chi phối bởi đám rối thần kinh ruột. Các neuron thần kinh trước hạch xuất phát từ nhân của dây số X ở đoạn lưng tủy sống tạo ra nhu động nguyên phát. Chất dẫn truyền thần kinh của neuron kích thích này là acetylcholine và chất P; của neuron ức chế à chất vận mạch ruột và nitric oxide. Sự ức chế diễn ra trước theo sao là sự kích thích với ưu thế trội hơn, tạo ra sóng nhu động. Tương tự, khi nuốt làm cơ thắt thực quản dưới dãn ra cho đến khi sóng nhu động kết thúc. Lúc nghỉ, cơ thắt thực quản dưới co lại, vì sự kích thích của hạch thần kinh và yếu tố nội tại trương lực cơ, có bản chất để phân biệt với đoạn kề thực quản. Cơ thắt vòng thực quản dưới kết hợp trụ phải cơ hoành, hoạt động như cơ thắt ngoài gây ho hoặc căng bụng.

 

 

 

 

 

 

SINH LÝ BỆNH CỦA KHÓ NUỐT

Khó nuốt có thể chia theo vị trí và tình huống xảy ra. Đối với vị trí, cần phân biệt khó nuốt xảy ra ở miệng,
hầu hoặc thực quản. Thông thường vận chuyển viên thức ăn xuống dạ dày phụ thuộc vào kích thước viên
thức ăn, kích cỡ lòng ống, sóng nhu động và hoạt động của cơ thắt thực quản trên dưới. Khó nuốt gây ra bởi một viên thức ăn quá lớn hoặc lòng ống hẹp thì gọi là khó nuốt cấu trúc, khó nuốt do bất thường sóng nhu động hay giảm co thắt cơ thắt thực quản được gọi là khó nuốt do nhu động hoặc vận động. Có nhiều rối loạn diễn ra ở bệnh nhân bị chứng khó nuốt. Bệnh xơ cứng bì thường đi kèm với mất nhu động cũng như suy yếu cơ thắt thực quản dưới dẫn đến hẹp dạ dày tá tràng. Tương tự, xạ trị ung thư vùng đầu cổ có thể làm mất  phản xạ nuốt ở miệng hầu do xuất hiện khối u và có thể gây hẹp thực quản đoạn cổ.

Khó nuốt ở miệng và hầu

Khó nuốt giai đoạn miệng đi kèm với việc hình thành và kiểm soát viên thức ăn thô làm thức ăn duy trì lâu trong khoang miệng và có thể gây trào ra ngoài. Một biểu hiện khác là chảy nước dãi và khó khăn khi bắt đầu nuốt. Viên thức ăn thô cũng có thể dẫn đến nuốt vội làm thức ăn bị hút vào khí quản hoặc trào ngược lên khoang mũi. Khó nuốt giai đoạn hầu liên quan tới việc giữ thức ăn ở hầu bằng lực đẩy của lưỡi và hầu bị kém đi hoặc tắc nghẽn cơ thắt thực quản dưới. Đồng thời ho khan hay rối loạn dây thần kinh sọ cũng có thể gặp trong khó nuốt ở miệng và hầu.
Khó nuốt cũng có thể do bệnh về thần kinh, bệnh về cơ bắp, rối loạn cấu trúc, do điều trị, viêm nhiễm, rối loạn chuyển hóa. Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh về thần kinh, do điều trị và rối loạn cấu trúc. Bệnh do điều trị thường là do phẫu thuật, xạ trị ung thư ở đầu cổ. Khó nuốt do bệnh về thần kinh như tai biến mạch máu não. Bệnh Parkinson và teo cơ xơ cứng bên cũng gây chứng ợ hơi và suy dinh dưỡng. Nhân hành tủy điều khiển trực tiếp vùng hầu họng. Khó nuốt một bên hầu có thể do một tổn thương cấu trúc hầu hoặc quá trình dẫn truyền thần kinh chọn mục tiêu của nhân não cùng bên hoặc dây thần kinh sọ não. Các tiến bộ trong chụp hình não, cho thấy rõ vai trò của vỏ não trong cơ chế nuốt và khó nuốt. Đặc trưng của bất đối xứng trong vỏ não cho thấy khó nuốt xảy ra giống như tai biến mạch máu não một bên.
Tổn thương hầu họng gây khó nuốt gồm Túi thừa Zenker, thanh chắn nhẫn hầu, khối u. Túi thừa  Zenker thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi với tỉ lệ 1:1000 và 1:10 000. Ngoài khó nuốt, bệnh nhân còn bị trào ngược thức ăn, ợ hơi và hôi miệng. Bệnh liên quan cơ nhẫn hầu cũng gây ra giảm co thăt cơ thắt thực quản trên làm tăng áp lực dưới hầu trong khi nuốt cùng với sự phát triển của một túi thừa hình đậu ngay trên nhẫn hầu của vùng điểm yếu tiềm ẩn gọi là vết nứt Killian. Thanh chắn nhẫn hầu, xuất hiện khía răng cưa nhô lên sau 1/3 dưới sụn nhẫn, liên quan đến túi thừa Zenker trong đó, nó bao gồm sưng phồng nhẫn hạn chế và có thể dẫn đến hình thành một túi thừa. Tuy nhiên, thanh chắn nhẫn hầu có thể phát hiện trong X quang thông thường, và hầu hết các bệnh nhân với những thanh chắn nhẫn hầu thoáng qua thì không có triệu chứng, nó có vai trò quan trọng để loại trừ nguyên nhân gây bệnh khác về khó nuốt trước khi điều trị. Hơn nữa, thanh chắn nhẫn hầu có thể là nguyên nhân thứ phát gây ra những rối loạn thần kinh cơ khác.

Quá trình nuốt xảy ra ở giai đoạn hầu chưa tới một giây, nên để phát hiện chức năng bất thường của hầu cần một dòng huỳnh quang đi thật nhanh qua. Để xét nghiệm này thuận lợi bệnh cần tỉnh táo và hợp tác tốt. Theo dõi chuỗi tiêu hóa thức ăn và chất lỏng độ quánh khác nhau là khác nhau. Kiểm tra hầu để xem có viên thức ăn còn vướng hay trào ngược lên mũi hoặc lọt vào khí quản hay không. Thời gian bắt đầu và kết thúc một cơn co thắt và mở hầu của cơ thắt thực quản trên khi nuốt thức ăn được phân tích để đánh giá nguy cơ mắc các bệnh đường hô hấp và tiềm năng cho liệu pháp nuốt. Cấu trúc bất thườngcủa họng cần kiểm tra bằng sinh thiết và cũng nên đánh giá trực tiếp bằng nội sôi khí quản.

Khó nuốt ở thực quản.

Thực quản người lớn có chiều dài 18 -26 cm và được chia thành thực quản đoạn cổ, kéo dài từ chỗ nối hầu
thực quản tới khuyết cảnh xương ức, thực quản đoạn ngực và thực quản đoạn cơ hoành. Khi căng ra, thực
quản rộng khoảng 2 cm chiều trước sau và 3 cm chiều ngang. Thức ăn rắn trở nên khó nuốt khi hẹp dưới 13mm nhưng cũng có thể xảy ra ở thực quản rộng hơn trong rối loạn khi nhai, vận động nhu động kém. Tổn thương toàn bộ vòng cơ thành thực quản gây khó nuốt nhiều hơn là tổn thương một phần. Nguyên nhân thường gặp là chứng vòng nhẫn Schatzki, viêm thực quản, tăng bạch cầu ái toan, hẹp dạ dày tá tràng. Khó nuốt còn xảy ra khi mắc chứng trào ngược dạ dày thực quản mà không có hẹp thực quản, có thể do rối loạn cảm giác ở thực quản hay chức năng vận động.
Rối loạn vận động viên thức do rối loạn nhu động hay ức chế nuốt cũng có thế gây khó nuốt thực quản
ở đoạn cổ hoặc đoạn ngực. Bệnh lý về cơ vân thường xảy ra ở hầu miệng, thực quản đoạn cổ, nên biểu hiện lâm sàng của nó là gây khó nuốt ở vùng hầu miệng. Bệnh lý cơ trơn xảy ra khó nuốt ở cả thực quản đoạn ngực và cơ thắt thực quản dưới. Biểu hiện điển hình là không có nhu động với việc không xảy ra nuốt, không nhu động, rối loạn co thắt thực quản. Mất nhu động và không dãn cơ thắt thực quản dưới khi nuốt là biểu hiện điển hình của sự không dãn cơ trơn (achalasia). Trong co thắt thực quản lan tỏa, cơ co thắt thực quản có chức năng bình thường nhưng có rối loạn vận động. Không có nhu động và giảm co thắt cơ co thắt thực quản dưới thường thấy ở bệnh nhân bị xơ cứng bì.

 

 

Hình 38-2 cho biết một phương pháp tiếp cận bệnh nhân bị chứng khó nuốt
BỆNH SỬ Bệnh sử của bệnh nhân có vai trò quan trọng trong việc đưa ra chuẩn đoán hoặc các chuẩn đoán phân biệt. Yếu tố chính trong bệnh sử là khu trú khó nuốt ở hoàn cảnh diễn ra, các triệu chứng khác và tiến triển của nó. Khó nuốt xảy ra ở khuyết cảnh xương ức thì có thể là khó nuốt đoạn hầu miệng, hoặc thực quản, khó nuốt đoạn dưới chỉ khoảng 30% trường hợp. Khó nuốt ở ngực thì có thể do thực quản. Trào ngược lên mũi hoặc lọt vào khí quản có thể là dấu hiệu khó nuốt miệng hầu hoặc rò rỉ khí quản. Khàn giọng là dấu hiệu đầu tiên cần chuẩn đoán. Khàn giọng xảy ra trước khi khó nuốt thường do tổn thương nguyên phát ở khí quản. Khàn giọng sau khi bị khó nuốt có thể do tổn thương dây thần kinh thanh quản bởi một khối u ác tính. Thực phẩm gây khó nuốt cũng vô cùng quan trọng. Khó nuốt xảy ra khi nuốt thức ăn rắn có thể do tổn thương cấu trúc, còn khi thức ăn rắn hơn thì có thể do rối loạn vận động. Hai nhóm thuộc loại này thay thế cho sự hoạt động bất thường, bệnh nhân bị xơ cứng bì thường chỉ khó nuốt với chất rắn. Tuy nhiên, khó
nuốt xảy ra ở miệng hầu thì lại khó khăn với thức ăn chất lỏng hơn là chất rắn. Khó nuốt xảy ra từ vài tuần
tới vài tháng có thể làm tăn khả năng xuất hiện khối u. Chứng khó nuốt cách hồi đối với thức ăn rắn không thay đổi qua nhiều năm có thể trở nên lành tính như bệnh vòng nhẫn Schatzki hay viêm thực quản do tăng bạch cầu ái toan. Lực đẩy thức ăn không đủ kéo dài để đẩy viên thức ăn, thậm chí thức ăn lỏng là biểu hiện điển hình của khó nuốt cấu trúc. Đau ngực thường đi kèm với khó nuốt dù nó liên quan đến rối loạn vận động, cấu trúc hay bệnh trào ngược. Bệnh sử lâu dày của chứng ợ nóng trước khi xảy ra khó nuốt có thể gợi ý hẹp dạ dày và ít gặp hơn là ung thư tuyến thực quản. Bệnh sử của đặt nội khí quản mũi, dạ dày lâu năm, phẫu thuật đầu cổ, dùng chất ăn da, từng đi xạ trị hay hóa trị, hoặc các bệnh về da niêm có thể gây ra khó nuốt. Đi kèm với nuốt đau, biểu hiện của viêm loét nhiểm khuẩn dạ dày hay viêm thực quản. Ở bệnh nhân bị AIDS và bệnh suy giảm miễn dịch khác thì cũng có thể viêm thực quản do Candida, virus Herpes đơn dạng, virus cự bào, và các khối u như sarcom Kaposi, u bạch huyết cũng cần được chú ý. Một bệnh sử quan trọng của dị ứng cũng có thể có yếu tố nguy cơ đối với viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.

KHÁM THỰC THỂ

Khám thực thể vô cùng quan trọng trong đánh giá khó nuốt ở miệng và ở hầu bởi vì khó nuốt chỉ là một trong những biểu hiện của căn bệnh tổng thể. Cần xem xét dấu hiệu bệnh thần kinh như chứng liệt hành tủy, hành não gồm chứng loạn vận ngôn, khó phát âm, sa mí mắt, teo lưỡi, tăng giật quay hàm. Nên khám cổ để phát hiện phì đại tuyến giáp hay không. Kiểm tra thận trọng miệng và hầu để phát hiện các tổn thương, vết xước do thức ăn gây ra. Khám thực thể ít phát hiện ra khó nuốt ở thực quản cũng như hầu hết các bệnh lý liên quan đến thực quản. Cũng không nên bỏ qua các ngoại lệ như bệnh da liễu. Những thay đổi bất thường trên da có thể gợi ý chẩn đoán bệnh xơ cứng bì hoặc bệnh về da niêm như bong biểu vì do bọng nước hay pemphigoid bọng nước, nhũng bệnh này đều có thể liên quan tới thực quản.

THỦ THUẬT CHUẨN ĐOÁN

Phần lớn các các trường hợp khó nuốt có thể là bệnh lành tính, cũng có trường hợp là triệu chứng chủ yếu của một số bệnh ác tính, đó cũng là dấu hiệu quan trọng để phân biệt. Ngay cả khi không gây ác tính thì khó nuốt cũng là biểu hiện của một căn bệnh có thể nhận biết và điều trị, điều này có lợi cho bệnh nhân và cả bác
sĩ điều trị. Các thủ thuật chuẩn đoán đặc biệt khác được tiếp tục sau khi có chi tiết bệnh sử. Nếu nghi ngờ có khó nuốt ở miệng hoặc hầu thì nên dùng thủ thuật nội soi bằng huỳnh quang. Tùy thuộc hoàn cảnh, nội soi vòi tai và đánh giá bệnh thần kinh cũng nên được chú ý thực hiện. Nội soi thực quan cũng quan trọng khi nghi ngờ khó nuốt ở thực quản. Nội soi cho hình ảnh tổn thương niêm mạc tốt hơn dùng chụp cảm quang bari và còn có thể lấy sinh thiết niêm mạc. Hơn nữa, điều trị nong thực quản có thể được dùng nếu thấy cần thiết. Đáng chú ý là viêm thưc quản do tăng bạch cầu ái toan, nguyên nhân gây khó nuốt thường gặp ở người lớn nói lên rằng sinh thiết niêm mạc thực quản vẫn có ích trong đánh giá khó nuốt không rõ nguyên nhân ngay cả khi không xảy ra tổn thương do nội soi. Đối với các trường hợp có thể rối loạn nhu động thực quản, nội soi thực quản dạ dày vẫn là xét nghiệm hàng đầu phát hiện khối u và trường hợp viêm nhiễm cũng có thể phát hiện ra co thắt thực quản hay cơ trơn không giản được. Đo áp lực thực quản được thực hiện nếu chứng khó nuốt không được giải thích rõ ràng bằng nội soi hoặc dùng để xác định chẩn đoán rối loạn vận động thực quản. Chụp cảm quang barium có ích trong trường hợp cấu trúc phức tạp của thực quản,có túi thừa thực quản hay thoát vị bên thực quản. Chụp CT và nội soi siêu âm cũng có ích trong chẩn đoán chứng khó nuốt tùy trường hợp cụ thể.

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị chứng khó nuốt phụ thuộc vào cả vị trí và nguyên nhân cụ thể. Thường gặp nhất là khó nuốt ở miệng hầu do rối loạn chức năng gây ra bởi bệnh thần kinh. Trong trường hợp này, cần tập trung điều trị  bằng cách sử dụng các tư thế, đưa ra các bài tập để giảm lượng dư ở hầu tăng cường bảo vệ đường tiêu hóa dưới sự hướng dẫn của bác sĩ. Thay đổi tính chất thức ăn và chất lỏng có thể làm giảm nguy cơ dị vật lọt vào đường thở. Chứng khó nuốt do tai biến mạch máu não thường tự khỏi vài tuần sau sự cố tai biến nhưng điều này không phải là luôn luôn. Với trường hợp khó nuốt nghiêm trọng và dai dẳn hơn có thể mở dạ dày và nuôi ăn bằng đường ruột. Bệnh nhân mắc bệnh nhươc cơ (Chương 386) và viêm đa cơ (Chương 388) có thể điều trị như các bệnh thần kinh cơ nguyên phát. Phẫu thuật can thiệp bằng mở cơ nhẫn hầu không có ít trong điều trị nhưng lại có ít trong rối loạn Thanh chắn cơ nhẫn hầu tự phát, túi thừa Zenker, loạn dưỡng cơ mắt-hầu. Rối loạn thần kinh mãn tính như bệnh Parkinson và teo cơ xơ cứng một bênh cũng có thể có biểu hiện khó nuốt miệng-hầu. Đưa thức ăn bằng ống thông mũi-dạ dày hoặc đặt ống nọi soi qua lỗ thông dạ dày nhầm hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân; tuy nhiên, các thủ thuật này không ngăn được dịch dạ dày hay nước bọt lọt vào đường thở. Việc điều trị khó nuốt thực quản đường trình bày chi tiết ở chương 292.
Phần lớn khó nuốt thực quản được điều trị hiệu quả khi dùng thủ thuật nong thực quản bằng bóng nong
hay que nong. Ung thư và mất khả năng co cơ trơn thường điều trị bằng phẫu thuật mặc dù điều trị sơ
cấp vẫn là thủ thuật nội soi không gây đau. Nguyên nhân do bệnh truyền nhiễm cũng có thể loại bỏ bằng
điều trị kháng sinh hoặc ức chế miễn dịch cơ bản. Loại bỏ chất gây dị ứng trong chế độ ăn uống hoặc
dùng glucocorticoid tại chỗ có thể điều trị khó nuốt do viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/