[Tiếp cận số 24] Tăng canxi máu và giảm canxi máu

Ion Ca đóng một vai trò quan trọng trong chức năng và tín hiệu của tế bào bình thường, điều hòa các quá trình sinh lý khác nhau như tín hiệu thần kinh cơ, co thắt cơ tim, tiết hormone, và đông máu. Vì vậy, nồng độ Ca ngoại bàđược duy trì trong một khoảng hẹp qua một chuỗi các cơ chế phản hồi liên quan đến hormone tuyến cận giáp (PTH) và 1,25-dihydroxyvitmin D [1,25(OH)2D]. Những cơ chế phản hồi này được sắp đặt bởi những tín hiệu tích hợp giữa tuyến cận giáp, thận, ruột, và xương (Hình 46-1; Chương 352). Những rối loạn của nồng độ Ca huyết thanh thì
tương đối thường gặp và thường báo hiệu cho một tình trạng bệnh tiềm tàng. Chương này cung cấp những tóm tắt ngắn gọn về cách tiếp cận bệnh nhân với nồng độ Ca huyết thanh bị biến đổi. Xem chương 353 để biết thêm những thảo luận chi tiết về chủ đề này.

TĂNG CANXI MÁU

NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân của tăng canxi máu đã được hiểu và phân loại dựa trên xáo trộn trong các cơ chế phản
hồi điều hòa Ca2+ huyết thanh (Bảng 46-1). Quá trình tạo PTH quá nhiều, không bị chặn lại bởi nồng độ Ca2+ huyết thanh tăng, xảy ra trong những rối loạn tân sinh nguyên phát của tuyến cận giáp (u tuyến cận giáp; tăng sản; hoặc, ung thư biểu mô) gắn liền với tăng số lượng tế bào tuyến cận giáp và quá trình ức chế phản hồi bởi Ca2+ bị suy yếu. Tiết PTH không tương xứng với nồng độ Ca2+ huyết thanh xung quanh cũng xảy ra trong đột biến gen
mã hóa thụ thể cảm biến Ca2+ (CaSR), làm suy yếu quá trình cảm biến Ca2+ ngoại bào bởi tuyến cận giáp và thận, dẫn đến familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH). Mặc dù tiết PTH do u thì cực kỳ hiếm gặp, nhưng nhiều khối u đặc tạo ra PTH-related peptide (PTHrP), có sự tương đồng với PTH ở 13 amino acid đầu tiên và cũng gắn với thụ thể PTH, vì vậy cũng có những tác dụng giống như PTH khi tác động lên xương và thận. Trong tăng Ca2+ máu gây ra bởi PTHrP, nồng độ PTH bị chặn lại bởi nồng độ Ca2+ huyết thanh cao. Tăng canxi máu gắn liền với bệnh u hạt (như: sarcoidosis) hay u lympho bị gây ra bởi quá trình chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D được tăng cường. Trong những rối loạn này, 1,25(OH)2D tăng cường hấp thu Ca2+ ở ruột, dẫn đến tăng canxi máu và ức chế PTH. Những rối loạn tăng trực tiếp quá trình huy động Ca2+ từ xương, như cường giáp hay di căn của một khối u ác tính đến xương, cũng dẫn đến tăng canxi máu với tiết PTH bị ức chế như trong quá tải Ca2+ ngoại sinh, hội chứng sữa-kiềm, hay dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa với bổ sung Ca2+ quá nhiều.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Tăng canxi máu nhẹ (>11-11.5 mg/dL) thường không có triệu chứng và chỉ được phát hiện khi đo canxi định kỳ. Một vài bệnh nhân có thể phàn nàn về các triệu chứng cơ năng thần kinh tâm thần mơ hồ như lo lắng, thay đổi tính  cách, hay trầm cảm. Những triệu chứng cơ năng khác có thể gồm loét dạ dày tá tràng hay sỏi thận, và nguy cơ gãy xương có thể tăng. Tăng canxi máu nặng hơn (>12-13 mg/dL), đặc biệt nếu tình trạng phát triển cấp tính, có thể dẫn đến lờ phờ, ngẩn ngơ, hay hôn mê, cũng như những triệu chứng cơ năng tiêu hóa (buồn nôn, chán ăn, táo bón, hay viêm tụy). Tăng canxi máu giảm khả năng cô đặc của thận, có thể gây đa niệu và khát nhiều. Với cường giáp đã có từ trước, bệnh nhân có thể xuất hiện đau xương hay gãy xương bệnh lý. Cuối cùng, tăng canxi máu có thể dẫn đến những thay đổi điện tâm đồ đáng kể, gồm nhịp tim chậm, block nhĩ thất, và khoảng QT ngắn; thay đổi canxi huyết thanh có thể được theo dõi tiếp theo khoảng QT (Hình 228-16).
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
Bước đầu tiên trong đánh giá chẩn đoán của tăng hay giảm canxi máu là đảm bảo sự thay đổi nồng độ canxi huyết thanh không phải do nồng độ albumin bất thường. Khoảng 50% của tổng canxi bị ion hóa, và phần còn lại chủ yếu liên kết với albumin. Mặc dù có thể đo trực tiếp canxi bị ion hóa nhưng chúng dễ bị ảnh hưởng bởi phương pháp thu thập và những công cụ khác; vì vậy, người ta thường đo tổng lượng canxi và albumin để “hiệu chỉnh” Ca2+ huyết thanh. Khi nồng độ albumin huyết thanh giảm, nồng độ Ca2+ hiệu chỉnh được tính toán bằng cách thêm 0.2 mM (0.8 mg/dL) vào tổng nồng độ canxi cho mỗi lượng giảm albumin huyết thanh là 1.0 g/dL dưới giá trị tham khảo là 4.1 g/dL cho albumin, và, ngược lại cho trường hợp tăng albumin huyết thanh. Bệnh sử chi tiết có thể cung cấp những gợi ý quan trọng liên quan đến nguyên nhân của tăng canxi máu (Bảng 46-1). Tăng canxi máu mạn thường bị gây ra bởi cường cận giáp nguyên phát, trái với nguyên nhân thường gặp thứ hai của tăng canxi máu, một khối u ác tính tiềm tàng. Bệnh sử nên gồm những thông tin sử dụng thuốc của bệnh nhân, phẫu thuật cổ trước đây, và những triệu chứng cơ năng hệ thống gợi ý đến sarcoidosis hay u bạch huyết.Một khi tăng canxi máu chính xác được thiết lập, thì kế đến test labo thường gặp nhất trong đánh giá chẩn đoán là xét nghiệm vị trị cho hormone còn nguyên vẹn sử dụng nồng độ PTH. Tăng trong PTH thì thường đi kèm với giảm phosphate máu. Ngoài ra, creatinine huyết thanh nên được đo để đánh giá chức năng thận; tăng canxi máu có thể làm suy yếu chức năng thận, sự thanh thải PTH của thận có thể bị biến đổi phụ thuộc vào những mảnh bị phát hiện bởi xét nghiệm. Nếu nồng độ PTH tăng (hay “bình thường không thích hợp”) trong khi Ca2+ cao và phosphorus thấp thì chẩn đoán hầu như luôn là cường cận giáp. Bởi vì những người bị FHH cũng có thể xuất hiện nông độ PTH cao nhẹ và tăng canxi máu, nên chẩn đoán nên được xem xét và loại trừ bởi vì phẫu thuật tuyến cận giáp thì không hiệu quả trong tình trạng này. Tỉ số thanh thải calcium/creatinine (được tính bằng cách lấy calcium nước tiểu/calcium huyết thanh chia cho creatinine nước tiểu/creatinine huyết thanh) <0.01 gợi ý đến FHH, đặc biệt khi có tiền sử gia đình có người bị tăng canxi máu nhẹ, không triệu chứng. Ngoài ra, nhiều test labo hiện nay có thể phân tích trình tự gene CaSR để chẩn đoán xác định FHH. Tiết PTH lạc chỗ thì cực kỳ hiếm.

Nồng độ PTH bị chặn lại trong tăng canxi máu thì phù hợp với tăng canxi máu gây ra không phải tuyến cận giáp, hầu hết thường là do u ác tính tiềm tàng. Mặc dù u gây tăng canxi máu thường rõ ràng nhưng nồng độ PTHrP có thể cần thiết để thiết lập chẩn đoán tăng canxi máu do u ác tính. Nồng độ 1,25(OH)2D huyết thanh tăng trong những rối loạn u hạt, và đánh giá lâm sàng kết hợp với test labo thường sẽ cung cấp chẩn đoán cho nhiều rối loạn khác nhau được liệt kê trong bảng 46-1.
ĐIỀU TRỊ Tăng canxi máu
Tăng canxi máu nhẹ, không triệu chứng không cần phải điều trị ngay lập tức, và điều trị nên được thực
hiện khi có chẩn đoán cơ bản. Ngược lại, tăng canxi máu đáng kể, có triệu chứng cần phải can thiệp điều trị độc lập với nguyên nhân của tăng canxi máu. Điều trị ban đầu của tăng canxi máu đáng kể bắt đầu với bù thể tích vì tăng canxi máu lúc nào cũng dẫn đến mất nước; 4-6L saline tiêm vào trong tĩnh mạch có thể bắt buộc trong 24h đầu
tiên, phải luôn nhớ rằng sự xuất hiện đồng thời nhiều bệnh tiềm tàng (như: suy tim xung huyết) có thể cần phải sử dụng thuốc lợi tiểu để tăng cường tiết Na+ và Ca2+. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu không nên dùng cho đến khi tình trạng thể tích được đưa về bình thường. Nếu quá trình huy động Ca2+ từ xương tăng (như trong u ác tính hay cường cận
giáp nặng) thì những thuốc ức chế sự tái hấp thu Ca2+ của xương nên được xem xét. Zoledronic acid (ví dụ: 60-90 mg tiêm vào trong tĩnh mạch trong 2- 4h), và etidronate (ví du: 7.5 mg/kg/ngày cho 3-7 ngày liên tiếp) được chấp thuận bởi FDA trong điều trị tăng canxi máu do u ác tính ở người lớn. Khởi phát hoạt động trong 1-3 ngày, với khả năng đưa nồng độ Ca2+ huyết thanh trở về bình thường xảy ra trong 60-90% bệnh nhân. Truyền bisphosphonate có thể cần để nhắc lại nếu tăng canxi máu tái phát. Do hiệu quả của nó, bisphosphonate đã được thay thể cho calcitonin hoặc plicamycin, hai loại hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng hiện tại để điều trị tăng
canxi máu. Trong những trường hợp hiếm gặp, phân tích nước tiểu có thể cần thiết. Cuối cùng, vì phosphate tiêm vào trong tĩnh mạch kết hợp với canxi và làm giảm nồng độ canxi huyết thanh, nên liệu pháp này có thể gây độc cho cơ thể vì phức hợp calcium-phosphate có thể tích tụ trong mô và gây phá hủy các cơ quan.

Ở những bệnh nhân bị tăng canxi máu gây ra bởi 1,25(OH)2D thì glucocorticoid là liệu pháp được ưu tiên vì chúng làm giảm quá trình tạo ra 1,25(OH)2D. Hydrocortisone tiêm vào trong tĩnh mạch (100-300 mg mỗi ngày) hay prednisone đường uống (40-60 mg mỗi ngày) cho 3-7 ngày được sử dụng phổ biến. Những thuốc khác như ketoconazole, chloroquine, và hydroxychloroquine cũng có thể làm giảm quá trình tạo ra 1,25(OH)2D và được sử dụng thỉnh thoảng.

GIẢM CANXI MÁU

NGUYÊN NHÂN
Những nguyên nhân của giảm canxi máu có thể được phân biệt theo liệu nồng độ PTH thấp (nhược cận giáp) hay cao (cường cận giáp nguyên phát). Mặc dù có nhiều nguyên nhân tiềm tàng của giảm canxi máu nhưng quá trình tạo ra PTH hay vitamin D bị suy yếu là nguyên nhân thường gặp nhất
(Bảng 46-2) (Chương 353). Bởi vì PTH là tác nhân bảo vệ chính chống lại giảm canxi máu nên những rối loạn liên quan đến thiếu sự tạo ra hay tiết PTH có thể dẫn đến giảm canxi máu nặng, đe dọa mạng sống. Ở người lớn, nhược cận giáp thường là kết quả do sự sơ xuất trong lúc phẫu thuật tuyến giáp hay tuyến cận giáp dẫn đến phá
hủy tất cả 4 tuyến này. Nhược cận giáp một đặc trưng chủ yếu của bệnh lý thần kinh nội tiết tự miễn (Chương 351); hiếm khi, nó liên quan đến những bệnh thâm nhiễm như sarcoidosis. Tiết PTH bị suy yếu có thể dẫn đến thiếu magie hay kích hoạt đột biến gene mã hóa CaSR, điều này ức chế PTH, dẫn đến những tác dụng ngược với như xảy ra trong FHH.

Thiếu vitamin D, quá trình tạo ra 1,25(OH)2D bị suy yếu (chủ yếu là do thiếu thận), hay kháng vitamin D cũng gây ra giảm canxi máu. Tuy nhiên,mức độ giảm canxi máu trong những rối loạn này thường không nghiêm trọng như trong nhược cận giáp bởi vì tuyến cận giáp có khả năng bù bằng cách tăng tiết PTH. Giảm canxi máu cũng có thể xảy ra trong những tình trạng liên quan đến tổn thương mô nặng như bỏng, ly giải cơ vân, ly gải u, hay viêm tụy. Nguyên nhân của giảm canxi máu trong những trường hợp này có thể gồm sự kết hợp của albumin thấp, tăng phosphate máu, tích tụ canxi mô, và tiết PTH bị suy yếu.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Những bệnh nhân bị giảm canxi máu có thể không có triệu chứng nếu canxi huyết thanh giảm tương đối nhẹ và mạn tính, hay họ có thể hiện diện với những biến chứng đe dọa mạng sống. Giảm canxi máu trung bình đến nặng thì gắn liền với dị cảm, thường ở ngón tay, ngón chân, và những vùng quanh miệng, và bị gây ra bởi kích thích thần kinh cơ tăng. Trong khám thực thể, dấu hiệu Chvostek (co giật cơ quanh miệng trong đáp ứng với kích thích nhẹ dây thần kinh mặt ngay trước tai) có thể xuất hiện, mặc dù nó cũng hiện diện trong 10% người bình thường. Co thắt cổ tay có thể được gây ra bằng cách bơm phồng băng quấn huyết áp đến 20 mmHg trên huyết áp tâm thu của bệnh nhân trong 3 phút (dấu hiệu Trousseau). Giảm canxi máu nặng có thể gây ra co giật, co thắt bàn tay bàn chân, có thắt phế quản, co thắt thanh quản, và kéo dài khoảng QT.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Bên cạnh đo canxi huyết thanh thì việc xác định nồng độ albumin, phosphorus, và magie cũng hữu ích. Giống như trong đánh giá tăng canxi máu, xác định nồng độ PTH là trung tâm trong đánh giá giảm canxi máu. Nồng độ PTH bị ức chế (hay “thấp không thích hợp”) trong trường hợp giảm canxi máu xác định tiết PTH thiếu hay giảm
(nhược cận giáp) là nguyên nhân của giảm canxi máu. Bệnh sử chi tiết thường sẽ khơi gợi những nguyên nhân tiềm tàng (như: thiếu hay phá hủy tuyến cận giáp). Ngược lại, nồng độ PTH cao (cường cận giáp thứ phát) nên hướng chú ý đến trục vitamin D là nguyên nhân của giảm canxi máu. Thiếu vitamin D liên quan đến dinh dưỡng
được đánh giá tốt nhất bởi nồng độ 25- hydroxyvitamin D huyết thanh, vì phản ánh lưu trữ vitamin D. Trong trường hợp thiếu thận hay kháng vitamin D thì 1,25(OH)2D huyết thanh cung cấp nhiều thông tin.
ĐIỀU TRỊ GIẢM CANXI MÁU
Tiếp cận với điều trị phụ thuộc vào mức độ của giảm canxi máu, tốc độ tiến triển, và các biến chứng đi kèm (như: co giật, co thắt thanh quản). Giảm canxi máu cấp, có triệu chứng được điều trị ban đầu với calcium gluconate, 10 mL 10% wt/vol (90 mg hay 2.2 mmol) tiêm vào trong tĩnh mạch, pha loãng trong 50 mL dextrose 5% hay NaCl 0.9%, truyền vào trong tĩnh mạch trong 5 phút. Giảm canxi máu tiến triển thường cần phải truyền vào trong tĩnh mạch liên tục (điển hình 10 ống thuốc tiêm calcium gluconate hay 900 mg canxi trong 1 L dextrose 5% hay NaCl 0.9% được dùng trong 24 giờ). Giảm magie máu đi kèm, nếu xuất hiện, nên được điều trị với bổ sung magie thích hợp.

Giảm canxi máu mạn do nhược cận giáp được điều trị với bổ sung canxi (1000-1500 mg/ngày canxi căn bản trong những liều phân chia) và hoặc vitamin D2 hay D3 (25000-100000 U mỗi ngày) hoặc calcitriol [1,25(OH)2D, 0.25-2 μg/d]. Những chất chuyển hóa vitamin D khác( dihydrotachysterol, alfacalcidiol) bây giờ được sử dụng ít thường xuyên.

Tuy nhiên, thiếu vitamin D, được điều trị tốt nhất bằng sử dụng bổ sung vitamin D, với liều lượng phụ thuộc vào mức độ thiếu hụt và nguyên nhân tiềm tàng. Vì vậy, thiếu vitamin D liên quan đến dinh dưỡng thường đáp ứng với những liều vitamin D tương đối thấp (50000 U, 2-3 lần trên tuần trong vài tháng), trong khi thiếu vitamin D do hấp thu kém có thể cần phải những liều cao hơn nhiều (100000 U/ngày hay hơn). Mục đích điều trị là đưa canxi huyết thanh vào khoảng bình thường thấp và để tránh tăng canxi niệu, có thể dẫn dẫn đến sỏi thận.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa