[Tiếp cận số 22] Chướng bụng và báng bụng.

Chướng bụng:

Chướng bụng là một biểu hiện của nhiều loại bệnh khác nhau. Những bệnh nhân có thể phàn nàn có sự phồng lên hoặc đầy bụng và có sự tăng chu vi của bụng cơ ban qua việc tăng kích thước quần áo và dây thắt lưng. Tức bụng thường được xảy ra nhưng đau thì ít hơn trong chướng bụng. Khi mà đau bụng đi kèm với chướng bụng thì nó thường là hậu quả của nhiễm trùng bên trong bụng, viêm phúc mạc hoặc viêm tụ y. Những bệnh nhân bị chướng bụng do báng bụng (dịch trong bụng) có thể cho biết sự bắt đầu của thoát vị bẹn hoặc rốn. Khó thở có thể là kết qua của việc áp suất chống lại cơ ho”ành và không có khả năng giãn phổi hoàn toàn.

Những nguyên nhân của chướng bụng có thể được nhớ dễ dàng bởi 6 chữ “F” :flatus (Trung tiện), fat (mỡ), fluid (dịch), fetus (thai nhi ), feces (phân) và fatal growth ( sự tăng trươngt chết người – thường là khối u)

 Trung tiện:

Chướng bụng có thể là hậu quả của tăng khí trong ruột. Bình thường ruột non chứa khoảng 200ml khí bao gồm N2, O2, CO2, H2, CH4. Tuy nhiên N2 và O2 thì được lấy vào (do nuột), trong khi đó CO2, H2, CH4 được tao ra bên trong do vi khuẩn lên men. Sự tăng của khí trong ruột có thể xảy ra trong nhiều trường hợp khác nhau. Aerophagia, nuốt khí, có dẫn tới tăng lượng N2, O2 trong ruột non và có thể dẫn tới chướng bụng. Aerophagia (nuốt khí) hậu quả điển hình từ việc nuốt chửng thức, nhai chewing-gum, hút thuốc, hoặc do lo âu, mà gây ra ợ hơi nhiều lần. Trong một số trường hợp, sự gia tăng khí trong ruột là kết quả do vi khuẩn lên tổng hợp quá nhiều sự lên men của một số chất như lactose hoặc các oligosaccharide khác mà dẫn tới tăng các chất khi gồm CO2, H2, CH4. Trong nhiều trường hợp, sự chướng bụng không thể được xác định. Ở một số người, đặc biệt những người bị Hội chứng ruột kích thích (IBS) và phồng bụng, cảm giác chủ quan áp suất trong bụng được cho là làm suy yếu đường đi của khí hơn là làm tăng thể tích khí. Chướng bụng là khi một người có sự tăng chu vi bụng, là kết quả khi thiếu sự phối hợp giữa sự co cơ hoành và giãn thành bụng trước để đáp lại với sự tăng thể tích tải ở bên trong bụng. Thỉnh thoảng sự tăng ưỡn cột sống được cho liên quan rõ trong việc chướng bụng.

 Mỡ:

Tăng cân với tăng mỡ bụng có thể dẫn tới tăng chu vi bụng và được cho là có thể gây ra chướng bụng. Mỡ bụng có thể là kết quả của sự mất cân bằng giữa năng lượng lấy vào và tiêu dùng năng lượng cùng với chết độ ăn không tốt và lối sống ít vận dụng, và nó cũng có thể là biểu hiện của một bệnh nào đó ví dụ như Hội chứng Cushing.Mỡ bụng nhiều đã được cho rằng đi kèm với tăng nguy nguy cơ kháng insulin và bệnh tim mạch.

 Dịch:

Dịch bên trong cơ khoang bụng hoặc báng bụngthường dẫn tới phinhg bụng và được nói chi tiết hơn ở phần sau.

 Thai nhi:

Mang thai dẫn tới tăng chu vi bụng. Điển hình trong tăng kích thước bụng đáng chú
ý đầu tiên lúc từ tuần 12 tới tuần 14 của thai kì, khi mà tử cung di chuyển từ vùng chậu tiên ổ bụng. Sự chướng bụng có thể đã được thấy trước thời điểm đó như là một kết quả của ứ dịch và sự giãn của những cơ bụng.

 Phân:

Tăng phân trong đại tràng, ở những trường hợp do việc táo bón nặng hoặc tắc ruột , cũng có thể dẫn tới tăng chu vi bụng. Những tình trạng thường đi kèm với đau bụng, buồn nôn và ói và có thể được chẩn đoán bởi kĩ thuật hình ảnh.

 Tăng trưởng chết người:

Một khối trong bụng có thể dẫn tới chướng bụng. Sự tăng quá mức của những
cơ quan bên trong của bụng, đặc biệt là gan (hematomegaly) hoặc lách (splenomegaly) hoặc là chướng động mạch chủ bụng có thể dẫn tới chướng bụng. Chướng bang quang cũng có thể dẫn tới chướng bụng. Thêm vào đó, những khối u ác tính, áp-xe, hoặc nang có thể phát triển tới kích thước có thể dẫn tới tăng chu vi bụng.

 Bệnh sử và khám thực thể:

Xác định bệnh nguyên của chướng bụng bắt đầu với hỏi bệnh sử và khám thực thể. Những bệnh nhân này nên được hỏi xoay quanh những hội chứng mà gợi ý về sự ác tính, bao gồm sụt cân, đổ mồ hôi đêm, và mất ngon miệng. Mất khả năng đại tiện hoặc trung tiện cùng với buồn nôn và ói gợi ý về sự tắc ruột, táo bón nặng hoặc liệt ruột mất sự nhu động). Tăng sự ợ hơi và trung tiện có thể chỉ ra nguyên nhân do việc nuốt khí (aerophagia) hoặc tăng sự tạo khí ở trong ruột. Những bệnh nhân nên được hỏi về những yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng của bệnh gan mạn tính, bao gồm uống rượu nhiều và vàng da, mà gợi ý về cổ chướng. Những bệnh nhân cũng nên được hỏi về những triệu chứng về những tình trạng y tế khác, bao gồm suy tim và lao, cũng có thể gây cổ chướng. Khám thực thể nên đánh giá những dấu hiệu của bệnh hệ thống. Sự xuất hiên của bệnh hạch bạch huyết, đặc biệt là hạch thượng đòn (Hạch Virchow), gợi ý về sự di căn ác tính bụng. Săn sóc cũng nên được thực hiện trong suốt quá trình khám tim để định lượng về sự tăng lên của áp suất tĩnh mạch cổ (JVP); dấu hiệu Kussmaul ( sự tăng lên của JVP trong suốt quá trình hít vào); hoặc tiếng đập ngoài tim mà có thể được thấy trong suy tim hoặc viêm ngoại tâm mạc co thắt, cũng như tiếng thổi của hở van ba lá. U mạch máu hình nhện, ban đỏ tay, giãn tĩnh mạch quanh rốn (đầu Medusae), và nữ hóa tuyến vú gợi ý về bệnh gan mạn tính. Khám bụng nên bắt đầu với sự kiểm tra sự xuất hiện phồng lên bất thường hoặc một khối có thể nhìn thấy được rõ ràng. Nghe nên thực hiện tiếp theo. Thiếu âm ruột hoặc sự xuất hiện của các âm sắc cao khu trú hướng cho ta về sự liệt ruột và tắc ruột. Âm thanh vo ve ở tĩnh mạch rốn có lẽ gợi ý về có sự tăng áp tĩnh mạch cửa và có một tiếng thô ráp trên vùng gan hiếm khi nghe được ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan hoặc viêm gan do rượu. Chướng bụng gây ra bởi khí trong ruột có thể được phân biệt với sự chướng lên gây bởi dịch hoặc một khối rắn bằng cách gõ ; bụng khi đổ đầy với khí thì gõ nghe vang , trong khi đó bụng chứa một khối rắn hoặc dịch thì gõ nghe đục. Tuy nhiên, khi không có tiếng đục thì không thể loại trừ cổ chướng, bởi vì ít nhất 1500ml dịch trong báng bụngthi mới được phát hiện trên khám thực thể. Cuối cùng, bụng nên được sờ để đánh giá sự nhạy cảm, đánh giá khối u, đánh giá sự tăng trưởng của gan hoặc lách, hoặc xuất hiện của hạch gan gợi ý cho ta về tình trạng xơ gan hoặc u. Sờ nhẹ lên gan có thể dò ra được mạch thì gợi ý về việc có dòng chảy ngược dòng từ tim về trong những bệnh nhân với tình trạng suy tim phải đặc biệt à hở van ba lá.

 Định giá hình ảnh và xét nghiệm

Chụp x-quang bụng có thể được sử dụng để dò ra những cái quai giãn trong ruột, gợi ý về liệt ruột và tắc ruột. Siêu âm bụng có thể dò ra được lượng dịch ít cỡ 100mL trong báng bụng. Siêu âm thì thường không đủ để dò ra được bệnh bạch huyết sau phúc mạc hoặc vết thương tụy bởi vì khí ruột phủ chặn lên. Nếu nghi ngờ là bệnh ác tính hoặc bệnh tụy , thì CT nên được thực hiện. CT cũng có thể dò được sự thay đổi kèm với xơ gan tiến triển và tăng áp tĩnh mạch cửa. (Fig. 43-1). Xét nghiệm nên bao gồm kiểm tra sinh hóa gan, nồng độ albumin huyết thanh, thời gian prothrombin ( tỉ lệ tiêu chuẩn quốc tế) để đánh giá chức năng gan và việc thử máu đánh giá có hiện tượng thiếu tế bào máu mà có thể là hậu quả từ tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc do tăng bạch cầu, thiếu máu, và tăng tiểu cầu có thể là hậu quả từ nhiễm trùng hệ thống. Phân tích huyết thanh và đo nồng độ men lipase nên được kiểm tra để đánh giá bệnh nhân viêm tụ y cấp. Định lượng protein niệu được chỉ định thực hiện khi nghi có Hội chứng thân hư, có thể dẫn tới báng bụng. Trong một số trường hợp được chọn, sự đo chênh áp tĩnh mạch cửa ( áp suất xuyên gan giữa tính mạch cửa và những tĩnh mạch gan) được thực hiện thông qua đặt
canun tĩnh mạch gan để xác nhận rằng báng bụng gây ra bởi xơ gan. Trong một số trường hợp, sinh thiết gan có thể cần thiết để xác nhân rằng có xơ gan.

BÁNG BỤNG

 Bệnh sinh trong xơ gan: Báng bụng ở những bệnh nhân xơ gan là hậu quả của tăng áp tĩnh mạch cửa và ứ muối và nước ở thận. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là sự tăng một cách có ý nghĩa của áp lực bên trong tĩnh mạch cửa. Theo đinh luật Ôm ( Ohm’s law), áp lực thì phụ thuộc vào kháng trở và lương lượng qua gan. Tăng kháng lực gan xảy ra bởi nhiểu cơ chế khác nhau. Đầu tiên, sự phát triển của xơ hóa gan, mà còn gọi là xơ gan, phá hủy cấu trúc bình thường của tĩnh mạch kiểu xoan của gan và cản trở lượng máu bình thường qua gan. Thứ hai, sự hoạt hóa của tế bào hình sao của gan, là trung gian tạo sợi, dẫn tới co cơ trơn và xơ hóa. Cuối cùng, xơ gan đi kèm với sự giảm eNOS (men tổng hợp NO của biểu mô), mà dẫn tới giảm sự sản xuất NO và tăng sự co mạch trong gan. Sự phát triển của xơ gan thì cũng đi kèm với tăng nồng đọ NO trong tuần hoàn hệ thống (ngược lại so với sự giảm nồng độ trong gan) cũng như tăng nồng độ của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và yếu tố hoại tử mà dẫn tới giãn động mạch lách. Giãn mạch của tuần hoàn lách dẫn tới chứa máu ít và giảm hiệu quả thể tích lưu thông tuần hoàn mà điều đó được thận nhận ra như giảm thể tích máu. Co mạch để bù trừ thông qua sự phóng thích ADH,
do đó dân tới giữ lại nước và hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm và hệ thông RAA (Renin-Angiotensin Aldosterone), dẫn tới việc giữ lại muối và nước.

Báng bụng khi không có xơ gan nói chung là kết quả từ ung thư di căn toàn thân phúc mạc, nhiễm trùng phúc mạc, hoặc bệnh tụy. Ung thư di căn toàn thân phúc mạc có thể là hậu quả của u phúc mạch ác tính nguyên phát như mà u truung mô hoặc u mô liên kết, khối u ác tính vùng bụng như là ung thư biểu mô tuyến đại tràng hoặc dạ dày, hoặc bệnh di căn từ ung thư vú hoặc ung thư biểu mô thận hoặc u hắc tố. (Fig. 43-2). Những tế bào ung thư lót trong phúc mạc tạo ra lượng dịch giàu protein mà góp phần gây ra sự phát triển của báng bụng. Dịch từ khoảng ngoài tế bào bào được dẫn lưu vào trong phúc mạc, cũng góp phần vào sự phát triển của báng bụng. Lao phúc mạc gây báng bụng thông qua một cơ chế quen thuộc; những củ lao đọng trên phúc mạc rỉ dịch chứa protein. Báng bụng tụy là tụy là kết quả do rò men tụy vào phúc mạc.

 Nguyên nhân
Xơ gan chiếm 84% trường hợp báng bụng. Báng bụng do tim mạch, ung thư di căn toàn màng bụng, và báng bụng “hỗn hợp nguyên nhân” kết quả tử xơ gan và bệnh thứ hai chiếm 10 đến 15% của bệnh. Nguyên nhân ít phổ biến hơn gồm di căn gan nặng, nhiễm trùng (lao, Chlamydia) viêm tụy, và bệnh lý thận (hội chứng suy thận). nguyên nhân hiếm xảy ra gồm giảm năng tuyến giáp và sốt Địa Trung Hải gia đình.
 Đánh giá Một khi xác định được triệu chứng báng bụng, nguyên nhân của báng bụng được xác định tốt nhất bằng chọc dịch màn bụng. Chọc dịch màn bụng là thủ thuật nghĩ đầu tiên trong đó một cái kim chọc dịch hoặc ống thông được đưa qua da để trích xuất dịch báng bụng từ khoang phúc mạc. Góc phần tư dưới là nơi thường được chọc dịch nhất. thỉnh thoảng, cách tiếp cận dưới rốn cũng được dùng. Góc phần tư dưới trái là chọn nhiều hơn vì độ sâu của báng bụng là lớn hơn và thành bụng mỏng hơn. Chọc là thủ thuật an toàn ngay cả bệnh nhân rối loạn đông máu; biến chứng. gồm u máu thành bụng, cao tuyết áp, hội chứng thận gan, và nhiễm trùng, là hay xảy ra.

Khi dịch báng bụng được triết xuất, sự xuất hiên bất thường trong dịch này nên được kiểm tra. Dịch đục có thể là kết quả ừ nhiễm trùng hoặc tế bào khối u trong dịch. Màu trắng, dịch trắng đục cho thấy sự hiện diện của triglycerides với nồng độ > 200 mg/dL (và thường > 1000 mg/dL), đó là dấu hiệu của báng bụng dưỡng trấp.

Báng bụng dưỡng trấp kết quả từ sự vỡ bạch huyết mà có thể xả ra khi trấn thương, xơ gan, khối u. lao, hoặc một số bất thường bẩm sinh. Dich nâu sẫm có thể phản ánh nồng độ bilirubin cao và cho thấy thủng đường mật. Dịch đen có thể cho thấy sự hiện diện hoại tử tụy hoặc u hắc tố di căn.

Dịch báng bụng nên được định lượng nồng độ albumin và tổng protein, cell and differential counts, và nếu nghi ngờ nhiễm trùng, nhuộm Gram âm và cấy, với cấy truyền dịch vào chai cấy máu tại giường bệnh nhân để tối đa hiệu quả. Thêm vào đó, nồng độ albumin huyết thanh nên được đồng thời thực hiện tính chênh lệch albumin huyết thanh và dịch màng bụng (serum-ascites albumin gradient SAAG). SAAG giúp phân biệt báng bụng gây bởi tăng áp tĩnh mạch cửa với nguyên nhân không tăng áp tĩnh mạch cửa (hình. 43-3). SAAG phản ánh áp lực trong xoang gan và tương quan với chênh áp tĩnh mạch gan. SAAG được tính bằng hiệu của albumin huyết thanh và dịch màng bụng và không thay đổi với lợi tiểu. SSAG ≥ 1.1 g/dL phản ánh sự hiện diện của tăng áp tĩnh mạch cửa và cho thấy báng bụng là từ vấn đề tăng áp trong xoang gan. Theo định luật Starling, SAAG cao phản ánh áp suất keo trở nên cân bằng với áp lực tĩnh mạch cửa. nguyên nhân có thể là xơ gan, báng bụng do tim, hội chứng tắc nghẹn xoang trong gan (bệnh tắc tĩnh mạch), ung thư di căn gan nặng, hoặc cục máu đông tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari). SAAG < 1.1 g/dL cho thấy báng bụng là không liên quan đến tăng áp tĩnh mạch cửa như lao phúc mạc, ung thư màng bụng, hoặc báng bụng do viêm tụy.

Với báng bụng SAAg cao (≥ 1.1), mức độ protein báng bụng có thể cung cấp thêm nhiều nguyên nhân bệnh (hình 43-3). Nồng độ protein báng bụng ≥ 2.5 g/dL cho thấy rằng xoang gan binh thường và proein di vào dịch báng bụng, như khi xảy ra trong báng bụng do tim, hội chứng tắc nghẽn xoang trong gan, hoặc hội chứng Budd-Chiari sớm. nồng độ protein dịch báng bụng < 2.5 g/dL cho thấy xoang gan đã bị tổn thương và hinh thành sẹo và không còn cho protein đi qua, như xảy ra trong xơ gan, hôi chứng Budd-Chiari muộn, hoặc ung thư di căn gan nặng. peptide lợi tiểu natri loại tiền não (BNP) là một hormone lội tiểu natri được giải phóng bởi tim khi tăng thể tích máu và căng thành thất. mức độ cao của BNP trong huyết thanh xảy ra trong suy tim và có thể giúp xác định suy tim xung huyết là nguyên nhân gây báng bụng SAAG cao.

Khi viêm phúc mạc thứ phát nghi ngờ do thủng tạng rỗng, mức độ glucose và men lactate dehydrogenase (LDH) của báng bụng có thể cần. ngược lại với viêm phúc mạc nhiễm khuẩn “tự phát”, mà có thể làm phức tạp báng bụng xơ gan, viêm phúc mạc thứ phát được đề xuất bằng nồng độ glucose dịch báng bụng < 50 mg/dL, LDH dịch báng lớn hơn LDH huyết thanh, và nhiều tác nhân sinh bệnh từ cây dịch báng bụng. khi nghi ngờ báng bung do viêm tụy, amylase dịch báng bụng nên được định lượng và thường > 1000 mg/dL. Tế bào học có thể giúp chẩn đoán ung thư phúc mạc. ít nhất 50 mL dịch nên được lấy và gủi để tiến hành ngay lập tức. viêm phúc mạc do lao có thể khó chẩn đoán bằng chọc dịch. Xét nghiệm trực khuẩn acid nhanh có độ nhạy chỉ 0-3%, và cấy dịch tăng độ nhạy lên
đến 35-50%. Bệnh nhân mà không bị xơ gan, tăng mức độ adenosine deeaminase báng bụng có độ nhạy lên đến hơn 90% khi giá trị ngưỡng là 30-45 U/LL. Khi nguyên nhân báng bụng không chắc chắn, thủ thuật mở bụng hoặc nội soi với sinh thiêt phúc mạc cho mô học và cấy vẫn là tiêu chuẩn vàng.

Điều trị Báng bụng 

Điều trị ban đầu cho báng bụng xo gan là hạn chế lượng natri ăn vào đến 2 g/d. khi chỉ giới hạn natri là không đủ để kiểm soát báng bụng, lợi tiểu đường uống, thường dùng kết hợp spironolactone và furosemide. Spironolactone là kháng aldosterone mà ức chế hấp thu natri trong ống lượn xa của thận. dùng spironolactone có thể hạn chế bởi hạ natri máu, tăng kali máu, và chứng o vú đàn ông gây đau. Nếu chứng to vú đàn ông là không hay, amiloride 5-40 mg/d có thể thay thế cho spironolactone. Furosemide là lợi tiểu tác động tại quai Henle mà thường kết hợp với spironolactone với tỉ lệ 40:100; liều tối đa của spironolactone và furosemide lần lượt là 400g và 160g. Báng bụng kháng trị có thể xác định bởi sự tồn tại cảu báng bụng mặc dù giới hạn natri và tối đa (hoặc dung nạp tối đa) thước lợi tiểu sử dụng. Báng bụng kháng trị có thể quản lý seri chọc dịch lượng lơn (large volume paracentesis LVP) hoặc phẫu thuật thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS), x quang đặt thông của chủ để giải áp các xoang gan. TIPS vượt trôi LVP trong việc giảm tái tích tụ của báng bụng nhưng mà kết hợp với tần suất tăng của bệnh não gan không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong. Báng bụng ác tính không đáp ứng giơi hạn nải hoặc thuốc lơi tiểu. bệnh nhân phải trãi qua <SERIAL LVPS>, đặt ống thông dẫn lưu quan da, hoặc hiếm hơn là tạo shunt phúc mạc tĩnh mạch ( shunt từ khoang bụng đến tĩnh mạch chủ). Báng bụng gay bởi viêm phúc mạc do lao được điều trị với liệu pháp điều trị kháng lao tiêu chuẩn. báng bụng không xow gan do nguyên nhân khác được điều trị bằng điều chỉnh điều
kiện kết tủa.

 Biến chứng

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (spontaneous bacterial peritonitis SBP) là phổ biến và có khả năng biến chứng nguy hiểm của báng bụng xơ gan. SBP cũng có thể thỉnh thoảng phức tạp báng bụng gây bởi hội chứng thận hư, suy tim, viêm gan cấp, và suy gan cấp nhưng hiếm khi báng bụng cấp tính. Bệnh nhân với SBP thường lưu ý sư tăng chu vi bụng; tuy nhiên đau bụng được tìm thấy chỉ 40% bệnh nhân, và phục hổi đau là hiếm khi. Bệnh nhân có thể sốt, buồn nôn, nôn, hoăc khởi đầu mới hoặc trầm trọng hơn bệnh não gan trước đó.
SBP được xác định bởi lượng bạch cầu trung tính nhân đa hình (polymorphonuclear neutrophil PMN) > 250/mm3 trong dịch báng bụng. Cấy dịch báng bụng thường cho biết tác nhân vi khuản gây bệnh. Hienj diện nhiều tác nhân gây bệnh trong sự thiết lập tăng lượng PMN báng bụng gợi ý viêm phúc mạc thứ phát từ tạng vỡ hoặc abscess. Hiên diện nhiều tác nhân gây bệnh mà lượng PMN không tăng gợi ý ruột thủng từ kim chọc.. SBP thường là kết quả của vi khuẩn đường ruột mà chuyên qua thành ruột phù. Hầu hết tác nhân gây bệnh là khuẩn que Gram âm, gồm Escherichia anh Klebsiella, cũng như streptococci và enterococci. Điều trị SBP với khan thể như cefotaxime truyền mạch là hiệu quả chống lại khuẩn kiếu khí Gram âm và dương. 5 ngày điều trị là đủ nếu triệu chứng lâm sàng cải thiện. Bệnh nhân xo gan với bệnh sử SBP, tổng nồng độ protein địch báng bung < 1 g/dL, hoặc kích hoạt xuất huyết tiêu hóa nên được dùng kháng sinh dự phòng để ngăn chặn SBP, norfloxacin đường uống thường được dùng. Lợi tiểu tăng hoạt động của protein opsonins của dịch báng bụng và có thể giảm nguy cơ của SBP. Tràn dịch màng phổi do gan xảy ra khi báng bụng, thường gây bơi xơ gan, di truyền qua các cửa sổ trong cơ hoành vào khoang màn phổi và có thể dẫn đến khó thở, giảm oxy máu, và nhiễm trùng. Điều trị tương tự báng bụng xơ gan và gồm giời hạn natri, lợi tiểu, và nếu cần chọc dịch màn phổi hoặc đặt TIPS. Nên tránh đặt ống ngực.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/