[Tiếp cận số 27] Phương pháp tiếp cận các bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch

Joseph Loscalzo

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ
     Bệnh tim mạch bao gồm các rối loạn nghiêm trọng phổ biến ở các quốc gia công nghiệp và ngày càng tăng ở các quốc gia đang phát triển.
Tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi cho bệnh mạch vành đã giảm 2/3 trong 4 thập kỷ qua ở Mỹ, phản ánh sự hiểu biết và chú trọng đến việc giảm các yếu tố nguy cơ cũng như phương pháp điều trị được cải thiện và can thiệp vào việc tầm soát bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, và suy tim. Tuy nhiên, các bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chiếm 35% tất cả các trường hợp tử vong, gần 1 triệu ca tử vong mỗi năm. Khoảng 1/4 số ca tử vong này là đột ngột. Ngoài ra, các bệnh tim mạch còn rất phổ biến, được chẩn đoán trong 80 triệu người trưởng thành, hoặc ~ 35% số người trưởng thành. Sự phổ biến ngày càng tăng ở người mắc bệnh béo phì, bệnh đái tháo đường type 2, và hội chứng chuyển hóa, đó là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây xơ vữa động mạch, đang đe dọa có thể đảo ngược quá trình giảm tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi của
bệnh lý mạch vành.
Bệnh tim mạch phổ biến ở nam hơn nữ trong nhiều năm nay. Nhưng trong thực tế, tỷ lệ phần trăm của tất cả các trường hợp tử vong thứ phát bệnh tim mạch ở phụ nữ cao hơn (43%) so với ở nam giới (37%). Ngoài ra, mặc dù con số tuyệt đối tử vong thứ phát do bệnh tim mạch đã giảm trong thập kỷ qua ở nam giới, con số này đã thực sự tăng lên ở phụ nữ. Viêm nhiễm, béo phì, đái tháo đường type 2, và hội chứng chuyển hóa xuất hiện đóng vai trò nổi bật trong sự phát triển xơ vữa động mạch vành ở phụ nữ hơn ở nam giới. Bệnh động mạch vành (CAD) thường gắn liền với những rối loạn chức năng của các vi mạch vành ở phụ nữ hơn ở nam giới.
Điện tâm đồ gắng sức cho chẩn đoán chính xác hơn về các dự đoán của tắc nghẽn vùng ngoại tâm mạc ở phụ nữ hơn ở nam giới.

NHỮNG TRIỆU CHỨNG BỆNH TIM
     Các triệu chứng gây ra bởi bệnh tim có nguyên nhân phổ biến nhất là thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn sự co thắt và / hoặc giãn cơ tim, tắc nghẽn dòng máu, hoặc nhịp tim bất thường. Thiếu máu cục bộ, gây ra bởi sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu ôxy của tim, biểu hiện thường xuyên nhất như đau tức ngực, trong khi đó còn làm giảm khả năng bơm máu của tim thường dẫn đến mệt mỏi và tăng áp lực nội mạch gây suy tâm thất. Kết quả sau cùng gây tích tụ dịch bất thường, phù ngoại biên hoặc tắc nghẽn phổi và khó thở. Tắc nghẽn dòng máu, như xảy ra trong bệnh hẹp van tim, có thể gây ra các triệu chứng tương tự như suy tim. Loạn nhịp tim thường phát triển đột ngột, gây triệu chứng và dấu hiệu – đánh trống ngực, khó thở, tăng huyết áp, và ngất nhìn chung có thể xảy ra đột ngột và có thể biến mất nhanh như lúc khởi phát.
Mặc dù khó thở, tức ngực, phù, và ngất là những biểu hiện chủ yếu của bệnh tim, nhưng chúng cũng có thể xảy ra trong những bệnh lý khác nữa. Khó thở được quan sát thấy trong các rối loạn khác nhau như bệnh phổi, bệnh béo phì đã được chia độ, và chứng hồi hộp. Tương tự như vậy, đau tức ngực có thể được gây ra bởi một loạt các nguyên nhân không do tim và do tim khác hơn là bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.
Phù, một phát hiện quan trọng trong suy tim không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ, hoặc cũng có thể xảy ra bởi bệnh thận nguyên phát và xơ gan. Ngất xảy ra không chỉ với loạn nhịp tim nghiêm trọng còn có trong một số bệnh lý về thần kinh. Cho dù bệnh tim là nguyên nhân của các triệu chứng thường xuyên có thể được xác định qua việc khám lâm sàng kĩ lưỡng, cộng thêm các xét nghiệm không xâm lấn như điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi và gắng sức, siêu âm tim, X-quang, và các dạng khác của hình ảnh cơ tim.
Chức năng cơ tim hoặc mạch vành có thể tốt lúc nghỉ ngơi nhưng lại không tốt khi phải gắng sức. Vì vậy, khó thở và / hoặc tức ngực xuất hiện trong khi hoạt động là đặc điểm của bệnh nhân bị bệnh tim, trái lại, sự xuất hiện các triệu chứng lúc nghỉ ngơi và thuyên giảm khi phải gắng sức, hiếm khi được quan sát thấy ở những bệnh nhân này. Do đó điều quan trọng là, hỏi
bệnh nhân một cách cẩn thận về mối liên quan của các triệu chứng khi gắng sức.
Nhiều bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có thể không có triệu chứng cả nghỉ ngơi và gắng sức nhưng có thể xuất hiện với một bất thường về cơ học như âm thổi, huyết áp động mạch cao, hay bất thường trên điện tâm đồ (ECG) hoặc bóng tim trên X-quang ngực hoặc cận lâm sàng hình ảnh khác. Điều quan trọng là đánh giá theo các rủi ro toàn cầu của CAD (bệnh mạch vành) trên những người không có triệu chứng, bằng cách sử dụng kết hợp của các đánh giá lâm sàng và đo cholesterol và các phân suất của nó, cũng như các chất đánh dấu sinh học khác, chẳng hạn như protein C-reactive, ở một số bệnh nhân. Kể từ khi có các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của CAD có thể là thảm hoạ – đột tử, nhồi máu cơ tim cấp tính, hoặc đột quỵ ở những người không có triệu chứng báo trước bắt buộc phải xác định những người có nguy cơ cao mắc bệnh lý này và tiếp hành các xét nghiệm, đưa ra biện pháp phòng ngừa.

     CHẨN ĐOÁN
      Như đã được trình bày bởi Hiệp hội tim mạch New York (NYHA), các yếu tố của một chẩn đoán bệnh tim hoàn chỉnh bao gồm việc xem xét 1 cách hệ thống như sau:
1. Các nguyên nhân cơ bản. Có nguồn gốc là bệnh bẩm sinh, tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ, hoặc viêm nhiễm không?
2. Các bất thường giải phẫu. Liên quan đến buồng nào của tim? Có bị phì đại, giãn, hay cả hai? Van tim nào bị ảnh hưởng? Có bị trào ngược và/hoặc bị hẹp không? Có liên quan đến nội tâm mạc không? Có hiện tượng nhồi máu cơ tim không?
3. Các rối loạn sinh lý. Có phải là một rối loạn nhịp? Có bằng chứng của suy tim sung huyết hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim không?
4. Khiếm khuyết chức năng. Hoạt động thể chất nặng chừng nào để gợi ra những triệu chứng? Việc phân loại được cung cấp bởi các NYHA được cho là hữu ích trong việc mô tả khiếm khuyết chức năng (Bảng 226-1).

Một ví dụ có thể dùng để mô tả tầm quan trọng của việc hình thành một chẩn đoán đầy đủ. Trong một bệnh nhân có biểu hiện đau tức ngực khi gắng sức, việc xác định thiếu máu cục bộ cơ tim là nguyên nhân rất quan trọng trong lâm sàng. Tuy nhiên, nhận diện đơn giản của thiếu máu cục bộ vẫn chưa đủ để có một chiến lược điều trị hoặc dự đoán cho đến khi những
bất thường về giải phẫu cơ bản gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim, ví dụ như, xơ vữa động mạch vành hay hẹp động mạch chủ, được xác định dẫn đến 1 loạt rối loạn sinh lý khác, gây ra sự mất cân bằng giữa sự cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim, chẳng hạn như thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp, hay nhịp nhanh thất, đóng vai trò thứ yếu. Cuối cùng, mức độ nghiêm trọng của tình trạng khiếm khuyết có thể chi phối mức độ và tiến độ của hoạt động cơ tim, ảnh hưởng mạnh đến việc lựa chọn các chiến lược
điều trị.
Đưa ra một chẩn đoán bệnh tim đúng và đầy đủ cần bắt đầu với tiền sử bệnh và khám thực thể. Thật vậy, việc khám lâm sàng vẫn là cơ sở cho việc chẩn đoán của một loạt các rối loạn. Sau đó khám lâm sàng có thể được bổ sung bằng năm loại xét nghiệm: (1) ECG, (2) chụp hình ảnh không xâm lấn (X-quang ngực, siêu âm tim, chụp ảnh phóng xạ, CT, và MRI, (3) các xét nghiệm máu để đánh giá rủi ro [ví dụ, nồng độ lipid máu, C-reactive protein] hoặc chức năng tim [ví dụ, brain natriuretic peptide
(BNP)], (4 ) 1 vài xét nghiệm xâm lấn chuyên biệt [tức, đặt ống thông tim và chụp mạch vành], và (5) xét nghiệm di truyền để xác định bệnh tim đơn gen [ví dụ, bệnh cơ tim phì đại, hội chứng Marfan, và bất thường của các kênh ion tim dẫn đến kéo dài khoảng QT và sự gia tăng nguy cơ đột tử]. Những xét nghiệm này ngày càng trở nên phổ biến rộng rãi.

     TIỀN SỬ GIA ĐÌNH
     Gợi ý tiền sử của một bệnh nhân có bệnh tim mạch đã biết hoặc nghi ngờ, đó là nên chú ý đến tiền sử gia đình. Bệnh tim phổ biến ở nhiều dạng trên những gia đình khác nhau. Di truyền Mendel của các khuyết tật đơn gen có thể xảy ra, như trong bệnh phì đại cơ tim, hội chứng Marfan, và đột tử kết hợp với một hội chứng QT kéo dài. Bệnh mạch vành sớm và cao huyết áp nguyên phát, đái tháo đường type 2, và tăng lipid máu (các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh mạch vành) thường là rối loạn đa gen. Mặc dù di truyền theo gia đình có thể ít rõ ràng hơn trong các rối loạn đơn gen, nhưng nó hữu ích trong việc đánh giá rủi ro và tiên lượng của các rối loạn đa gen. Một hệ gia đình mắc bệnh tim mạch không chỉ có thể xảy ra trên cơ sở di truyền nhưng cũng có thể liên quan đến chế độ ăn uống hoặc hành vi gia đình như ăn quá nhiều muối hoặc thức ăn nhiều calo và hút thuốc lá.

ĐÁNH GIÁ SUY GIẢM CHỨC NĂNG
Trong nỗ lực xác định mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng cơ năng bệnh nhân mắc bệnh tim, xác định khả năng hoạt động và nhịp đập của tim trong lúc vận động trước khi có triệu chứng là quan trọng. Vì vậy, không đủ bằng chứng khi bệnh nhân phàn nàn khó thở.
Triệu chứng khó thở xảy ra sau khi chạy lên cầu thang lúc đang bị đuổi bắt biểu hiện suy chức năng ít có giá trị hơn so với các triệu chứng tương tự xảy ra sau khi bước một vài bước đi dạo. Ngoài ra, còn phải xem xét mức độ hoạt động thể chất tại nơi làm việc và trong lúc giải trí. Sự tăng dần cơn khó thở của một vận động viên marathon cũng có thể đáng kể hơn so với sự tăng dần khó thở một người mà trước đây ít vận động. Tiền sử bệnh phải bao gồm chi tiết các phác đồ điều trị của bệnh nhân.
Ví dụ, sự tồn tại hay phát triển triệu chứng phù, khó thở, và các biểu hiện khác của suy tim ở bệnh nhân đang dùng liều tối ưu của thuốc lợi tiểu và các liệu pháp khác để điều trị suy tim thì trầm trọng hơn là những biểu hiện tương tự như trong trường hợp không điều trị. Tương tự như vậy, sự hiện diện của các cơn đau thắt ngực mặc dù điều trị với liều tối ưu của nhiều thuốc kháng đau thắt ngực nghiêm trọng hơn với một bệnh nhân không điều trị. Trong nỗ lực xác định tiến triển của các triệu chứng, và mức độ nghiêm trọng của các bệnh tiềm ẩn, cần xác định những nhiệm vụ cụ thể của bệnh nhân (nếu có) đã phải thực hiện 6 tháng hoặc 1 năm trước đó, và ông ấy hoặc bà ấy không thể thực hiện được cho đến hiện nay.

ĐIỆN TÂM ĐỒ
Mặc dù một ECG có thể ghi nhận ở những bệnh nhân bị bệnh tim đã biết hoặc nghi ngờ, ngoại trừ xác định các rối loạn nhịp, dẫn truyền bất thường, phì đại tâm thất, và nhồi máu cơ tim cấp tính, thường không thể giúp cho việc đưa ra một chẩn đoán cụ thể. Phạm vi của các kết quả điện tâm đồ bình thường tương đối rộng, và có thể bị ảnh hưởng đáng kể bởi nhiều yếu tố không do tim, chẳng hạn như độ tuổi, thể trạng, và nồng độ chất điện giải trong huyết thanh. Nói chung những thay đổi trên điện tâm đồ nên được hiểu trên nền của những phát hiện bất thường về tim mạch.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CÓ ÂM THỔI
(Hình 226-1). Nguyên nhân của âm thổi tim thường dễ dàng được tìm ra nhờ khả năng đánh giá một cách hệ thống có các thuộc tính chính: thời gian, cường độ, tính chất, tần số, cấu hình, vị trí, và hướng lan được xem xét trong bệnh sử, khám toàn trạng chung, và các triệu chứng khác của việc khám tim. Đa số âm thổi xảy ra giữa thì tâm thu và mềm (độ I-II / VI). Khi một âm thổi như vậy xảy ra trên một đứa trẻ không có triệu chứng hoặc người trẻ mà không có bằng chứng khác của bệnh tim trên khám lâm sàng, nó thường lành tính và siêu âm tim không cần thiết. Ngược lại, siêu âm tim hai chiều và Doppler được chỉ định
ở những bệnh nhân có âm thổi tâm thu lớn (độ ≥III / VI), đặc biệt là những âm thổi toàn thì hoặc cuối tâm thu, và trong hầu hết các bệnh nhân có âm thổi tâm trương hay liên tục.

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
Rối loạn tim mạch thường xuất hiện cấp tính, như ở một bệnh nhân trước đây không có triệu chứng, có thể tự phát một đợt nhồi máu cơ tim cấp tính, Hoặc bệnh nhân không có triệu chứng trước đó xuất hiện phì đại cơ tim, hoặc với một khoảng QT kéo dài có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là ngất hoặc thậm chí tử vong đột ngột.
Tuy nhiên, các bác sĩ có kinh nghiệm có thể nhận ra những bệnh nhân có nguy cơ mắc các biến chứng trước khi chúng xảy ra và thường có biện pháp ngăn chặn chúng. Ví dụ, một bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính sẽ thường có yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trong nhiều năm. Nếu các yếu tố nguy cơ được nhận biết, khả năng loại trừ hay suy giảm chúng có thể làm trì hoãn hoặc thậm chí ngăn ngừa các cơn nhồi máu. Tương tự như vậy, một bệnh nhân mắc bệnh phì đại cơ tim có thể đã có âm thổi trong nhiều năm và tiền sử gia đình có rối loạn này. Khi phát hiện ra cho bệnh nhân đi siêu âm tim, nhận biết tình trạng bệnh lý, và điều trị thích hợp trước khi sự xuất hiện của một biểu hiện cấp tính nghiêm trọng.

Bệnh nhân có bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim giãn vô căn, ngược lại, có thể có một quá trình kéo dài gây khó thở tăng dần và các biểu hiện khác của suy tim mạn được phát hiện bởi cơn suy thoái cấp chỉ nhận biết được ở cuối giai đoạn của bệnh lý này. Hiểu tiền sử tự nhiên của các rối loạn khác nhau của tim là điều cần thiết cho việc áp dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp với từng giai đoạn của bệnh, cũng như cung cấp cho các bệnh nhân và gia đình khả năng tiên lượng của bệnh lý này.

CẠM BẪY TRONG Y HỌC TIM MẠCH
Tăng nhiều chuyên khoa nhỏ trong y học và sự hoàn thiện của kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến trong tim mạch cũng có thể dẫn đến một số hậu quả không mong muốn. Ví dụ như sau:
1. Thiếu những bác sĩ không chuyên khoa tim mạch đề nhận biết những biểu hiện tim mạch quan trọng trong các bệnh lý hệ thống. Ví dụ, khi bị bệnh hẹp van hai lá, khuyết vách bầu dục, và/hoặc loạn nhịp nhĩ thoáng qua nên được xem xét trong một bệnh nhân bị đột quỵ, hoặc khi bị tăng huyết áp động mạch phổi và tim phổi nên được xem xét trong một bệnh nhân bị xơ cứng bì hoặc hội chứng Raynaud. Thăm khám tim mạch để xác định và ước tính mức độ nghiêm trọng của các vấn đề liên quan
đến tim mạch (rối loạn không do tim).
2. Thiếu bác sĩ tim mạch để nhận ra rối loạn tiềm ẩn hệ thống ở những bệnh nhân bị bệnh tim. Ví dụ, cường giáp nên được xem xét trong một bệnh nhân cao tuổi bị chứng rung nhĩ và suy tim không rõ nguyên nhân, và bệnh Lyme nên được xem xét ở một bệnh nhân có block nhĩ thất dao động không rõ nguyên nhân. Một bất thường tim mạch có thể cung cấp cho các đầu mối quan trọng cho việc nhận biết một số bệnh hệ thống. Ví dụ, tràn dịch màng ngoài tim không rõ nguyên nhân có thể cung cấp một đầu mối sớm để chẩn đoán bệnh lao hoặc u ác tính.
3. Phụ thuộc quá nhiều và lạm dụng các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là các kỹ thuật xâm lấn, giúp cho việc đánh giá hệ tim mạch. Đặt ống thông tim và chụp mạch vành cung cấp thông tin chẩn đoán chính xác, rất quan trọng trong hình thành một kế hoạch điều trị ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ CAD. Mặc dù có thể nhận biết qua thăm khám, và quan trọng là các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ để bổ sung, không phải thay thế, nên khám cẩn thận thực hiện với kỹ thuật lâm sàng và không xâm lấn. Chụp mạch vành không nên thực hiện thay cho việc hỏi bệnh sử cẩn thận ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ có bệnh tim thiếu máu cục bộ. Mặc dù chụp động mạch vành có thể xác định xem liệu các động mạch vành bị tắc nghẽn đến mức độ nào, kết quả của thủ thuật thường không cung cấp một câu trả lời dứt khoát cho câu hỏi liệu bệnh nhân đau ngực là do xơ vữa động mạch vành hay không và có chỉ định tái thông mạch máu hay không. Mặc dù các xét nghiệm xâm lấn trong những hoàn cảnh cũng có giá trị nhất định, nhưng chúng kéo theo một số rủi ro nhỏ cho bệnh nhân, gây khó chịu và họ phải trả nhiều chi phí phụ, và gây quá tải cho các thiết bị y tế. Vì vậy, các xét nghiệm chỉ cần thiết khi các kết quả mong đợi sẽ làm giảm nhẹ gánh nặng của bệnh nhân.

Advertisement

PHÒNG BỆNH VÀ TẦM SOÁT
Việc phòng ngừa bệnh tim, đặc biệt là của CAD, là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất của những người chăm sóc sức khỏe cũng như bác sĩ tim mạch. Phòng ngừa bắt đầu với đánh giá rủi ro, theo dõi lối sống, chẳng hạn như việc đạt được trọng lượng tối đa, hoạt động thể chất, ngừng hút thuốc, điều trị và sau đó điều trị tích cực tất cả các yếu tố nguy cơ bất thường, chẳng hạn như tăng huyết áp, tăng lipid máu, và bệnh đái tháo đường. Sau một chẩn đoán đầy đủ ở những bệnh nhân bị bệnh tim đã biết, một số lựa chọn tầm soát thường có sẵn. Một vài ví dụ có thể được sử dụng để làm rõ một số các nguyên tắc của
phương pháp điều trị tim mạch:
1. Trong trường hợp không có bằng chứng của bệnh tim, bệnh nhân cần được thông báo rõ ràng và không cần yêu cầu trở lại trong khoảng thời gian cho các lần tái khám. Nếu không có bằng chứng của bệnh, tiếp tục theo dõi như vậy có thể dẫn đến mối quan tâm không phù hợp của bệnh nhân về khả năng mắc bệnh tim.
2. Nếu không có bằng chứng của bệnh tim mạch nhưng bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh tim thiếu máu cục bộ, một kế hoạch làm giảm nguy cơ cho họ và bệnh nhân cần được kiểm tra lại trong khoảng thời gian nhất định để đánh giá
tuân thủ và hiệu quả trong việc giảm nguy cơ.
3. Người bệnh không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ với bệnh van tim đó là vấn đề nghiêm trọng trên giải phẫu cần phải được đánh giá định kỳ, mỗi 6-12 tháng, bằng khám lâm sàng và không xâm lấn. Dấu hiệu sớm của suy giảm chức năng tâm thất có thể là biểu hiện cần thiết phải điều trị bằng phẫu thuật trước khi nó phát triển thành các triệu chứng vô hiệu hóa, tổn thương cơ tim không thể đảo ngược, và rủi ro quá mức của điều trị phẫu thuật.
4. Ở những bệnh nhân với CAD, hướng dẫn điều trị có sẵn nên được xem xét trong các quyết định về hình thức xử lý (dùng thuốc, can thiệp mạch vành qua da, hoặc phẫu thuật tái thông mạch máu). Tái thông mạch máu cơ học có thể được sử dụng nhiều ở Hoa Kỳ và hiếm ở Đông Châu Âu và các quốc gia đang phát triển. Sự biểu hiện đơn thuần của cơn đau thắt ngực và / hoặc hẹp động mạch vành cấp trên hình chụp mạch máu không cần thiết điều trị bệnh nhân bằng cách tái thông mạch máu. Thay vào đó, can thiệp chỉ nên sử dùng ở bệnh nhân bị đau thắt ngực CAD không đáp ứng với điều trị bằng thuốc hoặc bệnh nhân được tái thông mạch máu được chứng minh có thể cải thiện bệnh sử tự nhiên (ví dụ, hội chứng mạch vành cấp tính hoặc CAD đa mạch với rối loạn chức năng thất trái).

Bài đọc thêm
Abrams J: Synopsis of Cardiac Physical Diagnosis, 2nd ed. Oxford, Butterworth Heinemann, 2001

American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics, 2009 Update. Dallas, TX, American Heart Association, www.americanheart.org

The Criteria Committee of the New York Heart Association: Nomenclature and Criteria for Diagnosis, 9th ed. Boston, Little, Brown, 1994

Morrow DA et al: Chronic coronary artery disease, in Braunwald’s Heart Disease, 8th ed, P Libby et al (eds). Philadelphia, Saunders,2008

National Heart, Lung and Blood Institute: FY 2005 Fact Book. Bethesda, MD, National Heart, Lung and Blood Institute, 2006

The NHLBI-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE): Challenging existing paradigms in isch- emic heart disease. J Am Coll Cardiol 47(Suppl S):1, 2006

Vanden Belt J: The history, in Classic Teachings in Clinical Cardiology: A Tribute to W. Proctor Harvey, M Chizner (ed). Cedar
Grove, NJ, Laennec, 1996, pp 41–54

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/