[Tiếp cận số 31] Tiếp cận bệnh nhân bệnh lý tụy

 ĐÁNH GIÁ CHUNG

Như đã biết các nguyên nhân gây bệnh cùng với các biểu hiện lâm sàng của viêm tụy khá là đa dạng. Mặc dù được đánh giá rằng viêm tụy thường là bệnh xếp thứ hai sau bệnh lý về ống mật và nghiện rượu, nhưng nó cũng có thể được gây ra bởi thuốc, chấn thương, nhiễm virus, liên quan đến bệnh lý chuyển hóa và rối loạn mô liên kết. Xấp xỉ 30% bệnh nhân viêm tụy cấp tính và 25-40% bệnh nhân viêm tụy mạn tính, thì nguyên nhân gây bệnh ban đầu có thể bị ẩn.

Mặc dù dữ liệu tốt tồn tại liên quan đến tỷ lệ mới mắc viêm tụy cấp (khoảng 5-35 / 100.000 ca mới mỗi năm trên toàn thế giới, với tỷ lệ tử vong khoảng 3%), nhưng số lượng bệnh nhân bị viêm tụy cấp phần lớn tăng đáng kể và hiện nay ước tính có 70 ca nhập viện / 100.000 người mỗi năm, dẫn đến > 200.000 ca mới bị viêm tụy cấp tính mỗi năm ở Hoa Kỳ. Chỉ có một nghiên cứu tiền cứu trên tỷ lệ viêm tụy mạn tính là có sẵn; nó cho thấy một tỷ lệ mới mắc là 8,2 ca trên 100,000 dân mỗi năm và một tỷ lệ hiện mắc là 26,4 ca trên 100.000 dân. Những con số này có thể đánh giá thấp đáng kể tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc thực sự, vì viêm tụy không do rượu đã bị lờ đi. Khi được tử thiết, sự phổ biến của viêm tụy mạn tính xếp vào khoảng 0,04-5%. Sự khó khăn trong việc tiếp cận tuyến tụy trong việc thăm khám tra trực tiếp và đau bụng không chuyên biệt có liên quan đến viêm tụy làm cho chẩn đoán viêm tụy bị khó khăn và thường dựa vào nồng độ của amylase máu và/hoặc nồng độ lipase. Nhiều bệnh nhân bị viêm tụy mạn tính không có nồng độ amylase máu hoặc lipase cao. Một số bệnh nhân viêm tụy mạn tính có các dấu hiệu và triệu chứng của suy tuyến tụy ngoại tiết, và do đó, bằng chứng khách quan cho bệnh tuyến tụy có thể được chứng minh. Tuy nhiên, có một ổ chứa rất lớn chức năng tuyến tụy ngoại tiết. Hơn 90% tuyến tụy phải bị phá hủy trước khi rối loạn tiêu hóa chất béo và protein được biểu hiện. Các xét nghiệm gián tiếp và không xâm lấn chức năng tuyến tụy ngoại tiết (men elastase phân) có nhiều khả năng cho kết quả bất thường hơn ở bệnh nhân với bệnh tuyến tụy rõ ràng (ví dụ, vôi hóa tuyến tụy, phân mỡ, hoặc đái tháo đường, so với bệnh nhân có bệnh lý tụy ẩn). Như vậy, số lượng bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng ngoại tiết dưới lâm sàng (<90% mất chức năng) là không rõ ràng.

 CÁC XÉT NGHIỆM HỮU DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỤY

Nhiều xét nghiệm đã chứng minh giá trị trong việc đánh giá các bệnh tuyến tụy. Ví dụ về các xét nghiệm chuyên biệt và sự hữu dụng của chúng trong chẩn đoán viêm tụy cấp tính và mạn tính được tóm tắt trong bảng 312-1 và
hình 312-1. Tại một số tổ chức, các xét nghiệm chức năng tuyến tụy là có sẵn và được thực hiện nếu việc chẩn đoán bệnh tuyến tụy vẫn còn là một khả năng sau các xét nghiệm không xâm lấn [siêu âm, CT, cộng hưởng từ hình ảnh ống mật-tụy (MRCP)] hoặc các xét nghiệm xâm lấn [nội soi ống mật-tụy ngược dòng (ERCP), nội soi siêu âm (EUS)] đã cho kết quả bình thường hay không xác định được. Về vấn đề này, xét nghiệm sử dụng kích thích trực tiếp tuyến tụy là nhạy nhất.

CÁC ENZYME TỤY TRONG DỊCH CƠTHỂ.

Các nồng độ amylase và lipase huyết thanh được sử dụng rộng rãi như các xét nghiệm sàng lọc viêm tụy cấp ở bệnh nhân đau bụng hoặc đau lưng cấp. Giá trị lớn hơn ba lần giới hạn bình thường trên hầu như cho các chẩn đoán xác định nếu thủng ruột hoặc nhồi máu đã được loại trừ. Trong viêm tụy cấp, các amylase và lipase huyết thanh thường cao trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát và vẫn duy trì trong 3-7 ngày. Nồng độ thường trở lại bình thường trong vòng 7 ngày trừ phi có sự bất thường về ống tụy, tắc ống tụy, hoặc hình thành nang giả. Khoảng 85% bệnh nhân viêm tụy cấp có cả 3 thành phần trên hoặc nồng độ amylase và lipase huyết thanh cao hơn. Các giá trị có thể bình thường nếu (1) có một sự trì hoãn (2-5 ngày) trước khi lấy mẫu máu, hoặc (2) các bệnh tiềm ẩn là viêm tụy mạn tính hơn là viêm tụy cấp tính, hoặc (3) hiện tại là tăng triglyceride máu. Bệnh nhân có tăng triglyceride máu và viêm tụy được phát hiện đã cho thấy có nồng độ thấp giả hoạt động của amylase và có lẽ của lipase. Trong
trường hợp không có bằng chứng của viêm tụy bằng siêu âm bụng, CT scan, MRCP, hoặc EUS, nồng độ amylase cao từ nhẹ đến trung bình, và/hoặc nồng độ của lipase là không hữu ích trong việc đưa ra một chẩn đoán viêm tụy mạn tính.

Các amylase huyết thanh có thể tăng cao trong các bệnh khác (Bảng 312-2), một phần vì các enzyme được tìm thấy ở nhiều cơ quan. Ngoài các tuyến tụy và tuyến nước bọt, số lượng nhỏ amylase được tìm thấy trong các mô của ống dẫn trứng, phổi, tuyến giáp, và amiđan và có thể được sản xuất bởi các khối u khác nhau (ung thư biểu mô của phổi, thực quản, vú và buồng trứng). Đo amylase niệu, bao gồm cả độ thanh thải amylase/creatinine, thì không nhạy hơn hay chuyên biệt hơn nồng độ amylase máu và hiếm khi được sử dụng. Xác định Isoamylase không phân biệt chính xác amylase máu cao do viêm tụy thật sự với nồng độ amylase máu cao do một nguồn amylase không phải từ tuyến tụy, đặc biệt là khi nồng độ amylase máu chỉ tăng cao vừa phải.

Tăng amylase trong dịch báng bụng xảy ra trong viêm tụy cấp tính cũng như trong (1) cổ trướng do bệnh lý tụy do sự bất thường của ống tụy chính hoặc một rò rỉ nang giả và (2) bệnh lý về ổ bụng khác gây viêm tụy giả (ví dụ, tắc ruột, nhồi máu ruột, hoặc thủng loét dạ dày). Tăng amylase dịch màng phổi có thể xảy ra trong viêm tụy cấp, viêm tụy mạn tính, ung thư biểu mô phổi, và thủng thực quản.

Hiện tại lipase có thể là enzyme tốt duy nhất để đo lường cho các chẩn đoán viêm tụy cấp tính. Những cải tiến trong chất nền và công nghệ phục vụ bác sĩ lâm sàng cải thiện lựa chọn, đặc biệt là khi một xét nghiệm đo độ đục được sử dụng. Các xét nghiệm lipase mới đã đồng men ly giải mỡ như một cofactor và hoàn toàn tự động.

Không có xét nghiệm máu duy nhất nào là đáng tin cậy để chẩn đoán viêm tụy cấp ở bệnh nhân suy thận. Xác định xem liệu rằng bệnh nhân suy thận và đau bụng có viêm tụy vẫn còn là một vấn đề lâm sàng rất khó khăn. Một nghiên cứu cho thấy amylase huyết thanh tăng lên ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận chỉ khi độ thanh thải creatinin là <0,8 ml/s (<50 mL/phút). Ở những bệnh nhân như vậy, nồng độ amylase huyết thanh là luôn <8.3 μkat/L (<500 IU/L) trong trường hợp không có bằng chứng khách quan về viêm tụy cấp. Trong nghiên cứu này, nồng độ lipase và trypsin huyết thanh song song với giá trị amylase huyết thanh. Với những hạn chế này trong tâm trí, các đề nghị xét nghiệm sàng lọc viêm tụy cấp tính là lipase huyết thanh và nồng độ amylase huyết thanh. Giá trị lipase và amylase huyết thanh lớn hơn ba lần bình thường có tính đặc hiệu cao.

CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN ĐẾN CẤU TRÚC TUYẾN TỤY

Chụp X-quang.

phim thẳng bụng, mà một khi đã cung cấp thông tin hữu ích ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp và mạn tính, đã được làm rõ bởi các thủ thuật hình ảnh chi tiết khác (US, EUS, CT, MRCP).

Siêu âm có thể cung cấp thông tin quan trọng ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp, viêm tụy mạn tính, nang giả tụy, và ung thư biểu mô tuyến tụy. Xuất hiện hình ảnh Echo có thể chỉ ra sự có mặt của phù nề, viêm, và vôi hóa (mà không rõ ràng trong phim thẳng bụng), cũng như nang giả tụy, các sang thương khối, và sỏi mật. Trong viêm tụy cấp, tuyến tụy có đặc trưng mở rộng. Trong nang giả tụy, sự xuất hiện thông thường chủ yếu là sự tích tụ túi dịch mịn, tròn. Ung thư biểu mô tuyến tụy làm biến dạng những điểm mốc thông thường, và các sang thương khối > 3,0
cm thường được phát hiện như là một sang thượng khu trú và rắn. Siêu âm thường là xét nghiệm ban đầu cho hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tụy. Tuy nhiên, béo phì, khí dư lượng nhỏ và lớn trong ruột non gây gián đoạn hình ảnh tụy trong xét nghiệm siêu âm.

CT là xét nghiệm hình ảnh tốt nhất để đánh giá ban đầu cho một nghi ngờ về bệnh lý tuyến tụy và các biến chứng của viêm tụy cấp và mạn tính. Nó đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện tụ dịch tuyến tụy cấp và quanh tuyến tụy, các sang thương có chứa dịch như nang giả tụy, hoại tử không thành, lắng đọng canxi và khối u tuyến tụy. Hầu hết các sang thương được đặc trưng bởi (1) mở rộng hình ảnh tuyến tụy, (2) sự biến dạng của các đường viền tụy, và/hoặc (3) chứa đầy dịch có hệ số suy giảm khác hơn so với tuyến tụy bình thường. Uống thuốc cản quang tan trong nước được sử dụng để làm cản quang dạ dày và tá tràng trong CT scan; thủ thuật này cho phép phân định chính xác hơn các cơ quan khác nhau cũng như các sang thương khối. CT động (tiêm tĩnh mạch nhanh thuốc cản quang) là hữu ích trong việc ước tính mức độ hoại tử tuyến tụy và trong việc dự đoán tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. CT xoắn ốc cung cấp hình ảnh rõ ràng nhanh chóng hơn nhiều và về cơ bản đã phủ nhận vật gây ra bởi sự di chuyển bệnh nhân. EUS tạo hình ảnh với độ phân giải cao về nhu mô tụy và ống tụy với một đầu dò cố định vào một ống nội soi mà có thể được dẫn lên bề mặt của tuyến tụy qua dạ dày hoặc tá tràng. EUS và MRCP đã thay thế phần lớn ERCP cho mục đích chẩn đoán ở nhiều trung tâm. EUS cho phép bác sĩ có được thông tin về các ống tụy cũng như các nhu mô và có ít biến chứng liên quan đến thủ thuật liên quan với nó, trái ngược với 5-20% bị viêm tụy sau quan sát ERCP. EUS cũng rất hữu ích trong việc phát hiện sỏi ống mật chủ. Khối u tụy có thể được sinh thiết qua EUS và có thể cung cấp thuốc chẹn dây thần kinh thông qua kim tiêm EUS. Tiêu chuẩn cho những bất thường trên EUS ở bệnh tụy mạn tính nặng đã được phát triển. Hiện nay, viêm tụy mạn tính được chẩn đoán bằng EUS nếu có 5 hoặc nhiều tiêu chí được liệt kê trong Bảng 312-3. Các nghiên cứu gần đây so sánh EUS và ERCP đối với test secretin ở bệnh nhân đau bụng không rõ nguyên nhân nghi ngờ mắc viêm tụy mạn tính tương đương với chương trình chẩn đoán chính xác trong phát hiện sớm những thay đổi của viêm tụy mạn tính. Vai trò chính xác của EUS so với CT, ERCP, hoặc các xét nghiệm chức năng tụy trong chẩn đoán sớm viêm tụy mạn tính vẫn chưa được xác định rõ ràng. MRCP/MRI hiện đang được sử dụng để quan sát các ống mật, ống tụy, và nhu mô tụy. Kỹ thuật nhịn thở và tái tạo hình ảnh 3 chiều đang được sử dụng để tạo ra hình ảnh MRCP chất lượng cao. Ống tụy chính và ống mật chủ có thể được quan sát tốt, nhưng vẫn còn là một câu hỏi liệu rằng những thay đổi có thể được phát hiện một cách đồng nhất trong các ống dẫn thứ cấp. Các ống dẫn thứ cấp không quan sát thấy trong một tuyến tụy bình thường. MRCP có thể đặc biệt hữu ích để đánh giá ống tụy ở bệnh nhân có nguy cơ cao như người cao tuổi, vì đây là một thủ thuật không xâm lấn. Seretin tăng cường MRCP hiện đang được nghiên cứu nhưng nó đang nổi lên như một phương pháp để đánh giá tốt hơn những thay đổi ống mật.

Cả hai EUS và MRCP đã thay thế phần lớn ERCP trong chẩn đoán hầu hết bệnh nhân. Vì các kỹ thuật này trở nên tân tiến hơn, chúng có thể cũng là các xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá các ống tụy. ERCP vẫn còn cần thiết trong điều trị các tổn thương ống mật và ống tụy. ERCP chủ yếu là giá trị điều trị và đứng sau CT, EUS, hoặc MRCP thì phát hiện những bất thường đòi hỏi phải điều trị nội soi xâm lấn. ERCP cũng có thể hữu ích trong việc làm sáng tỏ các kết quả không chắc chắn được phát hiện bởi kỹ thuật hình ảnh khác. Ung thư biểu mô tuyến tụy được đặc trưng bởi hẹp hoặc tắc nghẽn một trong hai ống tụy hoặc ống mật chủ; hoặc cả hai hệ thống ống này thường bất thường. Trong viêm tụy mạn tính, bất thường ERCP bao gồm (1) thu hẹp lòng ống; (2) bất thường trong hệ thống ống dẫn như bị hẹp, giãn nở, phình túi, và phình dãn; và (3) sự tắc nghẽn ống tụy bởi sự vôi hóa. Sự xuất hiện hẹp và bất thường ống dẫn có thể gây khó khăn để phân biệt viêm tụy mạn tính với ung thư biểu mô. Điều quan trọng là phải nhận thức được rằng những thay đổi ERCP được hiểu là chỉ ra viêm tụy mạn tính mà thực sự có thể là do ảnh hưởng của sự lão hóa trên ống tụy hoặc thực tế là các thủ thuật đã thực hiện trong vòng vài tuần để điều trị viêm tụy cấp. Mặc dù lão hóa có thể gây ra những thay đổi lớn lên ống tụy, nhưng nó không ảnh hưởng đến kết quả của các xét nghiệm chức năng tuyến tụy (tức là, các xét nghiệm secretin). Nồng độ amylase huyết thanh tăng sau ERCP đã được báo cáo ở 25-75% bệnh nhân, và viêm tụy lâm sàng ở 5- 20% bệnh nhân. Không có phương tiện thỏa đáng nào về mặt dược lý giúp ngăn chặn ERCP gây viêm tụy, mặc dù nhiều tác nhân
như octreotide và nitroglycerin đã được đề xuất và đánh giá tốt. Cách tốt nhất để ngăn ngừa viêm tụy do ERCP gây ra là không thực hiện thủ thuật này cho mục đích chẩn đoán ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là ở phụ nữ bị viêm tụy tái phát cấp tính, ở người không có bằng chứng tắc mật và bệnh nhân không rõ nguyên nhân đau bụng nhưng không có bất thường khác. Nếu không có tổn thương được tìm thấy trong đường mật và/hoặc ống tụy ở bệnh nhân lặp đi lặp lại mối đe dọa của viêm tụy cấp. Xét nghiệm đo áp lực cơ vòng Oddi có thể được chỉ định. Tuy nhiên các xét nghiệm này lại làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp sau ERCP/đo áp lực. Viêm tụy như vậy dường
như là phổ biến hơn ở những bệnh nhân với một ống tụy không giãn.
Sinh thi

ết tụy dưới hướng dẫn X-quang.

sinh thiết chọc hút qua da (Percutaneous aspiration biopsy) hoặc sinh thiết qua kim nhỏ (a trucut biopsy) một khối u tuyến tụy thường phân biệt một khối u do viêm tụy với khối u ác tính tuyến tụy.

 CÁC XÉT NGHIỆM VỀ CHỨC NĂNG NGOẠI TIẾT TUYẾN TỤY

Xét nghiệm chức năng tuyến tụy (Bảng 312-1) có thể được chia như sau: 1. kích thích trực tiếp tuyến tụy do tiêm tĩnh mạch secretin hay secretin cộng với cholecystokinin (CCK) tiếp theo là thu thập và đo lường các thành phần trong tá tràng. 2. Xét nghiệm các sản phẩm tiêu hóa trong lòng ống, chẳng hạn như sợi thịt không được tiêu hóa, mỡ trong phân, nitrogen trong phân. 3. Đo lường các men tụy trong phân như elastase

Các xét nghiệm secretin, được sử dụng để phát hiện bệnh lý tuyến tụy lan tỏa, được dựa trên nguyên tắc sinh lý rằng các phản ứng kích thích bài tiết tuyến tụy có liên quan trực tiếp đến các khối u chức năng của mô tụy. Trong tiêu chuẩn xét nghiệm, secretin được tiêm tĩnh mạch với liều 0,2 mg/kg dạng secretin tổng hợp ở con người như một viên thức ăn. Giá trị bình thường đối với các tiêu chuẩn test secretin là (1) thể tích ra ngoài là >2 ml/kg mỗi giờ, (2) nồng độ bicarbonate (HCO3-) > 80 mmol/L, và (3) HCO3- ra ngoài >10 mmol/L trong 1 giờ. Việc đo lại nhiều lần nhất, đem lại mức cao nhất sự phân biệt giữa các đối tượng bình thường và bệnh nhân bị suy tuyến tụy ngoại tiết mạn tính, thường xuất hiện nồng độ bicarbonate tối đa. Có thể có một số khác biệt giữa các kết quả của các test secretin và các xét nghiệm khác về chức năng hấp thụ. Ví dụ, bệnh nhân viêm tụy mạn tính thường có HCO3- ra ngoài thấp bất thường sau khi tiêm secretin nhưng lại bài tiết mỡ trong phân bình thường. Do đó, các test secretin đo lường khả năng chế tiết của biểu mô lòng ống, trong khi bài tiết mỡ trong phân gián tiếp phản ánh hoạt động men phân hủy chất béo trong lòng ống tiêu hóa. Mỡ trong phân không xảy ra cho đến khi mức lipase trong lòng ống giảm rõ rệt, nhấn mạnh thực tế rằng chỉ lượng nhỏ các enzym cần thiết cho hoạt động tiêu hóa trong lòng ống. Cần phải lưu ý rằng, một kết quả xét nghiệm secretin bất thường chỉ cho thấy thiệt hại tụy mãn tính là có thể.

Lượng elastase trong phân phản ánh sản lượng các enzyme phân giải protein này của tụy. Giảm hoạt động elastase trong phân là một xét nghiệm tuyệt vời để phát hiện suy tụy ngoại tiết nghiêm trọng ở bệnh nhân bị viêm tụy mạn tính và xơ nang với điều kiện các mẫu phân phải rắn.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa