[Y khoa cơ bản] Chương 18: Hệ tiết niệu

I. MỤC TIÊU
Mô tả vị trí và chức năng chung của từng cơ quan trong hệ tiết niệu
Kể tên các thành phần của 1 nephron và các mạch đi cùng
Gii thích sự liên quan của các quá trình sau trong việc tạo nước tiểu:
cầu , tái hấp thu ở ống , bài xuất ở ống , và sự tưới
Mô tả cơ chế tái hấp thu và giải thích sự của quá trình bài xuất
Trình bày cách giúp duy trì thể tích và áp lực
Nêu chức năng của các hormone ảnh hưởng tới hệ tiết niệu
Mô tả cách duy trì PH
Mô tả phản xạ đi tiểu và giải thích quá trình đi tiểu chủ động
Mô tả tính chất của nước tiểu bình thường

II. NEW TERMINOLOGY
Bowman’s capsule (BOW-manz
KAP-suhl)
Detrusor muscle (de-TROO-ser)
External urethral sphincter (yooREE-thruhl SFINK-ter)
Glomerular filtration rate (gloh-MERyoo-ler fill-TRAY-shun RAYT)
Glomerulus (gloh-MER-yoo-lus)
Internal urethral sphincter (yooREE-thruhl SFINK-ter)
Juxtaglomerular cells (JUKS-tahgloh-MER-yoo-ler SELLS)
Micturition (MIK-tyoo-RISH-un)
Nephron (NEFF-ron)
Nitrogenous wastes (nigh-TRAHjen-us)
Peritubular capillaries (PER-eeTOO-byoo-ler)
Renal corpuscle (REE-nuhl KORpus’l)
Renal filtrate (REE-nuhl FILL-trayt)
Renal tubule (REE-nuhl TOO-byoo’l)
Retroperitoneal (RE-troh-PER-i-tohNEE-uhl)

Specific gravity (spe-SIF-ik GRAvi-tee)
Threshold level (THRESH-hold
LE-vuhl)
Trigone (TRY-gohn)
Ureter (YOOR-uh-ter)
Urethra (yoo-REE-thrah)
Urinary bladder (YOOR-i-NAR-ee
BLA-der)

III. RELATED CLINICAL TERMINOLOGY
Cystitis (sis-TIGH-tis)
Dysuria (dis-YOO-ree-ah)
Hemodialysis (HEE-moh-dyeAL-i-sis)
Nephritis (ne-FRY-tis)
Oliguria (AH-li-GYOO-ree-ah)
Polyuria (PAH-li-YOO-ree-ah)
Renal calculi (REE-nuhl KALkew-lye)
Renal failure (REE-nuhl FAYL-yer)
Rhabdomyolysis (RAB-doh-myAHL-i-sis)
Uremia (yoo-REE-me-ah)

IV. NỘI DUNG

Cơ quan cấy ghép thành công đầu tiên là cấy ghép thực hiện vào năm 1953. Do người cho và người nhận là cặp sinh đôi, sự thải ghép ở người nhận không phải là vấn đề. Hàng nghìn ca ghép đã được thực hiện kể từ đó và sự ra đời của nhiều thuốc ức chế miễn đã cho phép nhiều người sống cuộc sống bình thường với được cho. Dù một người luôn có 2 ,một quả là đủ để duy trì cân bằng trong cơ thể.
Hệ tiết niệu bao gồm 2 quả , 2 niệu quản, bàng quang, và niệu đạo ( hình 18.1) Sự tạo thành nước tiểu là chức năng của và sự bài xuất nước tiểu là nhiệm vụ của các cơ quan còn lại. ác TB của cơ thể tạo ra các chất thải như ure, creatinin, amoniac, chúng phải được đào thải khỏi cơ thể trước khi tích tụ tới mới mức gây độc. Thức và thuốc chúng ta uống cũng được chuyển hóa và có thể gây độc. Vì tạo nước tiểu để đào thải các chất thải, chúng cũng thực hiện các chức năng sau:
1. Điều chỉnh thể thích bằng cách thải hoặc giữ nước
2. Điều chỉnh các chất điện phân trong nhờ sự bài xuất hoặc giữ các chất khoáng.
3. Điều chỉnh thăng bằng acid- base trong bằng cách thải hoặc giữ các ions như H+ hay HCO3-
4. Điều chỉnh tất cả những điều trên ở ngoại bào
Quá trình tạo nước tiểu giúp duy trì thành phần bình thường, thể tích và pH của cả ngoại bào bằng việc đào thải những chất làm mất sự ổn định và cân bằng của ngoại bào.

Hai nằm ở phần trên của ổ bụng ở 2 bên cột sống thắt lưng, sau phúc mạc. Phần trên của dựa trên mặt dưới của cơ hoành và được bao quanh và bảo vệ bởi các xương sườn dưới ( hình 18.1). Có thể thấy rằng trái cao hơn phải một chút. phải thấp hơn bởi vì sự có mặt của gan ở 1/4 trên phải ổ bụng. được ôm lấy bởi mô mỡ đóng trò như cái nệm và bao bọc bởi một màng liên kết xơ gọi là bao thận, giúp giữ thận ở đúng vị trí ( xem Bảng 18. Thận sa). Mỗi quả thận có một chỗ lõm vào gọi là rốn ở mặt giữa của nó. Tại đó, ĐM thận đi vào và TM thận cùng niệu quản đi ra. ĐM thận là 1 nhánh của ĐMCB, TM thận đổ về TMCD ( hình 18.1). Niệu đạo dẫn nước từ thận tới bàng quang.

Cấu trúc bên trong của thận
Ở mặt cắt đứng và mặt cắt ngang, có 3 vùng chú ý.
Ở ngoài và giữa là các lớp nhu mô và ở chính giữa rốn thận là một khoang. Lớp nhu mô phía ngoài gọi là vỏ thận, nó được tạo bởi các tiểu cầu thận và các tiểu quản. Các thành phần của nephron được mô tả trong phần tiếp theo. Lớp phía trong là tủy thận tạo bởi các quai Henle và ống góp ( đồng thời cũng là thành phần của nephron). Tủy thận bao gồm nhiều khối hình nón gọi là các tháp thận. Đỉnh của mỗi tháp thận là nhú thận.
Phần thứ ba là bể thận, nó không phải là một lớp nhu mô, nhưng đúng hơn là một khoang tạo bởi sự giãn ra của niệu quản trong thận ở vùng rốn. Chỗ mở rộng hình phễu gọi là đài thận, chứa nhú của các tháp thận sau đó qua bể thận đổ vào niệu quản.
Nephron
Nephron là đơn vị cấu trúc và chức năng của thận. Mỗi quả thận chức xấp xỉ 1 triệu nephron. Đi cùng với các mạch , bên trong nephron là nới nước tiểu được tạo ra. Mỗi nephron có hai phần chính: 1 tiểu cầu thận và 1 ống tiểu quản. Mỗi phần lại có các đơn dưới đơn vị được chỉ ra cùng với các mạch trên hình 18.3.

Tiểu cầu thận

Một tiểu cầu thận bao gồm một cuộn mao mạch cầu thận được bao bọc xung quanh bởi một bao Bowman. Cuộn mao mạch cầu thận là mạng lưới mao mạch xuất phát từ một ĐM đến và đổ vào ĐM đi. Đường kính ĐM đi nhỏ hơn đường kính của ĐM đến giúp duy trì huyết áp khá cao ở cuộn mạch. Bao Bowman là chỗ phình ra của đoạn cuối của ống thận, nó bao xung quanh cuộn mạch. Lớp trong của bao Bowman tạo bởi các TB podocytes – TB có chân và chân của chúng nằm trên bề mặt của cuộn mao mạch cầu thận ( hình 18.3). Sự sắp xếp của các TB podocyte tạo ra các lỗ, các khe rãnh giữa các chân liền kề khiến cho lớp này rất dễ thấm qua.
Lớp ngoài của bao Bowman không có các khe và không thấm qua được. Khoảng giữa 2 lớp của bao Bowman chứa cầu thận được từ máu trong cuộn mao mạch và cuối cùng sẽ trở thành nước tiểu.

Ống thận
Ống thận liên tiếp từ bao Bowman và bao gồm các phần sau: ống lượn gần ( nằm ở vỏ thận), quai Henle ( hay quai nephron, nằm ở tủy thận), và ống lượn xa ( nằm ở vỏ thận). Các ống lượn xa từ một vài nephron đổ vào một ống góp. Một vài ống góp sau đó hợp lại và tạo thành ống nhú, ống nhú dẫn nước tiểu đổ vào một đài thận của bể thận. Mặt cắt ngang các phần của ống thận được chỉ ra trên hình 18.3. Chú ý các thành của ống thận rất mỏng cũng như các vi nhung mao của ống lượn xa. Các đặc điểm giải phẫu này đem tới sự trao đổi hiệu quả các chất mà bạn thấy.
Tất cả các phần của ống thận được bao bọc bởi các mao mạch quanh ông thận xuất phát từ các ĐM đi. Các mao mạch quanh ống thận sẽ nhận các chất được tái hấp thu từ ống thận- mô tả trong phần sự hình thành của nước tiểu.

CÁC MẠCH MÁU CỦA THẬN
Dòng máu chảy qua thận là một phần thiết yếu của quá trình tạo ra nước tiểu. Máu từ ĐMCB chảy vào ĐM thận và phân nhánh trong thận thành các ĐM gian thùy ( giữa các tháp thận). Mỗi ĐM gian thùy trở thành một ĐM cung ( cung ĐM nằm trên tháp thận) và phân nhánh thành các ĐM gian tiểu thùy và đi vào vỏ thận (hình 18-2). Các ĐM gian tiểu thùy cho ra các nhánh ĐM đến ở vỏ thận ( hình 18-3).


Từ các ĐM đến , máu đổ vào các mao mạch cầu thận , tới các ĐM đi, rồi các mao mạch quanh ống thận và tới các TM cùng tên ( TM cung, TM gian tiểu thùy) khi chúng đi cũng các ĐM. Các TM gian thùy hợp lại ở rốn thận để tạo thành TM thận, đổ vào TM chủ dưới. Chú ý rằng có 2 lưới mao mạch nơi xảy sự trao đổi diễn ra giữa máu và mô xung quanh. Vì vậy, trong thận có 2 vị trí trao đổi. Sự trao đổi giữa các nephron và các mao mạch của thận tạo ra nước tiểu từ huyết tương. Hình 18-2 cũng cho thấy 2 góc nhìn của một lưới mạch của một thận, hình dạng các mạch máu được giữa nguyên trong chất dẻo màu đỏ. Bạn có thể thấy mạng lưới dày đặc các mạch máu của thận và phần lớn chúng là các mao mạch.

SỰ HÌNH THÀNH NƯỚC TIỂU
Sự hình thành nước tiểu bao gồm 3 quá trình chính. Đầu tiên là sự cầu thận diễn ra ở tiểu cầu thận. Hai quá trình sau là sự tái hấp thu và bài tiết diễn ra ở ống thận.

Sự cầu thận
là quá trình trong đó áp lực máu đẩy huyết tương, các chất hòa tan và các protein nhỏ ra khỏi mao mạch và vào trong bao Bowman. này không phải huyết tương mà gọi là cầu thận.
Áp lực máu ở mao mạch cầu thận cao hơn so với các mao mạch khác, khoảng 60 mmHg. Áp lực trong bao Bowman khá thấp, và lớp trong- các TB podocyte rất dễ thấm qua, vì vậy xấp xỉ 20 -25% lượng máu qua cầu thận trở thành cầu thận trong bao Bowman. Các TB máu và các protein lớn hơn quá lớn để đẩy ra ngoài các mao mạch tiểu cầu thận. Các chất dinh dưỡng và khoáng chất cũng hòa tan trong huyết tương và có mặt trong cầu thận. Sự là không chọn đối với các chất có ích, nó chỉ chọn theo kích cỡ phân tử. Vì vậy, cầu thận rất giống huyết tương, ngoại trừ có ít protein và không có sự hiện diện của TB máu
Mức cầu thận (GFR) là lượng dịch cầu thận được tạo ra bởi thận trong 1 phút , trung bình 100-125 ml/ph. GFR có thể thay đổi nếu lượng máu qua thận thay đổi. Nếu lượng máu chảy qua tăng, GFR tăng và nhiều dịch cầu thận được tạo thành. Nếu lượng máu qua thận giảm (có thế xảy ra khi mất máu nặng) GFR giảm, ít dịch cầu thận được tạo thành và lượng nước tiểu giảm( xem bảng 18-2. Suy thận và máu)

Sự tái hấp thu ống thận
Sự tái hấp thu diễn ra từ ống thận vào trong các mao mạch quanh ống thận. Trong 24h, thận tạo ra 150 -180 L dịch cầu thận và nước tiểu thải ra trong thời gian này là 1- 2 L. Tưởng tượng rằng bạn có 150 đồng xu trên bàn . Đó là một số ít đồng xu và đại diện cho lượng dịch từ thận của bạn mỗi ngày. Nếu bạn là thận, bao nhiêu đồng xu bạn sẽ phải cho đi để biểu thị cho lượng nước tiểu thải ra? Phải, chỉ 1 hay 2 đồng xu; phần còn lại bạn sẽ giữ. Vì vậy, bạn có thể thấy hầu hết dịch cầu thận được giữ lại trong cơ thể, quay lại máu và không trở thành nước tiểu. Thực tế, xấp xỉ 99% lượng dịch được tái hấp thu vào máu trong các mao mạch quanh ống thận. Chỉ khoảng 1% xuống bể thận để trở thành nước tiểu. Hầu hết sự tái hấp thu và bài tiết ( khoảng 65%) diễn ra ở ống lượn gần, nơi có các vi nhung mao làm tăng đáng kể diện tích bề mặt. Ống lượn xa và ống góp cũng là những vị trí cho việc hấp thu nước (Fig. 18-4).


Cơ chế của sự tái hấp thu
1. Vận chuyển chủ động – Các TB ống thận sử dụng ATP để vận chuyển hầu hết các chất có lợi từ dịch lọc vào trong máu. Các chất này bao gồm glucose, amino acids, vitamins, và các ion dương. Với nhiều chất, ống thận có một ngưỡng tái hấp thu nhất định. Điều đó có nghĩa có một giới hạn mà ống thận có thể dời đi một lượng bao nhiêu từ dịch lọc. VD: nếu nồng độ glucose trong dịch lọc là bình thường (tương ứng với nồng độ glucose trong máu bình thường) ống thận sẽ tái hấp thu tất cả glucose và sẽ không có glucose trong nước tiểu. Điều này xảy ra khi số lượng các transporter vận chuyển glucose trên màng TB ống thận đủ để đưa các phân tử glucose đi qua dịch lọc. Tuy nhiên nếu nồng độ glucose máu cao hơn bình thường, lượng glucose trong dịch lọc cũng sẽ cao hơn bình thường và sẽ vượt quá ngưỡng tái hấp thu. Số phân tử glucose cần được tái hấp thu nhiều hơn số phân tử mà các transporter có thể vận chuyển. Trong hợp này, một lượng glucose vẫn có trong dịch lọc và có mặt trong nước tiểu. Sự tái hấp thu ion Ca+2 được tăng lên bởi hoocmoon PTH. Tuyến cận giáp tiết ra PTH khi nồng độ canxi máu giảm. Sự tái hấp thu ion Ca +2 ở thận là một trong những cơ chế giúp nồng độ canxi máu tăng trở lại mức bình thường. Hoocmon aldosteron , được tiết bởi vỏ tuyến thượng thận, làm tăng tái hấp thu Na+ và tăng đào thải K+. Bên cạnh việc duy trì nồng độ trong máu bình thường của Na+ và K+ , aldosteron còn ảnh hưởng tới tới thể tích tuần hoàn.
2.Vận chuyển thụ động – nhiều ion âm quay lại máu nhờ được tái hấp thu sau sự tái hấp thu các ion dương do sự tương quan điện thế.
3. Thẩm thấu —sự tái hấp thu nước theo sự tái hấp thu các chất khoáng, đặc biệt là Na+. Hoocmon aarnh hưởng đến sự tái hấp thu nước sẽ nhắc tới ở phần sau.
4. Ẩm bào —các protein nhỏ quá lớn để được tái hấp thu bằng cách vận chuyển tích cực. Chúng được hấp thụ ở màng các TB ống lượn gần. Màng TB sau đó lõm xuống rồi bao xung quanh phân tử protein và đưa nó vào trong
( xem hình 3-3 ở chương 3 mô tả sự ẩm bào và các cơ chế khác). Bình thường tất cả proteion được tái hấp thu hết và không hiện diện trong nước tiểu.


Sự bài xuất của ống thận
Cơ chế này cũng làm thay đổi thành phần của nước tiểu. Tuy nhiên trong sự bài xuất ở ống thận, các chất được bài tiết chủ động từ máu trong các mao mạch quanh ống thận vào trong dịch lọc trong ống thận ( ngược với sự tái hấp thu). Các chất thải nhưu ammonia, creatinin, sản phẩm chuyển hóathuốc có thể được bài tiết vào trong dịch lọc và bài xuất trong nước tiểu. Thành của ống góp có các TB xen kẽ chứa các bơm proton nằm trên mặt tự do của màng TB. Các bơm này có thể bài tiết ion H+ vào trong dịch lọc cầu thận thậm chí ngược lại chiều gradient nồng độ rất cao. Đó là lí do tại sao pH nước tiểu “ acid hơn pH của máu.


Hoormone ảnh hưởng sự tái hấp thu nước
Aldosterone được tiết ra ở vỏ tuyến thượng thận, đáp ứng với nồng độ K+ máu cao, nồng độ Na+ máu thấp hay sự giảm thể tích tuần hoàn. Khi aldosteron kích thích sự tái hấp thu Na+ ,nước sẽ tái hấp thu theo Na+ trở lại máu giúp duy trì thể tích tuần hoàn và huyết áp. Bạn có thể nhớ lại rằng chất đối kháng với aldosteron là atrial natriuretic peptide (ANP, một trong những peptide từ tim), nó được bài tiết bởi tâm nhĩ khi thành tâm nhĩ bị kéo căng do HA cao hoặc tăng thể tích tuần hoàn. ANP làm giảm sự tái hấp thu Na+ bởi thận; tương tự với nước được bài tiết ra ngoài. Bằng việc tăng đào thải Na+ và nước, ANP làm giảm thể tích tuần hoàn và HA. Antidiuretic hormone (ADH) được giải phóng từ thùy sau tuyến yên khi lượng nước trong cơ thể giảm. Dưới tác dụng cảu ADH, ống lượn xa và ống góp có khả năng hấp thu nhiều nước hơn từ dịch lọc cầu thận. Nó giúp duy trì thể tích tuần hoàn và HA bình thường, đồng thời cho phép thận sản xuất ra nước tiểu cô đặc hơn dịch trong cơ thận. Việc tạo ra nước tiểu cô đặc là thiết yếu để ngăn việc mất nước quá nhiều trong khi vẫn bài tiết các chất cần được thải ra. Nếu lượng nước trong cơ thể tăng lên thì sự bài tiết ADH sẽ giảm đi, và thận sẽ hấp thu ít nước hơn. Nước tiểu trở nên loãng và được thải ra cho đến khi nồng độ trong cơ thể trở về bình thường. Nó cũng thể xảy ra sau khi uống quá nhiều nước. Ảnh hưởng của các hoocmon tới thận được tổng hợp trong Bảng 18-1 và được mô tả trên Hình 18-5.

Tóm tắt quá trình tạo nước tiểu
1. Thận tạo nước tiểu từ huyết tương. Máu đi qua thận là yếu tố chính trong việc đảm bảo tạo ra nước tiểu.
2. Sự lọc cầu thận là bước đầu tiên trong sự hình thành nước tiểu. Sự lọc không có tính chọn lọc đối với các chất có lợi, nó chỉ có tính chọn lọc dựa trên kích cỡ HA cao trong cuộn mao mạch cầu thận đẩy huyết tương, các chất tan và protein kích thước nhỏ vào trong bao Bowman, dịch lúc này được gọi là dịch lọc cầu thận.
3. Sự tái hấp thu chọn lọc đối với các chất có lợi. Chất dinh dưỡng nhưu glucose, amino acids, vitamins được hấp thu bằng có chế vận chuyển tích cực và có ngưỡng tái hấp thu. Ion dương được vận chuyển tích cực, ion âm được vận chuyển thụ động. Nước được hấp thu bằng cách thẩm thấu, protein kích thước nhỏ được hấp thu bằng ẩm bào. Sự tái hấp thu diễn ra theo chiều từ dịch lọc cầu thận tới máu trong các mao mạch quanh ống thận.
4. Sự bài tiết diễn ra theo chiều từ máu trong mao mạch quanh ống thận vào dịch lọc cầu thận và các chất thải như creatinin, H+ dư thừa được vận chuyển tích cực vào trong dịch lọc để thải ra ngoài.
5. Các hoocmon như aldosteron, ANP và ADH ảnh hưởng tới sự tái hấp thu nước và giúp duy trì thể tích và HA bình thường. Sự bài tiết cảu ADH quyết định khi nào nước tiểu tạo ra là đặc hay loãng.
6. Các chất thải giữ lại trong dịch lọc cầu thận và được bài xuất trong nước tiểu.

THẬN VÀ SỰ THĂNG BẰNG ACID BASE
Thận là cơ quan chủ yếu đảm nhận việc duy trì pH máu và dịch mô nằm trong giới hạn bình thường . Chúng có khả năng bù đắp lớn nhất cho sự thay đổi pH – một phần bình thường của sự chuyển hóa cơ thể hoặc do và là sự chỉnh sửa cần thiết. Chức năng điều tiết của thận rất phức tạp nhưng bằng cách đơn giản nhất nó có thể được mô tả như sau. Nếu dịch trong cơ thể trở nên quá acid, thận sẽ bài tiết H+ vào trong dịch lọc cầu thận và sẽ đưa nhiều HCO3- trở lại máu. Điều này giúp pH máu tăng trở lại bình thường. Cơ chế tương tác được mô tả trên hình 18-6, chúng ta sẽ thảo luận sau. Tuy nhiên đầu tiên hãy xem xét ngắn gọn cách thận điều chỉnh khi dịch trong cơ thể trở nên quá base. Bạn có thể mong đợi thận làm điều ngược lại với quá trình được mô tả ở trên, và đó là chính xác là điều xảy ra. Thận sẽ đưa H+ quay trở lại máu và bài tiết HCO3- vào nước tiểu giúp làm giả pH của máu về mức bình thường.
Vì dịch trong cơ thể có xu hướng trở nên acid hơn, hãy cùng nhìn chi tiết hơn vào cơ chế làm tăng pH – hình 18-6. Các TB ống thận có thể bài tiết H+ hay amoniac để đổi chỗ cho ion Na+, do đó ảnh hưởng đến sự tái hấp thu của các ion khác. Ion H+ và HCO3- thu được từ phản ứng của CO2 và H2O ( hoặc quá trình khác). Một nhóm amin từ một acid amin được liên kết vẫn 1 ion H+ để tạo ra amoniac. TB ống thận tiết ra ion H+ và amoniac vào trong dịch lọc cầu thận và đổi chỗ cho 2 ion Na+ được tái hấp thu. Trong dịch lọc, ion H+ và amoniac tạo thành NH4+ ( 1 gốc amoni), chúng phản ứng với ion Clvà tạo ra NH4CI và bài xuất trong nước tiểu. Khi ion Na+ quay trở lại máu trong mao mạch quanh ống thận, ion HCO3- được tạo ra trong TB ống thận cũng đi theo. Chú ý điều đã xảy ra: 2 ion H+ được bài xuất trong nước tiểu và 2 ion Na+ , 2 ion HCO3- quay trở lại máu. Khi đó, dịch trong cơ thể được ngăn việc trở nên quá acid. Thận là cơ quan duy nhất đào thải H+ khỏi cơ thể để điều chỉnh sự giảm pH.
Một cơ chế khác được thực hiện bởi các TB ống thận để diều chình pH là hệ thống đệm phoshat dựa trên cùng nguyên tắc: Tạo ra ion H+ và HCO3- để bài xuất hoặc giữ lại. Cơ chế này sẽ được mô tả trong Chương 19.

CÁC CHỨC NĂNG KHÁC CỦA THẬN
Ngoài những chức năng đẫ được mô tả , thận có các chức năng khác, một vài không liên quan trực tiếp tới sự hình thành nước tiểu. Những chức năng này là tiết renin ( ảnh hưởng tới sự tạo thành nước tiểu), sản xuất erythropoietin, và hoạt hóa .
1. Bài tiết renin – Khi HA giảm, các TB cạnh cầu thận trong thành các ĐM đến tiết enzym renin. Renin sau đó khởi động cơ chế reninangiotensin để tăng HA. Điều này được mô tả đầu tiên trong Chương 13, và các trình tự của nó được mô tả trong Bảng 18-2. Sản phẩm cuối cùng của cơ chế này là angiotensin II Angiotensin II, chất gây co mạch và tăng cường giải phóng aldosterone, cả hai tác dụng này làm tăng huyết áp. Huyết áp bình thường là cần thiết để cơ thể thực hiện chức năng bình thường. Sự biến động nghiêm trọng nhất có lẽ là sự giảm huyết áp mạnh, đột ngột, ví dụ xảy ra sau khi mất máu nặng. Để đáp ứng với sự giảm huyết áp, thận sẽ giảm quá trình lọc và bài xuất nước tiểu ra ngoài và bắt đầu hoạt hóa angiotensin II. Bằng cách này, thận sẽ đảm bảo tim có đủ máu để bơm để duy trì cung lượng tim và huyết áp.

2. Sự bài tiết erythropoietin — Hormon này được bài tiết khi nồng độ oxy máu giảm (hypoxemia). Erythropoietin kích thích tủy xương tăng sản xuất hồng cầu. Với lượng lớn hồng cầu trong máu, khả năng mang oxy của máu lớn hơn và tình trạng thiếu oxy được cải thiện (có thể xem ở bảng 18-3: Erythropoietin).


3. Sự hoạt hóa của —Nhắc lại rằng được hình thành từ cholesterol ở khi tiếp xúc với tia tử ngoại. Vitamin này tồn tại ở các dạng cấu trúc khác nhau được chuyển thành 3 (calcitriol) bởi thận. 3 là dạng hoạt động nhất của , làm tăng hấp thu canxi và phosphat trong ruột non và có những chức năng chuyển hóa khác (xem thêm ở chương 17, phần 17-5). SỰ BÀI XUẤT NƯỚC TIỂU  Niệu quản, bàng quang và niệu đạo không làm thay đổi thành phần hay số lượng nước tiểu nhưng với chu kì bài xuất nước tiểu.

NIỆU QUẢN
Mỗi niệu quản đi từ bể thận tới mặt sau dưới của bàng quang. Giống như hai quả thận, hai niệu quản nằm sau phúc mạc của hố thắt lưng. Mặt cắt ngang niệu quản được thể hiện trong hình 18-7. Chú ý tới chiều dày lớp cơ trơn và độ nhỏ của lòng ống. Mặt trong của niệu quản có những nếp gấp rộng và sâu để hạn chế kích thước của lòng ống. Cơ trơn thành niệu quản co theo các sóng nhu động đẩy nước tiểu về phía bàng quang. Khi bàng quang căng, nó phồng lên và đè ép đoạn cuối của niệu quản để ngăn nước tiểu chảy ngược dòng.

BÀNG QUANG
Bàng quang là một túi cơ nằm dưới phúc mạc và sau xương mu. Ở phụ nữ, bàng quang nằm phía dưới tử cung; ở nam, bàng quang nằm trên tuyến tiền liệt. Bàng quang là nơi tích lũy nước tiểu và co lại để đào thải nước tiểu. Niêm mạc bàng quang là biểu mô chuyển tiếp, cho phép giãn rộng mặt trong bàng quang mà không gây rách. Khi bàng quang rỗng, niêm mạc xuất hiện những nếp gấp nhỏ; những nếp gấp này là những nếp nhăn cũng cho phép giãn rộng bàng quang. Đáy bàng quang có hình tam giác gọi là tam giác bàng quang ( trigone), nơi này không có nếp nhăn và không làm giãn bàng quang. Ba đỉnh tam giác là lỗ đổ vào của hai niệu quản và lỗ mở vào niệu đạo (hình. 18-7). Lớp cơ trơn ở thành bàng quang được gọi là cơ bàng quang (detrusor muscle). Nó là một khối cơ có hình dạng một khối cầu, khi nó co lại thì bàng quang thu nhỏ và thể tích bàng quang giảm. Xung quanh lỗ mở vào niệu đạo các sợi cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt niệu đạo trong (cơ thắt bàng quang), hoạt động không theo ý muốn.

NIỆU ĐẠO
Niệu đạo (xem hình 18-7) mang nước tiểu từ bàng quang ra bên ngoài. Cơ thắt niệu đạo ngoài được bao quanh bởi cơ vân đáy chậu và điều khiển theo ý muốn. Ở phụ nữ, niệu đạo dài 2,5-4 cm và ở phía trước âm đạo. Ở nam, niệu đạo dài 17-20cm. Đoạn đầu tiên ở ngoài bàng quang được gọi là niệu đạo tiền liệt vì xung quanh nó là tuyến tiền liệt. Đoạn tiếp theo là niệu đạo màng, bao quanh nó là cơ thắt niệu đạo ngoài. Phần dài nhất là niệu đạo hang ( hoặc niệu đạo xốp hay niệu đạo dương vật), nằm trong vật xốp dương vật. Niệu đạo nam mang tinh dịch và nước tiểu.

PHẢN XẠ TIỂU TIỆN
Cũng có thể gọi là đi tiểu hoặc tiểu tiện. Phản xạ này là một phản xạ tủy sống mà qua đó có thể theo ý muốn. Kích thích phản xạ là sự kéo căng của cơ bàng quang. Bàng quang có thể chứa khoảng 800ml nước tiểu, thậm chí nhiều hơn, nhưng phản xạ có từ trước khi đạt mức tối đa.Khi thể tích nước tiểu từ 200 tới 400 mL, sự căng giãn đủ để tạo nên xung cảm giác đi tới tủy cùng. Các xung vận động theo các dây phó giao cảm tới cơ bàng quang, làm các cơ co thắt. Cùng lúc, cơ thắt niệu đạo trong giãn ra. Nếu cơ thắt niệu đạo ngoài tự ý giãn ra, thì nước tiểu chảy xuống niệu đạo, và bàng quang được làm rỗng. Tiểu tiện có thể bị ngăn cản bởi sự co thắt theo ý muốn của cơ thắt niệu đạo ngoài. Tuy nhiên, nếu như bàng quang tiếp tục đầy lên và căng ra, sự theo ý muốn rốt cuộc cũng không thể thực hiện lâu hơn.

Advertisement

ĐẶC ĐIỂM CỦA NƯỚC TIỂU
Đặc điểm của nước tiểu bao gồm những tính chất vật lý và hóa học thường được đánh giá như một phần của nước tiểu. Vài đặc điểm được mô tả ở đây (xem ở phụ lục D: Giá trị bình thường của một vài xét nghiệm nước tiểu thông thường). Số lượng—Lượng nước tiểu bình thường trên 24h là 1 đến 2 lít. Nhiều yếu tố có thể làm thay đổi đáng kể lượng nước tiểu. Đổ mồ hôi quá mức hay mất dịch qua tiêu chảy sẽ làm giảm lượng nước tiểu ra ngoài (thiểu niệu) để bảo tồn nước trong cơ thể. Lượng dich uống vào quá mức sẽ làm tăng lương nước tiểu ra ngoài (đái nhiều). Uống rượu cũng làm tăng sự đào thải ra ngoài bởi vì rượu làm hạn chế sự bài tiết ADH, và thận sẽ giảm tái hấp thu nước. Màu sắc—màu vàng đặc trưng của nước tiểu (từ sắc tố niệu, một sản phẩm giáng hóa của mật) thường được gọi là “vàng rơm” hay “màu hổ phách.” Nước tiểu cô đặc thì vàng đậm ( màu hổ phách) hơn nước tiểu loãng. Nuớc tiểu vừa mới bài tiết thì trong suốt, không đục. Trọng lượng riêng—khoảng bình thường là từ 1.010 đến 1.025; đây là một thước đo các chất hòa tan trong nước tiểu. Trọng lượng riêng của nước cất là 1.000, nghĩa là không có mặt của các chất tan. Do đó, trọng lượng riêng càng cao, càng có nhiều chất hòa tan trong nước tiểu. Những người mà làm việc nặng nhọc và mất nước cơ thể qua mồ hôi thì thường sẽ tạo ra ít nước tiểu hơn, nó sẽ cô đặc hơn và sẽ có trọng lượng riêng cao hơn. Trọng lượng riêng của nước tiểu là một chỉ số của khả năng cô đặc nước tiểu: thận phải thải trừ với lượng nước tiểu ít nhất có thể, các chất thải liên tục được hình thành. pH —Khoảng pH nước tiểu là từ 4.6 đến 8.0, với giá trị trung bình là 6.0 . Chế độ uống có ảnh hưởng lớn nhất đến độ pH của nước tiểu. Chế độ chay sẽ dẫn tới nước tiểu kiềm hơn, chế độ giàu protein sẽ dẫn tới nước tiểu acid hơn. Thành phần—Nước tiểu có khoảng 95% nước, hòa tan các chất thải và muối. Muối không được coi là chất thải thật sự bởi vì chúng có thể được cơ thể sử dụng khi cần thiết, nhưng lượng dư thừa sẽ được bài tiết trong nước tiểu (see Box 18-4: Kidney Stones). Những chất thải chứa Nitơ—giống như tên của nó biểu thị, tất cả chất thải này có chứa nitơ . Ure được tạo bởi những tế bào gan khi acid amin dư thừa bị khử nhóm NH2 để tạo ra năng lượng. Creatinine được chuyển hóa từ creatine phosphate, một nguồn năng lượng trong cơ. Acid uric được tạo thành trong quá trình thoái hóa những acid nucleic, thật vậy, là quá trình giáng hóa ADN và ARN. Mặc dù chúng là sản phẩm dư thừa, luôn luôn có một lượng nhất định trong máu. Box 18-5: Xét nghiệm máu và chức năng thận mô tả mối quan hệ giữa nồng độ các sản phẩm dư thừa trong máu và chức năng thận. Những sản phẩm dư thừa không chứa Nitơ khác bao gồm hàm lượng nhỏ của urobilin từ hemoglobin của những hồng cầu già (xem hình 11-4 Chương 11) và có thể bao gồm những sản phẩm chuyển hóa của thuốc. Bảng 18-3 tóm tắt đặc điểm của nước tiểu. Khi tìm thấy một chất không bình thường trong nước tiểu, có một nguyên cho nó. Nguyên có thể khá cụ thể hoặc tổng quát. Bảng 18-4 liệt kê vài thành phần bất thường trong nước tiểu và nguyên tồn tại của nó (see also Box 18-6: Urinary Tract Infections).

 


LÃO HÓA VÀ HỆ TIẾT NIỆU
Theo tuổi, số lượng nephron của hai thận giảmdần, thường bằng một nửa số ban đầu ở độ tuổi 70 đến 80 và thận giảm một phần khả năng lọc của chúng. Mức lọc cầu thận cũng giảm, một phần là hậu quả của xơ vữa động mạch và giảm lưu lượng máu thận . Mặc kệ những sự thay đổi này, sự bài tiết của những sản phẩm thải chứa nitơ vẫn luôn giữ ổn định. Bàng quang giảm kích thước, và trương lực cơ bàng quang giảm. Những thay đổi này dẫn tới việc đi tiểu nhiều hơn. Tiểu không tự chủ (không có khả năng tiểu tiện) không phải là một hậu quả không thể tránh khỏi của lão hóa và có thể được ngăn ngừa hoặc giảm thiểu. Tuy nhiên, những người cao tuổi có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng đường tiết niệu hơn, đặc biệt nếu đi tiểu không hết để lại nước tiểu dư thừa trong bàng quang.

TÓM LƯỢC
Thận là bộ máy điều chỉnh chính bên trong cơ thể. Thành phần của tất các các dịch trong cơ thể được điều hòa trực tiếp hoặc gián tiếp bởi thận như việc chúng tạo thành nước tiểu từ huyết tương. Thận cũng rất trong việc điều chỉnh pH dịch cơ thể. Chủ đề này là chủ đề của chương tiếp theo. 

V. STUDY OUTLINE

Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang và niệu đạo.
1. Thận tạo nước tiểu để thải trừ các chất cặn bã và để điều chỉnh thể tích, nồng độ các ion, và pH của máu và dịch mô.
2. Những bộ phận khác của hệ tiết niệu có liên quan tới việc đào thải nước tiểu.

Thận (xem hình 18-1)

1. Khoang sau phúc mạc ở hai bên cột sống cao hơn khoang bụng; một phần được phần dưới khung xương sườn bảo vệ.
2. Mô mỡ và mạc thận đệm lót cho thận và giúp giữ chúng tại chỗ.
3. Rốn thận—một chỗ lõm ở giữa; động mạch thận đi vào, tĩnh mạch thận và niệu quản đi ra.

Thận- cấu trúc bên trong (see Fig. 18-2)
1. Vỏ thận—lớp mô bên ngoài, được tạo thành từ tiểu cầu thận và tiểu quản.
2. Tủy thận (tháp thận)—lớp mô bên trong, được tạo thành từ quai Henle và ống góp.

3. Bể thận- một khoang hình thành do sự phình ra của đoạn cuối niệu quản trong rốn thận; phần mở rộng xung quanh nhú của các tháp thận được gọi là các đài thận, nơi thu thập nước tiểu.

Nephron—đơn vị chức năng của thận (see Fig. 18-3); 1 triệu trên thận
1. Tiểu cầu thận—bao gồm một cầu thận được bao quanh bởi bọc Bowman.
a. Cuộn mao mạch cầu thận- một mạng lưới mao mạch giữa tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi
b. Bao Bowman—đoạn cuối phình ra của ống thận bao lấy cuộn mao mạch cầu thận; lớp trong tạo bởi các TB podocytes có chân và rất có tính thấm; chứa dịch lọc cầu thận ( nước tiểu đầu)
2. Ống thận—bao gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, và ống góp. Ống góp hợp nhất thành ống nhú sau đó đẩy nước tiểu vào các đài thận của bể thận.

 Mao mạch quanh ống thận- liên tiếp từ ĐM đi và bao quanh tất cả các đoạn của ống thận. Các mao mạch máu của thận (xem hình 18-1, 18-2, và 18-3)
1. Đường đi: động mạch chủ bụng → động mạch thận → các động mạch gian thùy → các động mạch cung→ các động mạch gian tiểu thùy → các động mạch đến →cầu thận→ các động mạch đi → các mao mạc quanh ống thận → các tĩnh mạch gian tiểu thùy → các tĩnh mạch cung → các tĩnh mạch gian thùy → tĩnh mạch thận → tĩnh mạch chủ dưới.
2. Hai lưới mao mạch cung cấp cho hai vị trí trao đổi giữa máu và các mô trong quá trình hình thành nước tiểu.

Thông tin về nước tiểu (see Fig. 18-4)
1. Bộ lọc cầu thận—diễn ra từ cầu thận tới bao Bowman. Huyết áo cao (60 mm Hg) trong cầu thận đẩy huyết tương, chất hòa tan, và protein nhỏ ra khỏi máu và vào bao Bowman. Dịch này được gọi là dịch siêu lọc. Sự lọc chỉ chọn lọc về kích thước; các tế bào máu và các protein lớn vẫn tồn tại trong máu.
2. Mức lọc cầu thận từ 100 tới 125 mL trên phút. Tăng lượng máu qua thận làm tăng mức lọc cầu thận; giảm lượng máu qua thận làm giảm mức lọc cầu thận.
3. Sự tái hấp thu ống lượn—diễn ra từ dịch lọc trong ống thận tới máu trong mao mạch quanh ống thận; 99% dịch lọc được tái hấp thu; chỉ 1% trở thành nước tiểu.
a. Vận chuyển chủ động—sự tái hấp thu glucose, amino acid ,các vitamin, và các ion dương; ngưỡng tái hấp thu là giới hạn lượng có thể tái hấp thu.
b. Vận chuyển thụ động—hầu hết các ion âm theo sự tái hấp thu của các ion dương.
c. Sự thẩm thấu—Nước theo sau sự tái hấp thu các chất khoáng, đặc biệt là Na.
d. Hiện tượng ẩm bào— các protein nhỏ được chuyển vào tế bào ống lượn gần.
4. Sự bài tiết ở ống thận—diễn ra từ máu trong mao mạch quanh ống thận tới dịch lọc trong ống thận; creatinine và các chất thải khác được bài tiết vào dịch lọc để bài xuất trong nước tiểu. Dịch cơ thể thông thường có xu hướng trở nên acid hơn; sự bài tiết ion H+giúp ổn định pH máu.
5. Hormones ảnh hưởng tới sự tái hấp thu – aldosterone, ANP, ADH, và hormone tuyến cận giáp-xem bảng 18-1 và hình 18-5.

Thận và cân bằng acid-base
1. Thận có dung lượng lớn nhất để bù cho những thay đổi pH bình thường và bất thường.
2. Nếu dịch cơ thể quá acid, thận sẽ bài tiết ion H + vào máu và trả lại HCO3- vào máu(xem hình 18-6).
3. Nếu dịch cơ thể quá kiềm, thận sẽ trả lại ion H + vào máu và bài tiết ion HCO3– .
Các chức năng khác của thận
1. Sự bài tiết renin bởi các thế bào cạnh cầu thận khi huyết áp giảm (bảng 18-2). Angiotensin II gây co mạch và tăng bài tiết aldosteron.
2. Sự bài tiết của ery thropoietin đáp ứng với tình trạng thiếu oxy; kích thích tủy đỏ tăng sản xuất hồng cầu.
3. Hoạt hóa —chuyển các dạng không hoạt động sang dạng hoạt động, D3. Sự đào thải nước tiểu—chức năng của niệu quản, bàng quang, niệu đạo

Niệu quản (hình 18-1 và 18-7)
1. Mỗi cái xuất phát từ rốn thận tới mặt sau dưới của bàng quang.
2. Nhu động của lớp cơ trơn đẩy nước tiểu về phía bàng quang.

Bàng quuang (hình 18-1 và 18-7)
1. Một túi cơ nằm dưới phúc mạc và sau xương mu; ở nữ, phía dưới tử cung; ở nam, trên tuyến
tiền liệt.
2. Niêm mạc – biểu mô chuyển tiếp được gấp thành những nếp gấp; cho phép giãn rộng mà không rách.
3. Tam giác bàng quang—vùng tam giác trên đáy bàng quang; không nếp gấp, không giãn; giới hạn bởi các lỗ mở vào niệu đạo và niệu quản.
4. Cơ bàng quang—lớp cơ trơn, một loại cơ vòng; kết hợp để tống khứ nước tiểu (phản xạ).
5. Cơ thắt niệu đạo trong—không tự chủ; được hình thành bởi các sợi cơ bàng quang xung quanh lỗ mở vào của niệu đạo.

Niệu đạo—đem nước tiểu từ bàng quang ra ngoài (xem hình 18-7)
1. Ở nữ—dài 1-1.5 inch; phía trước âm đạo.
2. Ở nam—dài 7-8 inch; nằm trong tuyến tiền liệt và dương vật.
3. Cơ thắt niệu đạo ngoài: Cơ vân của vùngđáy chậu (theo ý muốn).

Phản xạ đi tiểu- sự tiểu tiện
1. Sự kích thích: Sự tích tụ nước tiểu làm căng giãn cơ bàng quang 2. Xung cảm giác tới tủy sống, Xung vận động ( thuộc phó giao cảm ) trở lại cơ bàng quang; kết hơp giãn cơ thắt niệu đạo trong.
3. Cơ thắt niệu đạo ngoài theo ý muốn.

Đặc điểm của nước tiểu (bảng 18-3) Thành phần bất thường của nước tiểu (bảng 18-4) .

VI. REVIEW QUESTIONS

1. Mô tả vị trí cuả thận, niệu quản, bàng quang và
niệu đạo. (pp. 463, 473–475)
2. Nêu tên ba vùng của thận và nêu rõ mỗi vùng
bao gồm gì. (p. 463)
3. Kể tên hai phần của một nephron. Nêu rõ chức
năng chung của nephron.(p. 465)
4. Tên các bộ phận của tiểu cầu thận. Những
quá trình nào diễn ra ở đây? Tên các bộ phận
của ống thận. Những quá trình nào diễn ra
ở đây? (pp. 465, 468)
5. Giải thích ý nghĩa của ngưỡng nồng độ tái hấp
thu, và giải thích cơ chế sự tái hấp thu ở ống
lượn theo mỗi cái sau: (p. 468)
a. Nước
b. Glucose
c. Các protein nhỏ
d. Các ion dương
e. Các ion âm
f. Các amino acid
g. Vitamin
6. Giải thích tầm của sự bài tiết ở ống
lượn.
(p. 468)
7. Mô tả đường đi của máu chảy qua thận từ
động mạch chủ bụng tới tĩnh mạch chủ dưới.
(p. 465)
8. Tên của hai bộ mao mạch trong thận và nêu
rõ các quá trình diễn ra trong mỗi cái. (pp. 465,
468)

9. Tên của Hormon có ảnh hưởng trên thận: (pp.
468, 470)
a. Thúc đẩy sự tái hấp thu ion Na+
b. Thúc đẩy trực tiếp sự tái hấp thu nước
c. Thúc đẩy sự tái hấp thu ion Ca+2
d. Thúc đẩy sự bài tiết ion K+
e. Giảm sự tái hấp thu ion Na+
10. Trong hợp nào thì thận bài tiết ion H
+? Những ion nào sẽ quay trở lại máu? Những
yếu tố nào ảnh hưởng pH máu? (p. 471)
11. Trong hợp nào thì thận bài tiết renin và
mục đích của nó? (pp. 472–473)
12. Trong hợp nào thì thận bài tiết
erythropoietin và mục đích của nó là gì? (p.
473)
13. Mô tả chức năng của niệu quản và niệu đạo.
(pp. 473, 475)
14. Mô tả chức năng của các nếp gấp, cơ bức niệu
của bàng quang. (p. 474)
15. Mô tả phản xạ đi tiểu về yếu tố kích thích, các
phần của hệ TW tham gia phản xạ,
các cơ đáp ứng, cơ niệu thắt niệu đạo trong,
phản xạ tự chủ. (p. 475)
16. Mô tả đặc điểm bình thường của nước tiểu,
số lượng, pH, trọng lượng riêng, và thành
phần. (p. 475)
17. Nêu rõ nguồn gốc của các chất thải có chứa
Nitơ: creatinine, acid uric và ure.
(p. 475)

VII. FOR FURTHER THOUGHT

1. Chức năng của thận có thể được ví như làm sạch phòng của bạn bằng cách ném tất cả mọi thứ ra ngoài cửa sổ, sau đó đi ra ngoài để lấy những gì bạn muốn giữ, chẳng hạn như đồ ngủ và dép. Hãy tưởng tượng các nội dung của một căn phòng, so sánh chúng với các chất trong máu (chính bạn là một quả thận), và mô tả những gì xảy ra với chúng, và tại sao.
2. Giải thích tại sao các acid béo không được tìm thấy trong nước tiểu. Trong các hợp nào các vitamin tan trong nước ( như vitamin C) có trong nước tiểu?
3. Giải thích tủy sống ở ngang mức T11 sẽ ảnh hưởng tới phản xạ đi tiểu ?
4. Như một phần kiểm tra cho đội bóng đai học, patrick làm một xét nghiệm nước tiểu. Kết quả cho thấy có một lượng lớn ceton. Anh ta không bị tiểu đường và không ốm. Điều gì có thể gây nên tình trạng tăng ceton này? Xét nghiệm sinh hóa máu nào (về sản phẩm thải của nito) giúp ta xác nhận?
5. Một bệnh bị ngộ độc thực phẩm có pH máu là 7.33, pH nước tiểu là 4.5, tần số hô hấp là 28 lần/ phút. Đây la loại mất cân bằng gì? Giải thích lập luận của bạn theo từng bước

6. Erythropoietin, được gọi là EPO, trở thành một loại thuốc được vài vận động viên sử dụng bất hợp pháp. Những vận động viên sử dụng EPO, trong loại thể thao nào? Họ hy vọng những ích lợi gì? Phần nào của CBC sẽ chỉ ra rằng một vận động viên đang dùng EPO? Giải thích.
7. Sau 4 giờ tập luyện vào một ngày tháng Sáu nóng bức, huấn luyện viên của trung học cho nhóm của cô ấy tiếp tục uống nhiều nước. Các cô gái đảm bảo với huấn luyện viên của họ rằng họ sẽ biết làm thế nào để xác định xem họ có đủ lượng nước tối hôm đó, rằng họ có lược đồ màu sắc được ghi nhớ. Chúng có nghĩa gì?
8. Câu hỏi Hình 18-A là sơ đồ lưu lượng máu qua thận. Các phần 3, 4, 9 và 10 đã được dán nhãn tên của các mạch máu. Bạn có thể gắn nhãn các phần được đánh số khác không?

Nguồn: Essentials Anatomy and Physiology – Vietnamese Version.

 

Advertisement

Giới thiệu Ma Kim Phung

Avatar

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[Guidelines] Chia sẻ các điểm chính của 12 hướng dẫn lâm sàng năm 2020 và cuối 2019 (NEJM keypoints)

Toàn bộ bản tóm tắt 12 guidelines tại link sau: https://bit.ly/2TyOVbo Cập nhật hướng dẫn về …