[Case lâm sàng 93] Viêm màng não do vi khuẩn

Tóm tắt: Bệnh nhân là một sinh viên nam, 20 tuổi bị sốt 3 ngày, đau đầu, đau cơ và buồn nôn. Không có triệu chứng đường hô hấp hay tiêu hóa, sợ ánh sáng, sốt 39°C, nhịp tim nhanh và huyết áp bình thường. Khám thấy không có dấu hiệu thần kinh khu trú, cổ cứng gợi ý màng não bị kích thích. Không có ban ở da (xuất hiện ở bệnh nhân viêm màng do não mô cầu).

• Chẩn đoán hợp lý nhất: Viêm màng não

• Bước tiếp theo: Chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy, có thể chụp CT não kèm theo

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Làm quen với các triệu chứng lâm sàng của viêm màng não do vi khuẩn và do vi rút.
• Hiểu được sự quan trọng của chọc dịch não tủy để chẩn đoán viêm màng não.
• Làm quen với cách điều trị viêm màng não.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân này 20 tuổi, đau đầu, buồn nôn, sợ ánh sáng, sốt, đau và cứng cổ: tất cả đều gợi ý đến viêm màng não, có thể do vi khuẩn hoặc vi rút. Chọc và xét nghiệm dịch não tủy là cần thiết để khẳng định chẩn đoán. Ở một bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh khư trú và ý thức vẫn còn bình thường, chụp CT sọ não có thể không cần thiết trước khi chọc dịch não tủy làm xét nghiệm. Nếu bệnh nhân có ban xuất huyết, nghi ngờ tác nhân gây bệnh là Neisseria khi đó nên kê cho bệnh nhân kháng sinh nhanh chóng mà không đợi bất kì kết quả xét nghiệm nào vì diễn biến của bệnh rất nhanh và tỉ lệ tử vong cao dù có được dùng kháng sinh kịp thời.

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM MÀNG NÃO: Hiện tượng viêm của khoang dưới nhện và màng não, thường do nhiễm trùng, có thể do vi khuẩn, vi rút, nấm hoặc động vật nguyên sinh. PHÙ GAI THỊ: phù nề của dây thần kinh thị giác do tăng áp lực nội sọ. Khi soi đáy mắt, bờ đĩa thị mờ.

VIÊM NÃO: Nhu mô não bị tổn thương và viêm, thường do vi rút. Khi nhu mô não viêm khư trú do vi khuẩn, nó thường được gọi là viêm đại não hoặc áp xe.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Viêm màng não do vi khuẩn là nhiễm khuẩn nội sọ phổ biến nhất, với tỉ lệ lên tới 2,5/10000 người. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp đã có sự thay đổi sau khi sản xuất ra vắc xin chống Haemophilus influenzae nhóm B từ năm 1980. Hiện nay, phế cầu khuẩn là tác nhân phổ biến nhất, sau đó là Neisseria gây viêm màng não. Liên cầu nhóm B hoặc S agalactia chiếm khoảng 10% số ca bị bệnh, thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc những người mắc bệnh mạn tính như đái tháo đường hoặc bệnh gan. Listeria monocytogenes chiếm khoảng 10% số ca và phải được chú ý ở phụ nữ mang thai, người già hoặc những người suy giảm miễn dịch (như AIDS). H influenzae cũng chiếm 10% số ca bệnh. Tình trạng kháng penicillin và một số loại cephalosporin đang là mối quan tâm lớn trong việc điều trị chống phế cầu khuẩn.

Vi khuẩn thường xâm nhập từ khoang mũi hoặc niêm mạc vùng hầu họng. Đôi khi, vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nội sọ từ ổ áp xe ở tai giữa hoặc các xoang. Sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào khả năng bảo vệ của cơ thể và tính chất vi khuẩn. Ví dụ, bệnh nhân bị khiếm khuyết hệ thống bổ thể dễ bị mắc viêm não mô cầu hơn. Bệnh nhân bị chảy dịch não tủy qua mũi do chấn thương hoặc thay đổi sau phẫu thuật có thể dễ bị vi khuẩn xâm nhập hơn.

Tụ cầu vàng và S epidermidis là nguyên nhân chính gây viêm màng não ở bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh (ví dụ : dẫn lưu não thất – ổ bụng). Nếu phản ứng viêm tại khoang dưới nhện tiến triển nhanh sẽ gây nên phù, viêm mạch, tắc mạch dẫn đến các biến chứng như: co giật, tăng áp lực nội sọ và đột quỵ. Viêm màng não do vi khuẩn cấp có thể tiến triển trong vài giờ đến vài ngày. Triệu chứng điển hình bao gồm: sốt, cứng cổ và đau đầu. Bệnh nhân có thể sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn và một số dấu hiệu không đặc hiệu khác. Khoảng 75% bệnh nhân bị giảm ý thức hoặc đột nhiên bị nhầm lẫn. 40% bệnh nhân có động kinh trong quá trình bị bệnh.

Một số nghiệm pháp để kiểm tra bệnh nhân bị viêm màng não. Nghiệm pháp cứng gáy (nuchal rigidity) được xác nhận là có cứng gáy khi động tác thụ động gập cổ làm cằm chạm vào ngực không thực hiện được. Các nghiệm pháp cổ điển là Kernig và Brudzinski. Dấu hiệu Kernig thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa, hông và gối gấp, bác sĩ từ từ duỗi khớp gối bệnh nhân thẳng ra, dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân thấy đau. Dấu hiệu Brudzinski dương tính khi gập cổ bệnh nhân, đùi và cẳng chân bệnh nhân tự động co lên. Hai dấu hiệu này không có độ nhạy cao với hội chứng kích thích màng não nhưng nếu chúng xuất hiện thì sẽ có độ đặc hiệu cao. Phù gai thị, nếu có sẽ đi kèm tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú, giảm ý thức hoặc động kinh là biểu hiện của nhồi máu não hoặc viêm mủ khu trú.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của viêm màng não do vi khuẩn khá hạn chế và có thể thụ hẹp dựa vào tuổi của bệnh nhân, tiền sử phơi nhiễm và diễn biến bệnh. Nhiều tác nhân virus khác cũng có thể gây viêm màng não. Khi bệnh nhân mắc enterovirus, thường vào mùa hè và thu, hay bị đau đầu dữ dội và kèm theo các triệu chứng đường tiêu hóa. Dịch não tủy có bạch cầu tăng, ưu thế lympho, nồng độ glucose và protein bình thường. Với vi rút herpes (HSV-1 hoặc HSV- là tác nhân gây viêm màng não do herpes, dịch não tủy có nồng độ glucose bình thường, trong khi protein và bạch cầu tăng, ưu thế lympho. Điển hình tăng hồng cầu trong dịch não tủy, điều này không có ở bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn. Với bệnh nhân bị nhiễm HIV, viêm màng não do nấm, đặc biệt do Cryptococcus, nên được xem xét. Lao màng não thường biểu hiện bán cấp và xuất hiện ở những bệnh nhân lớn tuổi, suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm HIV. Nhiễm rickettsia, còn gọi là bệnh sốt mò, có thể kèm theo viêm màng não. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú, cần phải xem xét đến áp xe não và chẩn đoán phân biệt với xuất huyết dưới nhện. Bệnh nhân đột ngột có cơn đau đầu dữ dội (được miêu tả là đau nhất trong cuộc đời họ) và không có các triệu chứng của nhiễm khuẩn. Bệnh nhân xuất huyết nội sọ có thể sợ ánh sáng, dịch não tủy đẫm máu và sắc tố vàng thấy trong dịch não tuỷ sau khi ly tâm kết quả của giải phóng bilirubin do vỡ hồng cầu.

Cần cấy máu ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ bị viêm màng não. Xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán xác định viêm màng não mủ. Bảng 29-1 chỉ ra đặc điểm dịch não tủy tương ứng với từng tác nhân gây bệnh. Việc thăm dò hình ảnh sọ não đang còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân viêm màng não không có phù gai thị, không có dấu hiệu thần kinh khu trú hay giảm ý thức thì thăm dò hình ảnh sọ não là không cần thiết. Tuy nhiên, nếu chọc dịch não tủy xét nghiệm không thực hiện được, nên cho bệnh nhân dùng kháng sinh sau khi có kết quả cấy máu, trong khi chờ bệnh nhân được thăm dò hình ảnh. Lý tưởng, bệnh nhân được lấy dịch não tủy xét nghiệm sau 30 phút dùng kháng sinh, nhưng cũng có ý kiến cho rằng dịch não tủy lấy sau 2 giờ dùng kháng sinh cũng không thay đổi đáng kể protein, glucose, số lượng bạch cầu hoặc nhuộm gram. Sau khi có dịch não tủy, đầu tiên cần cấy vi khuẩn và nhuộm gram. Nếu lượng dịch não tủy đủ, sẽ xét nghiệm định lượng glucose, protein và đếm tế bào. Phản ứng ngưng kết latex được dùng để kiểm tra phế cầu khuẩn và H influenza, hữu ích cho bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh, mặc dù không nhạy nhưng có độ đặc hiệu cao. Polymerase chain reaction (PCR) có thể phát hiện ra một số vi khuẩn, nhưng nó thường dùng để chẩn đoán herpes, enterovirus hoặc viêm màng não do lao. Lượng dịch não tủy cần cho tất cả xét nghiệm không quá 3,5-4ml. Vấn đề quan trọng nhất với bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn đó là cần được dùng kháng sinh ngay trong trường hợp cấp cứu, trước khi chỉ định xét nghiệm dịch não tủy hoặc thăm dò hình ảnh.

Trong quá trình điều trị, hầu hết bệnh nhân sẽ được thăm dò hình ảnh, phổ biến nhất là chụp CT để chẩn đoán phân biệt với u nội sọ, chảy máu hay để giải thích cho các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ trên lâm sàng. Tuy nhiên, MRI lại hữu ích nhất để chẩn đoán thiếu máu hoặc nhồi máu cục bộ trong não. Ở bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do HSV, MRI cho thấy thường tổn thương ở thùy thái dương, ngoài ra còn có thể làm thêm EEG (điện não đồ). Trong 2-15 ngày đầu bị bệnh xuất hiện các phức hợp sóng nhọn và chậm trong vòng 2-3s có nguồn gốc từ thùy thái dương. Khi da có ban xuất huyết, cần sinh thiết da và có thể phát hiện được não mô cầu gây viêm màng não. Tuổi cũng là một yếu tố góp phần chẩn đoán nguyên nhân viêm màng não.

Điều trị

Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi có kết quả cấy máu. Do sự gia tăng hiện tượng kháng thuốc của phế cầu, não mô cầu, nên khuyến cáo điều trị theo kinh nghiêm ở hầu hết trường hợp là cephalosporin thế hệ 3 liều cao kèm vancomycin. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm não mô cầu (có ban xuất huyết ở da) hoặc kết quả nhuộm Gram dịch não tủy, điều trị bằng penicillin liều cao nếu não mô cầu ở vùng địa lý này nhạy cảm với thuốc. Ampicillin được bổ sung khi nghi ngờ listeriosis. Acyclovir dùng cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm HSV hoặc phác đồ 4 thuốc chống lao được chỉ định nếu nghi ngờ viêm màng não do lao. Việc dùng glucocorticoid để chống viêm hệ thần kinh trung ương đang còn tranh cãi. Một nghiên cứu cho thấy giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm màng não do phế cầu khi cho bệnh nhân dùng glucocorticoid. Một dữ liệu thuyết phục hơn về hiệu quả của glucocorticoid ở trẻ em bị viêm màng não do H influenza và phế cầu. Cũng có một vài bằng chứng về lợi ích của steroid trong một vài trường hợp bị viêm màng não nặng do lao.

29–2 • NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM MÀNG NÃO THEO TUỔI

Phòng viêm màng não bằng cách tiêm vắc xin và điều trị dự phòng. Vắc xin đặc hiệu cho H influenza type B và một vài loại phế cầu được tiêm phòng thường quy cho trẻ em. Vắc xin phòng não mô cầu khuyến cáo dùng cho những người sống trong vùng tập thế như sinh viên hay quân đội chứ không tiêm đại trà. Rifamipin dùng 2 lần mỗi ngày hoặc 1 liều ciprofloxacin được dùng cho người nhà và người tiếp xúc với bệnh nhân bị viêm màng não mô cầu và nhiễm khuẩn máu do não mô cầu.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

29.1  Bệnh nhân 18 tuổi sốt 1 tuần, đau đầu, giảm ý thức và hôn mê được đưa vào phòng cấp cứu. Khám lâm sàng bình thường, không có dấu hiệu thần kinh khư trú. Chụp CT sọ não không có tổn thuơng. Xét nghiệm dịch não tủy có 250 bạch cầu/mm³ với 78% lympho, hồng cầu 500/mm³ ở ống 1, 630/mm³ ở ống 2. Không nhuộm Gram. Bước tiếp theo là?

1. Ceftriaxone đường tĩnh mạch, acyclovir và vancomycin B. Fluconazole đường tĩnh mạch

• Azithromycin đường tĩnh mạch
• Theo dõi sát không dùng kháng sinh

29.2  Bệnh nhân nam 55 tuổi tiền sử nghiện rượu nhiều năm, 3 tuần nay ý thức giảm dần, bộ mặt thờ ơ. Khám bệnh nhân không sốt nhưng xuất hiện liệt dây thần kinh sọ số 6 bên phải và run tay chân. Xét nghiệp dịch não tủy 250 bạch cầu/mm³ với 68% lympho, 300 hồng cầu/mm³, nồng độ protein cao, tỉ lệ glucose so với huyết tương rất thấp. Bệnh nhân được điều trị ceftriaxone, vancomycin và acyclovir. Xét nghiệm PPD (tuberculin tinh chế) dương tính lúc mới vào viện, cấy máu sau 48 giờ âm tính. Bước tiếp theo đề khẳng định chẩn đoán?

Advertisement

1. Nhuộm gram dịch họng.
2. Chụp CT sọ não có tiêm thuốc cản quang.
3. MRI sọ não
4. Xét nghiệp lại dịch não tủy sao 48 giờ
5. PCR Herpes virus

29.3  Bệnh nhân nam 65 tuổi ung thư đại tràng đang điều trị hóa chất, sốt kèm đau đầu 3 ngày. Nhuộm gram dịch não tủy có kết quả gram dương. Phương pháp điều trị hợp lý nhất là gì?

• Vancomycin
• Metronidazole
• Ampicillin
• Gentamicin
• Ceftriaxone

ĐÁP ÁN

29.1  A. Bệnh nhân nam bị viêm màng não do vi rút, dich não tủy tăng bạch cầu, ưu thế tăng lympho, có hồng cầu, do đó khả năng cao do HSV. Acyclovir được dử dụng trong khi chờ đợi các xét nghiệm điển hình khác. Tuy nhiên viêm màng não do vi khuẩn không thể loại trừ chỉ dựa trên xét nghiệm dịch não tủy, kháng sinh theo kinh nghiệm nên được dùng cho đến khi có kết quả nuôi cấy, thường trong vòng 48h.

29.2  D. Viêm màng não do lao rất khó để chẩn đoán, các chỉ số liên quan đến bệnh dễ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Các dấu hiệu như liệt dây thần kinh, dịch não tủy có nồng độ glucose rất thấp, protein cao với số lượng bạch cầu giảm rất gợi ý nhưng không chẩn đoán xác định được. Tỉ lệ tử vong cao và chủ yếu do việc chậm trễ trong điều trị. Xét nghiệm duy nhất để chẩn đoán xác định là nuôi cấy AFB nhưng mất 6-8 tuần. PCR tìm Mycobacterium tuberculosis có thể dùng để chẩn đoán nếu dương tính nhưng độ nhạy thấp nên nếu kết quả âm tính cũng không thể loại trừ hoàn toàn. PPD dương tính hay số lượng tế bào, nồng độ protein trong dịch não tủy không thay đổi khi dùng kháng sinh hay kháng vi rút có thể gợi ý chẩn đoán. Nồng độ glucose dịch não tủy thấp trong vòng 48 giờ là dấu hiệu chỉ điểm cao cho nhiễm lao. Chụp CT và MRI có thể cho thấy hình ảnh viêm màng não vùng nền sọ do lao, nhưng chúng không đặc hiệu.

29.3  C. Listeria monocytogenes là trực khuẩn gram dương, chiếm 10% nguyên nhân viêm màng não. Bệnh thường mắc ở người già, bệnh nhân suy giảm miễn dịch như những bệnh nhân đang điều trị hóa chất. Bệnh cũng phổ biến ở trẻ sơ sinh. Trực khuẩn này không nhạy cảm với cephalosporin và điều trị đặc hiệu bằng ampicillin phải được chỉ định cho bệnh nhân nếu nghi ngờ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345:1727-1733.

Pollard AJ. Meningococcal infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1211-1219.

Roos KL, Tyler KL. Meningitis, encephalitis, brain abscess, and empyema. In: Longo DL, Fauci AS,

Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:3410-3434.

Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, et al. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002;35:46-52.

Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351:1849-1859.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP