[ Bệnh học tim mạch 17 ] – Suy tim sung huyết

Định nghĩa

Suy tim đề cập đến tim không có khả năng cung cấp cho cơ thể với thể tích phút như bình thường trong điều kiện áp lực cuối tâm trương bình thường.
• WHO định nghĩa suy tim theo mức độ giảm khả năng hoạt động thể lực do rối loạn chức năng tâm thất.
• Hướng dẫn của American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) xác định suy tim là ‘một hội chứng lâm sàng phức tạp mà có thể là kết quả của bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng tim làm suy yếu khả năng của tâm thất để làm đầy hoặc tống máu.

Dịch tễ học

Trong trường hợp suy tim, có một tỷ lệ rõ ràng có liên quan đến tuổi già. Trong khi CHF chỉ có 1% ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, nó tăng lên 10% ở những bệnh nhân ở độ tuổi trên 80. Tỉ lệ nam/nữ là 1,5:1. HF được đặc trưng bởi các đợt trầm trọng định kỳ đòi hỏi phải tăng cường điều trị thường xuyên nhất trong môi trường bệnh viện, và là đơn nguyên nhân thường gặp nhất tại bệnh viện ở những người 65 tuổi trở lên. Khoảng 30% bệnh nhân bị suy tim mạn tính bị nhập viện lại trong vòng 2 đến 3 tháng.
CHF có liên quan đến sự sống còn thấp và sau khi chẩn đoán CHF, ước tính sống sót tương ứng là 50% và 10% tại 5 và 10 năm.

Chú thích:
Suy tim tâm thu là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tim.

Nguyên nhân

3 nguyên nhân chính của suy tim tâm thu và tâm trương là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường. Bệnh nhân thường có nhiều yếu tố nguy cơ nền góp phần vào sự triến triển của suy tim, chẳng hạn như:
• Béo phì
• Hút thuốc lá
• COPD
• Lạm dụng rượu

Nguyên nhân cụ thể của suy tim

Phân loại suy tim

Suy tim được phân loại theo nhiều cách khác nhau:

1) Dựa trên cơ chế bệnh sinh giảm cung lượng tim
Rối loạn chức năng tâm thu thất

• Rối loạn chức năng tâm thu thất trái được coi là nguyên nhân phổ biến nhất của HF.
• Hậu quả từ tổn thương và mất tế bào cơ (như trong IHD), tăng hậu tải (như trong hẹp động mạch chủ), tăng tiền tải (như trong hở van động mạch chủ) và cung lượng cao.

Lưu ý:
Bệnh van tim được coi là một nguyên nhân phổ biến của bệnh tim do van tim .
Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của bệnh tim do van tim là:
• Thấp tim
• Thoái hóa van tim theo tuổi (ở tuổi già)

Cốt lõi:
Nguyên nhân của bệnh cơ tim đảo ngược là:
• Viêm cơ tim do virus
• Toan chuyển hóa (gây ra suy giảm cơ tim)
• Bệnh cơ tim chu sản
• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
• Bệnh cơ tim Takotsubo (hội chứng trái tim tan vỡ)

Rối loạn chức năng tâm trương thất

• Hậu quả từ giảm suất đàn và tăng độ cứng của tâm thất, sau đó giảm làm đầy thất tâm trương, và cung lượng tim.
• Tình trạng này phổ biến nhất là do tăng hậu tải, như trong tăng huyết áp

2) Dựa vào bên nào của tim
Tùy thuộc vào buồng tim bị ảnh hưởng, suy tim có thể xem là suy thất trái, suy thất phải, hoặc suy tim tâm thất hai bên (suy tim sung huyết).

Suy tim trái

Kết quả trong giảm cung lượng tim dẫn đến:
1. Giảm tưới máu cơ quan, phổ biến nhất là hội chứng tim thận do giảm áp lực lọc của thận.
2. Tăng áp lực thể tích thất trái, và chảy ngược của máu vào phổi, dẫn đến sung huyết phổi.

Lưu ý:
Khó phân biệt lâm sàng giữa rối loạn chức năng tâm thu và rối loạn chức năng tâm trương.
Lưu ý:
Rối loạn chức năng tâm trương chỉ được chẩn đoán thông qua việc quan sát các đặc điểm cụ thể sử dụng siêu âm tim

Suy tim phải

Hậu quả của tình trạng sung huyết tĩnh mạch hệ thống biểu hiện như báng bụng, sung huyết gan, và phù chi dưới hai bên.

3) Dựa trên cung lượng tim
Suy tim cung lượng thấp

Cấu thành suy tim phía trước với cung lượng tim giảm.

Suy tim cung lượng cao

Xảy ra thứ phát sau những tình trạng có liên quan đến cung lượng cao, trong đó cung lượng tim được tăng lên để đáp ứng các nhu cầu của oxy mô ngoại biên.

Ví dụ tình trạng cung lượng cao

• Thiếu máu
• Cường giáp
• Nhiễm trùng huyết

Các giai đoạn của suy tim
Phân loại NYHA

Một mô hình nổi tiếng là phân loại NYHA (NYHA: New York Heart Association), trong đó chia suy tim thành 4 độ theo mức độ nghiêm trọng lâm sàng của BN, và nó có giá trị tiên lượng:

Phân loại AHA

Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), suy tim cũng có thể được phân loại thành 4 giai đoạn:

Sinh lý bệnh

Một vấn đề cụ thể với suy tim là suy giảm cung lượng tim, cùng với suy giảm bơm máu cho các cơ quan, có thể dẫn đến một số cơ chế bù trừ. Trong số các cơ chế bù trừ là kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm, giải phóng catecholamine, hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS), và tăng sản xuất ADH. Việc giải phóng của các peptide lợi natri, cũng như tái cấu trúc tim và phì đại tim là cơ chế bù trừ thêm.
Vấn đề với các cơ chế bù trừ là, có ích lúc đầu, sau đó sẽ dẫn đến sự xấu đi đáng kể của suy tim nếu bị hoạt hóa lâu dài. Trọng lượng tim ví dụ 500 gram. Nếu nó nặng hơn, việc cung cấp oxy của tim trở nên quan trọng. Hơn nữa, suy tim thường dẫn đến một sự mất tính co thắt, mặc dù tăng trưởng cơ tim theo hướng bệnh lý.

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng của suy tim là đa dạng, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và bên bị ảnh hưởng của trái tim.

Các triệu chứng bao gồm khó thở khi gắng sức hoặc thậm chí lúc nghỉ ngơi ở các giai đoạn nặng, hen (hen tim) và khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, và phù hai bên, đặc biệt là trên mắt cá chân, xương chày, và trên bàn chân. Ngoài ra còn có tiểu đêm do tiểu dầm.
Khó thở và phù phổi nhiều khả năng do suy tim thất trái cấp tính, trong khi suy tim thất phải biểu hiện như phù nề chi dưới hai bên, cổ trướng, và rối loạn tiêu hóa như gan to, sờ đau thứ phát do sung huyết tĩnh mạch hệ thống.

Cốt lõi:
Suy tim tâm thất hai bên với các triệu chứng của suy tim trái và phải có nhiều khả năng hơn là suy tim tâm thất đơn độc

Chẩn đoán

Suy tim là chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng. Xét nghiệm và hình ảnh học được sử dụng, chủ yếu là để đánh giá mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân của tình trạng này.

BNP và NT-proBNP

Dấu hiệu chẩn đoán suy tim là BNP và NT-proBNP nói riêng, cả hai được tiết ra bởi cơ tim khi gắng sức. Tăng nồng độ BNP trong khi có các triệu chứng kinh điển của suy tim giúp khẳng định chẩn đoán.

Các xét nghiệm khác

Các xét nghiệm khác là không đặc hiệu, và thường được thực hiện nhằm xác định các bệnh đi kèm, nguyên nhân có thể, hoặc để loại trừ chẩn đoán phân biệt. Xét nghiệm khác bao gồm glucose máu, điện giải đồ, men tin, chẳng hạn như CK, CK-MB và troponin, kiểm tra chức năng gan và thận (GOT, GPT, γ-GT, bilirubin, ure), cholesterol, triglyceride, và xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, FT4).

Điện tâm đồ (ECG)

Thay đổi ECG thường thấy ở những bệnh nhân suy tim, nhưng chúng không đặc hiệu cũng không dùng để chẩn đoán. Chúng thường sẽ cung cấp những manh mối về nguyên nhân nền:
1. Bằng chứng về MI trước đó hoặc MI cấp tính: sóng Q bệnh lý và R cắt cụt
2. Rối loạn nhịp: Rung nhĩ và nhịp nhanh thất
3. Dấu hiệu của phì đại thất trái: trục lệch trái với chỉ số Sokolow-Lyon dương tính
4. Các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim: điện áp ECG thấp

X quang ngực

Một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, và nhanh chóng để đánh giá bệnh nhân bị khó thở, và phân biệt HF với nguyên nhân do phổi.

1. Dấu hiệu của tim to:
• Tăng tỷ lệ tim-ngực> 0,5
• Tim hình chiếc giày hoặc nhìn sau trước
2. Đánh giá tình trạng sung huyết phổi:
• Bằng chứng của tái phân bố mạch máu
• Đường Kerley B
• Tràn dịch màng phổi

Siêu âm tim

Siêu âm tim được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá chức năng thất và huyết động.
Cốt lõi: Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh nhân bị suy tim.

Khảo sát nguyên nhân

Có thể tiết lộ:
• Bệnh van tim
• Vận động vùng bất thường có thể tiền báo MI
• Bệnh tim tăng áp biểu hiện như phì đại thất trái đồng tâm với rối loạn chức năng tâm trương.

Đánh giá chức năng thất và huyết động

1. Kích thước nhĩ và thất
2. Phân suất tống máu thất trái
• EF bình thường> 55%
• EF giảm <50%
• EF giảm nặng <30%
3. Chức năng tâm trương của tim sử dụng tín hiệu Doppler

Điều trị của sung huyết Suy tim

Một số biện pháp chung trong việc quản lý suy tim mạn tính:
Lưu ý:
Mục tiêu của điều trị là để điều chỉnh nguyên nhân nền, nâng cao chất lượng cuộc sống, ngừa nhập viện, và kéo dài tuổi thọ bởi phong tỏa thần kinh hormone
• Điều chỉnh các YTNC nguy cơ suy tim thay đổi được, chẳng hạn như ngừng hút thuốc và uống rượu.
• Điều trị bệnh nền và các bệnh đi kèm khác.
• Giảm cân và tập thể dục để nâng cao khả năng thể chất.
• Chủng ngừa bằng vắc-xin phế cầu và cúm vì nhiễm trùng phổi trầm trọng thêm các triệu chứng suy tim.
• Hạn chế muối (<3 g mỗi ngày).
• Hạn chế dịch nếu BN HF có phù nề và hạ natri máu.
• Tránh hạ kali máu và natri máu

Advertisement

Điều trị bằng thuốc

Một số loại thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim

Cốt lõi:
Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong:
• Chẹn beta
• Ức chế men chuyển
• Đối kháng aldosterone
Năng suất cao:
Thuốc cải thiện các triệu chứng không có ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ tử vong:
• thuốc lợi tiểu
• digoxin

Thủ thuật xâm lấn
Cấy ghép máy khử rung tim (ICD)

• Bệnh nhân CHF nặng có nguy cơ đột tử do tim do một rối loạn nhịp
• ICD có thể phát hiện rối loạn nhịp tim và gây shock tim trở lại nhịp bình thường.
• Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (> 40 ngày sau MI) hoặc bệnh cơ tim thiếu máu không cục bộ với EF <35%, NYHA II-III đang điều trị nội khoa tối ưu với sống sót > 1 năm
• Tác dụng phụ: đắt tiền, phức tạp, không phải tất cả đề có lợi, những cú sốc điện không phù hợp

Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT)

• Được sử dụng ở những bệnh nhân EF <35% và block nhánh trái (LBBB)
• Nó có thể kết hợp với ICD.

Ghép tim

Lựa chọn cuối cùng còn lại ở những bệnh nhân bị suy tim giai đoạn D (NYHA IV) với suy giảm chức năng tâm thu trầm trọng không có lựa chọn điều trị có sẵn khác.

Biến chứng

Một số biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy tim:
• Suy tim cấp mất bù (phù phổi)
• Hội chứng tim thận
• Rối loạn nhịp tim
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương
• Sốc tim
• Đột quỵ do tăng nguy cơ thuyên tắc do huyết khối động mạch (đặc biệt là đồng mắc với rung nhĩ)
• Bệnh thận mạn
• Xơ gan do tim (bệnh gan sung huyết)

Tiên lượng

Tiên lượng thay đổi tùy theo bệnh đi kèm khác, phân loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh tim, và sự tuân thủ điều trị. 1 năm sống theo giai đoạn NYHA là:

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/