[Bài giảng] Đau ở người lớn tuổi 2019

Download: https://drive.google.com/file/d/0B-GoTCHohhFOMUIwT3piUU1nZjBHU3JLSFFZUjJPTHpsMk44/view

1. GÁNH NẶNG VỀ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

• Một số rào cản, thách thức thực sự
• Nguy cơ cao dễ bị các tác dụng phụ.
2. MỘT SỐ ĐIỂM RẤT QUAN TRỌNG TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
2

GÁNH NẶNG VỀ ĐAU Ở

NGƯỜI LỚN TUỔI

3

PHẦN THỨ 1

2030
20%

2050
36%

4
DÂN SỐ THẾ GIỚI ĐANG GIÀ HÓA

Tỷ lệ người dân ≥ 65 tuổi

Tỉ lệ đau 90%

5
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Tỉ lệ đau
dai dẳng 80%

6
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Đau ở người
lớn tuổi

Giảm chất lượng
cuộc sống

Tốn kém nhiều
trong điều trị

7
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

8

ĐAU
DAI
DẲNG
Tàn
phế

Trầm
cảm

Mất
ngủ

Té ngã

Ăn
kém
Tăng
tử
vong

9

Đau ở người lớn tuổi
Ảnh hưởng đến

Bệnh nhân Gia đình Xã hội
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Thực trạng dùng thuốc giảm đau

ở người lớn tuổi

20%
có dùng
thuốc
giảm đau

Hầu hết

dùng dài
(> 6 tháng)

111 triệu
đơn thuốc
có NSAIDs
tại Mỹ
hàng năm

70%
có dùng
NSAIDs
≥ 1 lần
trong tuần

10
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Có rất nhiều rào cản và nguy cơ

Là một thách thức lớn đối với y tế toàn cầu
Thực tế, việc kiểm soát đau còn kém
Gần 50% bệnh nhân chưa được chẩn đoán

và điều trị đầy đủ

11
GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

MỘT SỐ RÀO CẢN, THÁCH THỨC
THỰC SỰ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU

Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

12

MỐT SỐ CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ (1)

Nghĩ đau là
bình thường
theo tuổi

Thường giảm
cảm giác,
giác quan và
nhận thức.

Khó đánh
giá chính
xác đau.

13
MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (1)

Người lớn
tuổi hay
chịu đựng

Có xu hướng
khai triệu
chứng đau
không đầy đủ

Sợ dùng và
sợ phụ thuộc
thuốc.

14
MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (1)

Nhiều loại
đau xảy ra
cùng lúc

Bị nhiều
bệnh cùng
lúc

Dùng nhiều
thuốc

15
MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (3)

NGUY CƠ DỄ BỊ CÁC TÁC DỤNG PHỤ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

16

MỐT SỐ CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ (2)

17

• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
• Dùng nhiều thuốc

Lớn tuổi

NGƯỜI LỚN TUỔI

CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

18

• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
• Dùng nhiều thuốc

Lớn tuổi

NGƯỜI LỚN TUỔI

CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Nguy hiểm với: acetaminophen, morphin,…
Chức năng giảm (đặc biệt: nghiện rượu, xơ gan)
> 65 tuổi, lượng máu đến gan giảm 33%
> 50 tuổi, khối lượng gan giảm 1% mỗi năm
19

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Giảm chức năng gan theo tuổi

Cẩn trọng: Opioids, NSAIDs, Amitriptyline

Chức năng thận giảm

> 50 tuổi, hấp thu nước tự do giảm 5%/10 năm
> 40 tuổi, chức năng thân giảm 1%/năm
20

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Giảm chức năng thận theo tuổi

21

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận

22

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận

Cơ chế chính của NSAIDs ảnh hưởng đến thận:

ức chế tổng hợp prostaglandin

 Không dùng NSAIDS (dù ngắn hạn) ở
người lớn tuổi:
 Đái tháo đường,
 Suy thận,
 Có dùng thuốc có thể làm giảm chức
năng thận (lợi tiểu, ức chế men chuyển,
Beta-lactams, Aminoglycosides,…).
23

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận

Cẩn trọng: morphin và hydromorphone

Tăng nồng độ trong máu

Giảm thể tích phân bố thuốc tan trong nước

Khối cơ giảm, tổng lượng nước giảm

24

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Thay đổi dược động học khác theo tuổi

Cần dùng liều thấp hơn và theo dõi sát
NSAIDs, morphin và thuốc chống động kinh
Tăng phần tự do các thuốc gắn với protein
Giảm sản xuất protein huyết tương

25

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Thay đổi dược động học khác theo tuổi

26

• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
• Dùng nhiều thuốc

Lớn tuổi

NGƯỜI LỚN TUỔI

CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

NSAIDs
tăng nguy cơ
(cả BN tiền sử
tim mạch
bình thường)

Suy tim

Tăng huyết áp

Bệnh mạch vành

Đột quỵ

27

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch

Làm tăng nguy cơ QT kéo dài và xoắn đỉnh

Làm trầm trọng thêm hạ kali máu
Cùng với sự suy giảm renin theo tuổi
NSAIDs làm giảm sản xuất renin

28

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch

Bệnh nhân tim mạch có NGUY CƠ CAO bị

Tăng huyết áp
do opioids

Nhịp chậm xoang do:

– Opioids

– Chống trầm cảm 3 vòng

29

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch

30

Dễ bị suy hô hấp
do opioids

Bệnh hô
hấp

Ngưng
thở khi
ngủ

Ung thư
phổi

Hút thuốc
> 2gói
một ngày

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh hô hấp

Hưng phấn, chứng khó nuốt, suy giảm
nhận thức, mê sảng, ảo giác và an thần.
Làm tăng tác dụng phụ của opioids trên hệ
thần kinh trung ương
Bệnh mạch não, sa sút trí tuệ, chấn thương
sọ não, bệnh tâm thần
31

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh thần kinh

32

Người

lớn tuổi

dễ bị té ngã

Bệnh cơ xương khớp

Bệnh mạch máu não

Parkinson

Bệnh tiểu não

Thuốc

33

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Vấn đề đi kèm: Té ngã

34

Chống trầm cảm (SNRI, SSRI,
ba vòng) và chống động kinh
làm tăng nguy cơ té ngã ở
bệnh nhân cao tuổi

Hội Lão khoa Mỹ 2019:
nên tránh thuốc này ở BN
cao tuổi có tiền sử ngã
hoặc gãy xương.

35

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Vấn đề đi kèm: Té ngã

Té ngã còn thể gây ra bởi

Morphin Tramadol Gabapentin
Pregabalin

36

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Vấn đề đi kèm: Té ngã

37

Lớn tuổi,
dễ bị
TÁO
BÓN
Giảm
nhu
động
ruột Giảm
phản
xạ
khát

Giảm
chức
năng
nuốt

Dùng
nhiều
thuốc

Chế
độ ăn
Ít vận
động

Tránh dùng các thuốc trị ĐAU gây táo bón

Opioids

Các thuốc giãn cơ
(Cyclobenzaprin,
methocarbamol)

Chống
trầm

cảm
3 vòng

38

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Vấn đề đi kèm: Táo bón

39

Current Diagnosis & Treatment Neurology
Tỉ lệ mới mắc động kinh tại Mỹ theo tuổi trên 100.000 dân

Tuổi

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Bệnh đi kèm: Động kinh

Nguy cơ cao bị động kinh ở người lớn tuổi

liên quan

Té ngã,
chấn

thương

Di chứng đột quỵ,
U não, viêm nhiễm
hệ TK trung ương

Dùng
nhiều
thuốc

40

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Bệnh đi kèm: Động kinh

Người có tiền
sử động kinh
NÊN TRÁNH

Tramadol

Chống trầm
cảm 3 vòng

Venlafaxine

SSRI

Fentanyl,
Meperidine

41

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Bệnh đi kèm: Động kinh

 Tránh dùng chống trầm cảm 3 vòng ở BN
cao tuổi. Nhóm thuốc này làm tăng nguy cơ:
 Rối loạn nhịp tim,
 Té ngã,
 Táo bón,
 Co giật,
 Quá liều.
42

Dùng kéo dài NSAIDs không chọn lọc COX

làm gia tăng NGUY CƠ

Xuất huyết tiêu hóa Loét dạ dày tá tràng
43

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng

 Tránh dùng NSAIDs không chọn lọc vì có
nguy cơ chảy máu tiêu hóa, đặc biệt là ở
nhóm tuổi > 75 và đang kết hợp:

 Corticoids

 Kháng đông

 Chống kết tập tiểu cầu
44

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng

NSAIDs tại chỗ là một lựa chọn an toàn hơn
do có nồng độ trong huyết thanh thấp hơn

Nếu cần dùng NSAIDs thì nên dùng kèm:

Ức chế bơm proton Misoprostol
45

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ
Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng

46

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA

NSAIDs Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

47

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA

NSAIDs Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

48

49

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA

CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

50

51

52

• Thay đổi về dược động
• Nhiều bệnh lý đi kèm
• Dùng nhiều thuốc

Lớn tuổi

NGƯỜI LỚN TUỔI

CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

53

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Dùng nhiều thuốc

54

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Dùng nhiều thuốc

Các thuốc làm giảm axit trong dạ dày sẽ
làm giảm hấp thu gabapentin.

• Ức chế bơm proton (PPI)
• Ức chế thụ thể H2.
Không phối hợp Gabapentin với:
55

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Dùng nhiều thuốc

Chống trầm cảm 3 vòng và opioids có thể
làm khô miệng

Tránh dùng chung với thuốc gây khô miệng
khác như: lợi tiểu, kháng histamin, giãn cơ,
ức chế H2,…
56

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Dùng nhiều thuốc

Không dùng chung

NSAIDs
+ kháng đông

Gabapentin
+ kháng axit
chứa aluminum

57

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Dùng nhiều thuốc

Không dùng chung

(Vì có thể làm trầm trọng thêm tác dụng phụ
kháng cholinergic như táo bón, bí tiểu,…)

Opioids

+ Chống trầm cảm 3

vòng

Opioids + giãn cơ
(cyclobenzaprine,
methocarbamol)

58

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Dùng nhiều thuốc

Tránh phối hợp: opioids
+ gabapentin, pregabalin

Vì làm tăng có nguy cơ quá liều opioids
59

NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ

Dùng nhiều thuốc

60

Phổ
biến

Nhiều
hậu
quả

Nhiều
rào
cản

Rất
thận
trọng

Điều trị
tối ưu

ĐAU Ở NGƯỜI
LỚN TUỔI

XIN CẢM ƠN CÁC THẦY CÔ và

QUÝ ANH CHỊ ĐỒNG