[ Bệnh học tim mạch 19 ] – Bệnh màng ngoài tim Viêm màng ngoài tim cấp

Định nghĩa viêm màng ngoài tim cấp

Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm của màng ngoài tim do nhiễm trùng, bệnh lý tự miễn, phóng xạ, phẫu thuật hoặc nhồi máu cơ tim, hay là một biến chứng sau phẫu thuật. Biểu hiện gồm có sốt, đau ngực kiểu màng phổi – pleuritic chest pain, tăng lên khi nằm, và có thể nghe được tiếng cọ màng ngoài tim – pericardial rub

Giải phẫu

Màng ngoài tim là một túi gồm có hai thành, gồm có 2 lớp. Ngoại tâm mạc sợi – fibrous pericardium là lớp ngoài, có thành phần là mô liên kết. Ngoại tâm thanh mạc – serous pericardium, bản thân lớp này gồm có hai lớp: lá tạng màng ngoài tim – visceral pericardium dính vào lớp ngoài cùng của tim, hay còn gọi là thượng tâm mạc – epicardium, và lá thành màng ngoài tim – parietal pericardium lót phía trong túi màng ngoài tim. Lá thành màng ngoài tim sẽ liên tiếp với ngoại tâm mạc sợi – fibrous pericardium. Khoang màng ngoài tim là khoang giữa lá thành và lá tạng, chứa đầy thanh dịch – serous fluid.

Dịch tể của Viêm Màng Ngoài Tim cấp

Viêm màng ngoài tim được chẩn đoán ở 1/1000 trường hợp tại bệnh viện. Phổ biến ở người lớn hơn là trẻ em. Viêm màng ngoài tim do tăng ure máu gặp ở bệnh nhân mắc suy thận mạn. Viêm mủ màng ngoài tim – purulent pericarditis (viêm màng ngoài tim có chứa mủ ở khoang màng ngoài tim, có nguyên nhân là do nhiễm khuẩn) đang trở thành một vấn đề ở các nước phát triển do việc làm dụng kháng sinh, tuy vậy thì vẫn phổ biến ở các nước đang phát triển hơn.

Nguyên nhân của viêm màng ngoài tim cấp
Nguyên nhân của viêm màng ngoài tim

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm màng ngoài tim cấp:

Sinh lý bệnh của viêm màng ngoài tim cấp

Màng ngoài tim có 4 chức năng: giới hạn tim và do đó hạn chế tình trạng tim dãn quá mức, màng ngoài
tim cung cấp một buồng có áp lực âm hỗ trợ việc đỗ đầy nhĩ, tạo ra một môi trường không có ma sát, và
giữ tim khỏi các phần khác của cơ thể.
Một tình trạng viêm màng tim cho thấy tình trạng thâm nhiễm bạch cầu đa nhân và tăng sinh mạch
máu bất thường. Các tín hiệu viêm có thể kích thích giải phóng dịch dẫn đến tình trạng tràn dịch, hoặc
phản ứng fibrin hóa có thể dẫn đến các biến chứng co thắt. Lao, sarcoidosis hoặc nhiễm nấm sẽ biểu
hiện phản ứng viêm hạt – granulomatous reaction với các tế bào khổng lồ đa nhân và các tế bào dạng
biểu mô – epithelioid cells trên vi thể. Lắng đọng ure, gây nhiễm độc chuyển hóa tại khoang màng
ngoài tim sẽ dấn đến viêm lá thành và lá tạng của màng ngoài tim

Các đặc điểm lâm sàng của viêm màng ngoài tim cấp

Các triệu chứng

Bệnh nhân thường biểu hiện của sốt nhẹ, từng cơn, mạch nhanh, thở nhanh và toát mồ hôi.
Đau sau xương ức kéo dài (cảm giác đau buốt, đau nhói như dao đâm) lan lên vùng cơ thang hoặc
lan lên cổ, và giảm khi gập người tới trước, hoặc nặng lên khi đứng dậy bất ngờ hoặc khi hít vào.
Các triệu chứng của nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim.

Các dấu hiệu

Tiếng cọ màng ngoài tim – pericardial friction rub: là âm thanh thô ráp, có âm độ cao, nghe tốt nhất
ở bờ trái xương ức trong thì thở ra khi bệnh nhân đang ngồi thẳng và cúi người về phía trước.
Các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim được thấy ở khoảng một nửa bệnh nhân viêm màng ngoài tim.

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp

Chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp được nghĩ đến ở bệnh nhân có biểu hiện đau ngực theo kiểu màng phổi kèm với tiếng cọ có thể nghe được và các bất thường trên ECG.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

1. Công thức máu cho thấy tình trạng tăng bạch cầu
2. Cấy máu dương tính gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng
3. Tăng tốc độ lắng máu (ESR) và CRP
4. Bất thường chức năng thận nếu nguyên nhân đó là viêm màng ngoài tim do tăng ure máu

High-yield fact:
Viêm màng ngoài tim do tăng ure máu không có những thay đổi đặc trưng trên ECG, các biểu hiện đặc trưng đó chỉ có thể biểu hiện trên các type khác của viêm màng ngoài tim cấp.
Note:
Không cần thiết phải lưu ý đến tất cả những thay đổi trên ECG, bởi vì những biểu hiện này thay đổi giữa các bệnh nhân.

ECG

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

X quang ngực: Có thể tiến hành để loại trừ tràn dịch màng ngoài tim
Siêu âm tim: Thường bình thường, có thể cho thấy các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim.

Chẩn đoán phân biệt của viêm màng ngoài tim cấp

Viêm màng ngoài tim nên được chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây đau ngực

• Hội chứng vành cấp
• Co thắt thực quản
• Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản
• Thuyên tắc phổi

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Nhìn chung, cung cấp oxy, theo dõi ECG, và ghi nhận sự thay đổi liên tục của huyết áp là những
bước cơ bản. Loại trừ nhồi máu cơ tim với ECG và men tim (troponin, CK-MB, LDH). Điều trị đau bằng
morphine. Ngoài ra, điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim.
Điều trị với các NSAIDs như aspirin hoặc indomethacin.

• Liệu pháp hỗ trợ bao gồm có colchicine. Colchicine cũng có thể liệu pháp đầu tay hoặc được bổ sung
  trong những trường hợp viêm màng ngoài tim tái phát.
• Steroid không phải là một phần của điều trị viêm màng ngoài tim cấp hoặc tái phát và nên tránh sử dụng do có khả năng dẫn đến viêm màng ngoài tim tái phát.

Điều trị nguyên nhân

• Kháng sinh đề điều trị lao hoặc các vi khuẩn khác.
• Điều trị tăng ure máu bằng lọc máu.

Tiên lượng của viêm màng ngoài tim cấp

• Nhập viên đối với trường hợp bệnh nhân có huyết động ổn kèm với các xét nghiệm cận lâm sàng
  bình thường là không cần thiết.
• Viêm màng ngoài tim vô căn hoặc do virus thường không có biến chứng và tự giới hạn..
• Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thường là một dấu hiệu của nhồi máu diện rộng và tăng tỷ
  lệ tử vong ở bệnh nhân.
• Viêm màng ngoài tim mủ có tỷ lệ tử vong khoảng 40%, trong khi đó viêm màng ngoài tim do lao có tỷ
  lệ tử vong gần 50%. Viêm màng ngoài tim do tăng ure máu có tỷ lệ tử vong thấp hơn..

? Các câu hỏi đánh giá

Question 7.1: Một người phụ nữ biểu hiện sốt và khởi phát đột ngột
biểu hiện đau nhói, đau kiểu màng phổi phía sau xương ức trong

khi thở và ho. Bà vừa mới được chẩn đoán mắc lupus ban đỏ hệ
thống (SLE). Tiếng cọ màng ngoài tim biểu hiện khi thăm khám lâm
sàng. Chẩn đoán nào phù hợp nhất với bệnh cảnh lâm sàng này?
A.Viêm màng ngoài tim thanh dịch – serous pericarditis
B.Chèn ép tim
C.Septic shock
D.Nhồi máu cơ tim cấp
E.Viêm màng ngoài tim co thắt
Question 7.2: Một phụ nữ 42 tuổi được đưa vào khoa cấp cứu với
biểu hiện đau nhói ngực khi ho và khi hít vào. Bệnh nhân có ban
cánh bướm trên mặt, đau khớp, mệt mỏi, và gia tăng nhạy cảm với
ánh sáng trong một vài tuần gần đây. Triệu chứng nào nên được tập trung tiến hành đánh giá?
A.Tiếng thổi giữa tâm thu
B.Triệu chứng đau cải thiện khi hít vào
C.Nhịp đập ở mỏm tim di lệch
D.Tiếng thổi tâm trương có âm độ cao
E.Breakthrough pain – cảm giác đau xuyên thấu (BTP) cải thiện khi gập người về phía trước.

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/