[ Bệnh học tim mạch 25 ] – Rối loạn nhịp chậm

Định nghĩa

Rối loạn nhịp chậm được đặc trưng bởi nhịp tim lúc nghỉ <60 bpm. Chúng được phân thành hai loại chính: rối loạn chức năng nút xoang và block nhĩ thất.

Chậm nhịp nút xoang

Chậm nhịp nút xoang liên quan đến sự bất thường của nút xoang hoặc hệ thống dẫn truyền nhĩ.

Chậm nhịp xoang

Chậm nhịp xoang được định nghĩa là có nhịp xoang với nhịp tim chậm hơn 60 bpm. Nhịp xoang được
định nghĩa là có một sóng P tiếp theo là một phức bộ QRS rộng chưa tới 100 mili giây, và một khoảng
PR liên tục. Một nhịp xoang hàm ý rằng nút xoang phát xung đều đặn. Chậm nhịp xoang là một tình
trạng tương đối phổ biến ở các vận động viên chuyên nghiệp (vận động viên marathon) và người già.

 Nguyên nhân

• Thuốc (thuốc chẹn bêta, thuốc chẹn kênh calci), suy giáp, tăng kali máu, và rối loạn chức năng nút xoang.
• Chậm nhịp xoang hiếm khi gây ra sự bất ổn huyết động ở những người khỏe mạnh.

Chẩn đoán

• Điều quan trọng là có thể phân biệt chậm nhịp xoang với rối loạn nhịp chậm. Một rối loạn nhịp chậm
sẽ có một nhịp tim chậm và sẽ thiếu một nhịp xoang. Chẩn đoán qua ECG 12 chuyển đạo.

Điều trị

• Bệnh nhân không có triệu chứng: Điều trị liên quan đến việc theo dõi thường xuyên và sửa chữa bất kỳ tình trạng nền.
• Nếu chậm nhịp xoang là triệu chứng do tưới máu giảm (ngất, khó thở, phù nề ở chi, vv), nó có thể được điều trị bằng việc cấy ghép máy tạo nhịp thường trực để khôi phục lại nhịp tim thích hợp.

Hội chứng suy nút xoang (SSS)

SSS là phân loại cho một nhóm các điều kiện gây ra bởi tổn thương nút xoang hoặc hệ thống dẫn truyền nhĩ. SSS là phổ biến hơn ở người già và là một di chứng của phẫu thuật tim trong dân số trẻ em.

Nguyên nhân

• Tình trạng này được nhìn thấy trong hội chứng thoái hóa và các tình trạng dẫn đến sự hình thành sẹo trong tim như amyloidosis, sarcoidosis, bệnh ứ sắt, và bệnh cơ tim.

Chẩn đoán

• SSS có thể dẫn đến chậm nhịp xoang, rối loạn nhịp chậm, nhịp tim nhanh, hoặc thậm chí hội chứng nhịp tim chậm-nhịp tim nhanh. Chẩn đoán là khó khăn vì lý do này. Holter ECG có thể được sử dụng để chẩn đoán SSS.

Các triệu chứng

• Các triệu chứng bao gồm đánh trống ngực, khó thở, mệt mỏi và chóng mặt.

Điều trị

• Điều trị có thể bao gồm một máy tạo nhịp tim để điều trị nhịp tim chậm, thuốc để điều trị nhịp tim nhanh, hoặc cả hai để điều trị hội chứng nhịp tim chậm-nhịp tim nhanh.

Ngừng xoang và nghỉ xoang

Ngừng xoang là nút xoang không thể phát xung khử cực. Thông thường các nút nhĩ thất đóng vai trò
như một máy tạo nhịp và tạo ra một xung điện 40-60 lần mỗi phút gọi là nhịp thoát. Tuy nhiên, đây sẽ là
một nhịp điệu bất thường vì nó không có nguồn gốc tại nút nhĩ thất

Chẩn đoán

• ECG sẽ biểu thị sự vắng mặt hoạt động nút xoang kéo dài (sóng P vắng mặt)> 3 giây trong ngừng xoang và <3 giây trong nghỉ xoang

Triệu chứng

• Nghỉ xoang dưới 3 giây thỉnh thoảng tìm thấy ở người lớn khỏe mạnh.
• Nghỉ xoang hơn 3 giây có thể cần sự can thiệp và hồi sinh.

Block nhĩ thất

Block nhĩ thất mô tả quá trình dẫn truyền tín hiệu bị chậm hoặc rớt hoàn toàn trong năng lượng xung điện khi nó đi từ tâm nhĩ đến tâm thất thông qua nút nhĩ thất.

Block nhĩ thất độ 1

Mô tả một khoảng PR kéo dài lớn hơn 200 ms trên ECG. Nút xoang tạo ra một xung điện đi qua tâm nhĩ đều đặn và vào nút AV nơi nó ngưng lại. Block nhĩ thất độ 1 thường không có triệu chứng, và do tăng trương lực phế vị, hoặc các loại thuốc như thuốc chẹn bêta hoặc CCB.

Block nhĩ thất độ 2

Có 2 loại block nhĩ thất độ hai:
1. Mobitz 1 (Wenckebach)

Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1 là một nhịp bất thường vì khoảng PR tăng dần với mỗi nhịp trên ECG cho đến khi có một “nhịp rớt” (có nghĩa rằng có sóng P không có phức bộ QRS tương ứng). Khiếm khuyết là tại nút AV và thường là kết quả của tăng quá mức trương lực đối giao cảm trên nút nhĩ thất. Nó thường không có triệu chứng, không tiến triển, và không cần theo dõi định kỳ.
2. Mobitz 2

Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 được đặc trưng bởi “rớt nhịp” không liên tục (sóng P mà không có phức bộ QRS và sóng T theo sau) mà không cần bất kỳ thay đổi nào trong khoảng PR. Nhịp ở hai bên vị trí rớt nhịp vẫn bình thường.
Đôi khi rớt nhịp theo một kiểu, ví dụ: 3: 1 mô tả một nhịp điệu mà chỉ có mỗi sóng P thứ ba được theo sau bởi một phức bộ QRS và sóng T. Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 có thể tiến triển thành block nhĩ thất độ 3 và đòi hỏi theo dõi cẩn thận và thường cần cấy máy tạo nhịp

Lưu ý:
Tăng trương lực phế vị thông qua hệ thần kinh đối giao cảm sẽ dẫn đến block nhĩ thất độ 1 và block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1.

Block nhĩ thất độ 3

Điều này cũng được gọi là block tim hoàn toàn, và được đặc trưng bởi phân ly nhĩ thất hoàn toàn. Nó có nghĩa là không có mối quan hệ nào giữa sóng P và phức bộ QRS. Block nhĩ thất độ 3 là rất nguy hiểm. Khi tốc độ thất nội tại là khoảng 30 bpm, những bệnh nhân có triệu chứng. Các triệu chứng bao gồm các đợt ngất. Sốc tim có thể xảy ra, đòi hỏi phải điều trị cấp cứu ngay lập tức. Điều trị là thay thế bằng máy tạo nhịp tim thường trực.

Điều trị

Điều trị liên quan đến việc theo dõi định kỳ, điều trị các bệnh lý nền, và dừng thuốc có thể làm chậm tim (các chất ức chế acetylcholinesterase, thuốc chẹn bêta, vv). Khi xác định điều trị, điều quan trọng là phân biệt giữa tình trạng có thể đảo ngược và không thể đảo ngược. Tình trạng đảo ngược không yêu cầu một máy tạo nhịp tim thường trực. Chúng bao gồm:
• Tăng trương lực phế vị
• Nhiễm trùng (viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc)
• Mất cân bằng điện giải (tăng kali máu, tăng magie máu)
• Thuốc (thuốc chẹn bêta, thuốc chẹn kênh calci)
• Biến cố thiếu máu cục bộ nhẹ
Nhồi máu cơ tim nhẹ có thể ảnh hưởng đến động mạch vành phải và lưu lượng máu đến nút nhĩ thất.
Tổn thương động mạch vành phải có thể dẫn đến block nhĩ thất hoàn toàn (block AV độ 3), nhưng điều này thường thoáng qua sau một MI nhẹ.

Máy tạo nhịp

• Một máy tạo nhịp tim tạm thời có thể được cấy ghép cho đến khi chữa lành trái tim hoặc các tình trạng nền được giải quyết.
• Nguyên nhân thường trực của block AV đòi hỏi một máy tạo nhịp tim thường trực. Chúng bao gồm những thay đổi thoái hóa, thay đổi xơ hóa (sarcoidosis và hemochromatosis), và phẫu thuật (cắt bỏ hoặc sửa chữa van).

? Câu hỏi ôn tập

Câu hỏi 8.3: Một BN nam 69 tuổi khám khi 2 lần chóng mặt trong
khi xem TV. Hỏi thêm thì BN thừa nhận mệt mỏi tăng dần và khó
thở khi gắng sức trong vài tuần qua. Tiền căn tăng huyết áp trong
25 năm qua và suy tim sung huyết trong 2 năm trở lại đây, đang
điều trị với nhiều loại thuốc. HA 100/50 mmHg, M 50 l/phút và nhiệt
T 36,6°C. Khám lâm sàng trong giới hạn bình thường. ECG như
hình. Phát biểu nào sau đây là bước ban đầu tốt nhất trên bệnh
nhân này?

A. Quan sát và lặp lại ECG nếu triệu chứng tái phát
B. Tạo nhịp tạm thời
C. Khử rung tim bên ngoài
D. Kiểm tra tiền căn dùng thuốc của bệnh nhân
E. Glucagon

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/