[ Bệnh học tim mạch 29 ] – Nhịp nhanh thất

Định nghĩa

Nhịp nhanh thất (VT) là một rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng đặc trưng bởi một phức hợp QRS rộng (> 120 ms) và nhịp tim nhanh (> 120 bpm), kết quả là đánh trống ngực, ngất, và đột tử do tim.

Dịch tễ

VT chiếm khoảng 50% tỷ lệ tử vong tim tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ tăng theo tuổi tác, như tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành. Một nửa trong số tất cả các trường hợp tử vong do bệnh mạch vành là do VF. VF được tìm thấy thường xuyên hơn ở nam nhiều hơn ở nữ; Tuy nhiên, xoắn đỉnh được tìm thấy ở phụ nữ thường xuyên hơn.

Phân loại

Dựa trên thời gian của VT
• VT không dai dẳng: Ngắn, kéo dài ít hơn 30 giây.
• VT dai dẳng: Hơn 30 giây.
Dựa trên nguồn gốc của nhịp ngoại
• VT đơn hình: Nhiều lần bắt nguồn từ cùng một vị trí.
• VT đa hình: Phát sinh tại các địa điểm khác nhau xung quanh tâm thất, chẳng hạn như trong xoắn đỉnh.

Nhịp nhanh thất đơn hình

Nhịp nhanh thất đơn hình là nhịp đơn, nhanh với một nhịp ngoại bắt nguồn từ tâm thất. Nhịp ngoại là không đổi, và các sóng QRS trên điện tâm đồ sẽ không bình thường nhưng nhất quán. Có một nguy cơ trụy huyết động và đột tử do tim ở tất cả các bệnh nhân bị nhịp nhanh thất.
Nhịp nhanh thất được chia thành nhịp nhanh thất một mạch, và nhịp tim nhanh thất vô mạch. Trong nhịp nhanh thất vô mạch, tần số tim quá nhanh và nhịp tim quá thiếu sự phối hợp để bơm máu. Tình trạng này cần được điều trị như rung thất. Hồi sức tim nâng cao nên được bắt đầu ngay lập tức, bao gồm mắc monitor theo dõi tim, liệu pháp oxy, thuốc, và khử rung nếu cần thiết.

Nhịp nhanh thất đa hình

Nhịp nhanh thất đa hình (xoắn đỉnh) là một nhịp nhanh thất với tần số và nhịp thay đổi nhanh chóng. Tần số có thể thay đổi giữa 150-250 bpm và biên độ cũng thay đổi khi quan sát bằng ECG. Rối loạn nhịp này có thể tự trở lại bình thường hoặc tiến triển thành rung thất.
Xoắn đỉnh được liên kết chặt chẽ khoảng QT kéo dài do bất thường điều hòa ion trong cơ tim; bất cứ loại thuốc và các rối loạn di truyền dẫn đến tái cực kéo dài hoặc trì hoãn tái cực có thể dẫn đến xoắn đỉnh sau tái cực.

Lưu ý:
xoắn đỉnh là một VT đa hình đe dọa tính mạng mà có dạng xoắn xung quanh đường đẳng điện. Điều trị ban đầu tốt nhất bằng magnesium sulfate.

Rung thất (VF)

Rung thất là rối loạn nhịp nhanh thất nghiêm trọng do rối loạn tổ chức, thiếu sự phối hợp co thắt tâm thất dẫn đến trụy huyết động ngay lập tức. Cái chết có thể trong vòng vài phút trừ khi các hồi sinh nâng cao được tiến hành ngay lập tức.

Đặc điểm ECG của VF

• Tần số rung thường> 300 bpm
• Không thể nhận rõ phức bộ QRS
• Không có sóng P

Nguyên nhân

Bệnh động mạch vành và MI

Nguyên nhân phổ biến nhất của VT là bệnh tim thiếu máu cục bộ, thường sau MI. Hình thành sẹo qua phẫu thuật hoặc bệnh cơ tim thâm nhiễm do bệnh lý viêm toàn thân như sarcoidosis, amyloidosis, và hemochromatosis cũng làm tăng nguy cơ VT. Bệnh động mạch vành là một yếu tố nguy cơ lớn đối với VF, và tắc động mạch vành rộng là phát hiện bệnh lý phổ biến nhất. Phục hồi lưu lượng động mạch vành đã chứng minh giảm nguy cơ VF.

Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ

Bệnh cơ tim giãn nở làm tăng nguy cơ VF. Đây là loại bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ phổ biến nhất và có liên quan đến “remodeling” tâm thất và một thể tích thất tăng lên. Bệnh cơ tim phì đại thường liên quan đến một chứng rối loạn di truyền (tính trạng trội) và cũng làm tăng nguy cơ VF. Bệnh cơ tim phì đại là nguyên nhân phổ biến nhất của rung thất ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. Bệnh cơ tim Takotsubos làm tăng nguy cơ hình thành xoắn đỉnh. Takotsubos (hội chứng trái tim tan vỡ) có liên quan đến suy và stress thành tim cấp.

QT dài

Một số bệnh nhân có khoảng QT dài một cách tự nhiên. Khoảng QT được đo trên một đoạn ECG khi bắt đầu sóng Q đến hết sóng T và đại diện cho sự khử cực và tái cực của tâm thất. Một số loại thuốc cũng có thể kéo dài khoảng QT (thuốc chống trầm cảm ba vòng, phenotiazines, quinidine, procainamide, disopyramide, thuốc kháng sinh fluoroquinilone, azithromycin, thuốc kháng nấm (azoles), và các loại thuốc tâm thần như haloperidol, methadone, và ziprasidone). Một khoảng QT kéo dài có thể dẫn đến nhịp tim nhanh thất đa hình và xoắn đỉnh. Các tình trạng khác có thể kéo dài khoảng QT như suy giáp. Nó cũng phổ biến trong đái tháo đường loại 1.

Mất cân bằng điện giải

mất cân bằng điện giải có thể dẫn đến loạn nhịp bất cứ nơi nào trong tim. Tim nhạy cảm nhất với mức
kali thấp (hạ kali máu), canxi (giảm calci máu) và magiê (giảm magie máu).

Ngộ độc digitalis

Ngộ độc digitalis có thể do việc sử dụng quá mức hoặc một phản ứng bất thường với thuốc và làm tăng
nguy cơ hình thành nhịp nhanh thất đơn hình
Nhịp nhanh thất là rối loạn nhịp bất thường và có khả năng gây tử vong. Chúng được gây ra bởi một
sự co ngoại lai bất thường trong tâm thất. Các tình trạng có thể lành tính nếu tín hiệu ngoại lai đều và cố
định, và cung lượng tim được duy trì; Tuy nhiên, nếu tín hiệu di chuyển xung quanh thất hoặc tần số
nhanh, rối loạn nhịp này có thể nhanh chóng dẫn đến trụy tim mạch và tử vong. Thay đổi thiếu máu cục
bộ sau bệnh mạch vành hoặc một biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim là nguyên nhân phổ biến nhất của
VT do hình thành sẹo.
Các tín hiệu điện bình thường bị chậm khi nó đi qua các mô sẹo. Sự tạm dừng này cho phép xung
quanh thất tái khử cực. Các tín hiệu chậm lại sau đó khử cực các mô thất tái khử cực trước khi tín hiệu
trên thất có một cơ hội để đi qua các sợi dẫn truyền tâm thất. Nhịp ngoại gây ra tâm thất đập nhanh (lớn
hơn 100 bpm) và ra khỏi trình tự với tâm nhĩ. Kết quả là sự sụt giảm cung lượng tim và, có khả năng,
đột tử. Nếu tần số co tâm thất nhanh chóng được dung nạp, sau đó rối loạn nhịp tim có thể gây ra bệnh
cơ tim theo thời gian.

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng bao gồm:
• Chóng mặt và ngất sau giảm cung lượng tim
• Đánh trống ngực
• Xây xẩm
• Có thể dẫn đến rung thất và ngừng tim
• Đột tử do tim, đặc biệt là trong rung thất
Trong xoắn đỉnh, bệnh nhân bất tỉnh và có nguy cơ đột tử do tim nghiêm trọng.

Sinh lý bệnh của VT

Những triệu chứng này thường làm bệnh nhân trở nên lo lắng và bối rối. Giảm tưới máu đến não có thể
dẫn đến kích thích hoặc hôn mê. Ngoài ra, bệnh nhân có thể mô tả một cảm giác sưng đầy ở cổ và khó
thở do các hồ máu tĩnh mạch và áp lực tĩnh mạch tăng. Trên thăm khám lâm sàng, bệnh nhân VT sẽ
biểu hiện nhịp tim nhanh. Do cung lượng tim thấp, họ cũng có thể tụt huyết áp và thở nhanh. VT cũng
được kết hợp với dòng dội ngược khi nhĩ phải co bóp chống lại van 3 lá đóng (cannon A wave). Trong
tình trạng này, tâm nhĩ và tâm thất hợp đồng cùng một lúc, tạo ra một sóng áp lực mạnh mẽ chống lại
van hai lá và ba lá van của tim. Các sóng có thể nhìn thấy được khi nó đi lên tĩnh mạch cổ.
Các triệu chứng khác bao gồm đau hàm và ho. Các tình trạng khác cũng có thể tạo ra một “cannon A
wave” bao gồm tăng áp phổi và block tim hoàn toàn (block AV độ III). Có thể có một vài thay đổi sinh lý
tạm thời hoặc thường trực sau khi VT đã được chuyển đổi sang một nhịp xoang. Có thể dịch chuyển vị
trí xung động tối đa. Mọi thay đổi về cấu trúc tim dẫn đến bệnh van có thể tạo ra một âm thổi. Tiếng T3
gallop cũng có thể có.

Chẩn đoán

Nhịp nhanh thất có khả năng đe dọa tính mạng. Nếu VT là một mối nghi ngờ, các biện pháp hồi sinh tim
nên được bắt đầu khi thực hiện chẩn đoán.

ECG

Một ECG và dấu hiệu lâm sàng là đủ để chẩn đoán VT. Dấu hiệu ECG của VT là:
• > 3 PVC liên tiếp
• Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng (QRS> 120 msec)
• Phân ly nhĩ thất (sóng P độc lập với phức bộ QRS)
• Nhịp bóp hỗn hợp “fusion beat”, đồng hướng ở các chuyển đạo trước ngực
• Hình thái thường khác với các dạng RBBB và LBBB thông thường

Xét nghiệm

Đo điện giải để phát hiện bất thường cao hoặc thấp, đặc biệt là kali, canxi, và magiê. Xét nghiệm máu
với loại thuốc có thể kéo dài QT hoặc gây ra VT, như digoxin hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng. Kiểm
tra đối với thuốc như cocaine và methamphetamine. Đánh giá tổn thương tim bằng cách đo các men tim
bao gồm troponin I và troponin T.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của nhịp nhanh phức bộ QRS rộng
• Nhịp nhanh thất (VT): Bất kỳ nhịp nhanh phức bộ QRS rộng là VT cho đến khi được chứng minh ngược lại.
• Nhịp tim của máy tạo nhịp: phức bộ QRS rộng với gai nhân tạo.
• SVT với dẫn truyền sai
Phân biệt SVT với dẫn truyền sai và VT
• SVT có nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp với sóng P trước mỗi QRS.
• Phân ly nhĩ thất (sóng P độc lập với phức bộ QRS) ủng hộ VT.

Điều trị

Trước mắt

Nhịp nhanh thất có thể dẫn đến trụy huyết động và đòi hỏi các biện pháp hồi sinh để khôi phục lại nhịp
xoang bình thường. VT dai dẳng đòi hỏi phải có sự can thiệp ngay lập tức:

Bệnh nhân không ổn định

Khử rung ngay lập tức với sốc DC:
• Sốc DC đồng bộ: Nếu VT một mạch
• Khử rung không đồng bộ: Nếu VT vô mạch
Trong rối loạn chức năng thất trái, khử rung nên được thực hiện với amiodaron hoặc lidocain; các thuốc
chống loạn nhịp được ưa chuộng hơn vì chúng sẽ không làm trầm trọng thêm suy tim trái, trong khi
procainamide có thể.

Bệnh nhân ổn định

Nếu bệnh nhân ổn định, dùng amiodaron IV hoặc lidocain, nhưng thất bại trong việc chuyển đổi có thể
yêu cầu khử rung ngay lập tức. Nếu nhịp nhanh thất là kết quả của ngộ độc digitalis thì điều trị với chất
đối kháng digitalis và cardiovert để nhịp xoang bình thường. Trong xoắn đỉnh, magnesium sulfate IV nên
được dùng cùng với khử rung ngay lập tức.

Lâu dài

Mục tiêu của điều trị lâu dài là để ngăn chặn nhịp nhanh thất với việc điều trị hiệu quả và thận trọng nhất
hiện có. Lựa chọn điều trị bao gồm thuốc (chống loạn nhịp), cắt đốt, và cấy ghép máy khử rung. Thêm
vào đó, đánh giá khoảng QT và loại bỏ và thay đổi loại thuốc không cần thiết kéo dài nó.

Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào một số đặc điểm nhưng thường được xác định bởi chức năng tim trái. Bệnh
nhân có nhịp nhanh thất và rối loạn chức năng tim trái có nhiều khả năng phải chịu đựng trụy huyết
động và đột tử do tim.

? Câu hỏi ôn tập

Câu hỏi 8.7: Một người đàn ông 72 tuổi được đưa đến phòng cấp
cứu sau khi mất ý thức. Theo vợ BN, BN đột nhiên phàn nàn về
cảm giác rung trong lồng ngực, đầu óc quay cuồng và bắt đầu đổ
mồ hôi rất nhiều trong khi đi bộ đến các cửa hàng tạp hóa. Một
phút sau, BN mất ý thức, và ngã quỵ xuống đất. Tiền căn nhồi máu
cơ tim thành trước, biến chứng 2 năm trở lại đây do rối loạn chức
năng tâm thu thất trái nặng. HA 80/50 mmHg, T 36.7oC và mạch
cảnh không sờ thấy. ECG như hình. Hồi sinh tim phổi được bắt
đầu và bệnh nhân được khử rung để lại nhịp xoang với một máy
khử rung bên ngoài. Bệnh nhân tỉnh lại. Không có cảm giác khó
chịu ở ngực. Men tim là không tăng và ion đồ bình thường. Bước
tiếp theo tốt nhất cho bệnh nhân này?

A. Metoprolol tĩnh mạch
B. Magnesium sulphate tĩnh mạch
C. Cấy ghép máy khử rung tim
D. Adenosine tĩnh mạch
E. Máy tạo nhịp tạm thời hoặc thường trực

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/