[ Bệnh học tim mạch 4 ] – Những thông tin quan trọng nhất về Xơ Vữa Động Mạch

Định nghĩa xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là tình trạng thành động mạch dày lên và giảm tính đàn hồi do một số cơ chế bệnh sinh khác nhau. Thuật ngữ atherosclerosis hình thành từ “atheroma” (các mảng) và “sclerosis” (tăng trưởng quá mức của mô xơ). Những sự thay đổi trong xơ vữa động mạch xảy ra trong lớp áo trong và áo giữa của thành mạch và dẫn đến cứng thành mạch và làm hẹp lòng mạch. Thuật ngữ atherosclerosis bao gồm có atherosclerosis – mảng xơ vữa, medial sclerosis – xơ cứng lớp giữa, và arteriolosclerosis – xơ cứng tiểu động mạch

Dịch tễ của xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở các nước công nghiệp. Hơn 152000 người Mỹ tử vong do bệnh lý mạch vành mỗi năm ở độ tuổi dưới 65. Vào năm 2002, 32% trường hợp tử vong do bệnh lý mạch vành đã xảy ra trước độ tuổi trưởng thành (ví dụ: trước 75 tuổi, gần đạt thời gian sống kỳ vọng trung bình)

Nguyên nhân của xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là một rối loạn viêm mạn tính xảy ra ở thành của mạch máu. Quá trình viêm xảy ra liên quan đến sự oxi hóa của Cholesterol – LDH. Lipid, calci và các mảnh vỡ của tế bào – cellular debris khác thường được dự trữ tại lớp áo trong của các mạch máu lớn và trung bình, do đó nếu quá trình viêm xảy ra sẽ dẫn đến hình thành các mảng và làm dày thành mạch máu. Các nguyên nhân của xơ vữa động mạch đó là rối loạn lipid máu, tăng cholesterol máu và lipid máu. Tăng cholesterol máu có thể là do thiếu hụt abetalipoprotein, lipoprotein lipase và apolipoprotein C-II trong máu hoặc dysbetalipoproteinemia có tính chất gia đình.

Các yếu tố nguy cơ của liên quan với sự hình thành xơ vữa động mạch được chia thanh các yếu tố có thể thay đổi – modifiable và các yếu tố không thể thay đổi – non modifiable. Các yếu tố không thể thay đổi đó là giới nam, tuổi, tiền sử gia đình. Những yếu tố có thể thay đổi, được chia thành các yếu tố nguy cơ bậc một, và yếu tố nguy cơ bậc hai.

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi bậc 1 – First order modifiable risk factors

• Lạm dụng Nicotine: Hút thuốc sẽ hình thành sớm và tiến triển nhanh tình trạng xơ vữa động mạch.
• Tăng huyết áp: Do tăng áp lực lên thành mạch, các tổn thương nội mạc sẽ xảy ra nhanh hơn.
• Đái tháo đường: Gia tăng mức glucose máu sẽ tái hoạt quá trình glycosyl hóa, bản thân quá trình này sẽ gia tăng số lượng thực bào và tổn thương nội mạc
• Tăng lipoprotein máu: Gia tăng quá mức LDL-cholesterol sẽ gia tăng nguy cơ của xơ vữa động mạch, đặc biệt là nếu như mức HDL-cholesterol giảm thấp.

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi bậc hai – Second order modifiable risk factors
• Ít vận động
• Stress
• Béo phì
• Tăng ure máu
• Tăng triglyceride máu
• Tăng fibrinogen máu
• Tăng homocystein máu
• Rối loạn dung nạp glucose
• Bệnh thận mạn
• Tăng lipoprotein (a)

Phân loại xơ vữa động mạch

Xơ vữa mạch máu được phân loại dựa theo động mạch bị tác động. Chúng tôi phân biệt giữa bệnh mạch máu lớn – ảnh hưởng lên các động mạch có kích thước trung bình và lớn; và bệnh lý vi mạch – xảy ra tại các tiểu động mạch – arterioles, mao mạch hoặc tĩnh mạch và thường hiện diện trong các trường hợp đái tháo đường. Phân loại khác đó là dựa vào mức độ của tình trạng xơ vữa.

Các đặc điểm lâm sàng của xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch có thể biểu hiện vài năm cho đến vài chục năm mà không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào. Các biểu hiện thường gặp bao gồm có bệnh lý động mạch vành, bệnh lý mạch máu não, bệnh lý động mạch ngoại biên, và phình động mạch chủ dưới thận – infrarenal aortic aneurysm.

High-yield:
Một hội chứng chuyển hóa được cho là khi có tối thiểu 3 trong số các biểu hiện sau:

• Béo bụng (số đo vòng eo)
  >102 cm ở nam giới, > 88 cm ở phụ nữ
• Tăng triglycerid máu (> 150 mg/dL)
• HDL thấp (< 40 mg/dL ở nam, and < 50 mg/dL ở nữ)
• Glucose máu đói >100 mg/dL
• Huyết áp > 130/85 mmHg

Sinh lý bệnh của xơ vữa động mạch

Ban đầu, LDL-cholesterol lắng đọng tại lớp áo trong của thành mạch. Sau đó bị oxy hóa và hình thành nên các đáp ứng viêm tại chỗ, ví dụ như các bạch cầu Mono bắt đầu di trú đến mô. Nếu như các bạch cầu này thực bào LDLcholesterol, thì các tế bào bọt – foam cells với các giọt lipid được tích lũy trong các tế bào này sẽ được hình thành. Những tổn thương xơ vữa sớm này được gọi là vệt mỡ – fatty streak và hay xảy ra ở những vị trí mạch máu chịu áp lực cơ học lớn (ví dụ như đoạn gần của động mạch liên thất trước – left anterior descending artery (LAD) hoặc ở vị trí chia đôi của động mạch cảnh – carotid bifurcation).
Dần dần, lipid và các mãnh vỡ tế bào – cellular debris tích lũy tại lớp áo trong. Các tế bào khác nhau của thành mạch giải phóng các chất trung gian và các tế bào cơ từ lớp áo giữa – tunica media di chuyển vào lớp áo trong.
Lõi chất béo được bao quanh bởi mô liên kết làm cho nó trở nên cứng và khó có thể sử dụng, LDL – choles dự trữ do đó không thể bị thoái biến. Những mảng này có thể chứa các mạch máu mới hình thành có nguồn gốc từ hệ thống vasa vasorum (là hệ thống mạch máu nhỏ cấp máu cho thành các mạch máu lớn) do đó có thể gây ra chảy máu vào các mảng này.

Canxi bắt đầu tích lũy ở các mảng đang phát triển. Sự hoạt hóa của dòng thác đông máu thông qua những “vết rách” tại lớp biểu mô sẽ gây là tình trạng đông máu. Nếu hơn 40% lòng mạch bị tắc nghẽn, sẽ đưa đến tình trạng hẹp mạch. Do tổn thương thành mạch, quá trình tổng hợp NO bị cản trở và rối loạn chức năng biểu mô.

Các mảng xơ vữa có lõi chất béo rất lớn và chỉ có một màng xơ bao bọc ở phía ngoài nên có nguy cơ cao vỡ màng. Hệ thống đông máu được hoạt hóa một cách mạnh mẽ dưới những tình huống như vậy, có thể đưa đến tắc nghẽn do huyết khối hoàn toàn mạch máu. Nhồi máu cơ tim sẽ xảy ra nếu như đường kính mạch máu hẹp từ 90% trở lên.
Vỡ mảng xơ vữa có thể gây ra thuyên tắc tinh thể cholesterol đối với các mạch máu nhỏ hơn (ví dụ
như gây thuyên tắc mạch máu thận)
Các hậu quả khác của xơ vữa động mạch đó là hình thành nên các chỗ phình do mô mạch máu bị xơ vữa – atherosclerotic vascular tissue. Quá trình tái cấu trúc kéo dài có thể dẫn đến tổn thương lớp áo giữa – tunica media, khiến mô mạch máu xơ teo, làm giảm tính ổn định của thành mạch.
Cho dù rối loạn chức năng biểu mô (Giả thuyết đáp ứng với tổn thương) hay là tình trạng oxy hóa LDL cholesterol (giả thuyết xơ vữa do lipoprotein) thì cuối cùng điểm khởi phát hình thành mảng xơ vữa vẫn không thể xác định rõ và vẫn còn nhiều tranh cãi.
Khi mà đường kính lòng mạch giảm do mảng xơ vữa, các động mạch vành không có đủ khả năng vận chuyển oxy tới tim. Kết quả đó là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy, dẫn đến hình thành bệnh tim thiếu máu.

Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt xơ vữa động mạch

Thăm khám lâm sàng và khai thác bệnh sử đối với xơ vữa động mạch

Bệnh sử của bệnh nhân được khai thác kỹ lưỡng nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ bao gồm có cả tiền sử gia đình. Bệnh nhân nên được hỏi về các bệnh kèm, thuốc sử dụng và nghiệm pháp đi bộ.

Thăm khám lâm sàng cung cấp các thông tin về màu sắc da, nhiệt độ, và các vết loét do rối loạn tuần hoàn nếu có biểu hiện. Nên tiến hành nghe tim. ECG hoặc ECG gắng sức có thể giúp ích trong chẩn đoán

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Bilan lipid bao gồm có tổng cholesterol, LDL và HDL cholesterol, triglycerides, lipoprotein (a), và homocysteine nên được đánh giá. Nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim, nên định lượng men tim, như troponin, CK và CK-MB, GOT, LDH và myoglobin.
Các marker viêm, như CRP, và các chỉ thông số chuyển hóa glucose như glucose máu đói và HbA1c nên được định lượng, các xét nghiệm khác bao gồm có:
• Công thức máu
• Natri và Kali máu
• Các xét nghiệm chức năng
đông máu
• TSH
• Creatinine
• Yếu tố dạng thấp (RF)

Siêu âm chẩn đoán

Siêu âm Doppler là một phương án không xâm lấn hiệu quả để có thể quan sát được mạch máu một cách tốt hơn. Được sử dụng để đánh giá tình trạng tắc nghẽn; lưu thông mạch máu và xác định chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ankle-brachial index ABI), cũng như đánh giá tốc độ dòng chảy – flow velocity

Siêu âm màu kết hợp 2 phương pháp và cho phép đánh giá morphologically conspicuous vessel sections và tạo ra phân bố màu sắc phụ thuộc vào hướng của dòng chảy. Siêu âm nội mạch – intravascular ultrasound (IVUS) có thể được sử dụng để đánh giá động mạch vành

Siêu âm tim có thể tiến hành để đánh giá cấu trúc hoặc các bất thường về chức năng của tim. Phân
suất tống máu và tình trạng co bóp của tim là 2 thông số chức năng quan trọng có thể được đánh giá
khi siêu âm tim

Chụp mạch

Chụp mạch bằng CT và MR cũng cung cấp các ưu điểm của kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn so với
chụp mạch. Thể hiện hình ảnh rõ ràng hơn và khả năng tái dựng hình ảnh 3 chiều cho phép lên kế
hoạch điều trị một cách chính xác. CT mạch là kỹ thuật cho phép đánh giá nhanh, đặc biệt là trong các
tình huống cấp cứu, trong khi đó MR mạch có ưu điểm là ít phơi nhiễm phóng xạ.
Tuy có nhiều ưu điểm từ các phương pháp đánh giá mạch máu kèm với can thiệp đồng thời (như đặt
stent mạch – stent angioplasty), nhưng chụp mạch thông thường – conventional angiography vẫn là
tiêu chuẩn vàng về độ chính xác trong chẩn đoán hình ảnh mạch máu

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh lý mạch máu tương tự xơ vữa động mạch

Ngoài xơ vữa động mạch, các bệnh lý mạch máu khác có thể gây thay đổi cấu trúc mạch máu và dẫn đến hẹp mạch. Bao gồm có những bệnh lý gây viêm, có thể gây ra 5% trường hợp hẹp mạch. Viêm có thể do phản ứng tự miễn hoặc do nhiễm trùng. Nếu có một quá trình viêm xảy ra, thành mạch sẽ bị dày lên do tình trạng thâm nhiễm và phù thành mạch thứ phát. Nếu nội mạc bị tổn thương, huyết khối có thể được hình thành. Ngoài hẹp mạch, đáp ứng viêm có thể dẫn đến dãn hoặc bóc tách thành mạch.

Các bệnh lý tự miễn tương tự xơ vữa động mạch

Ở một số bệnh lý tự miễn, bệnh Buerger (viêm thuyên tắc mạch máu) và viêm mạch tế bào khổng lồ hoặc viêm mạch Takayasu có thể là những nguyên nhân của viêm thành mạch. Vi khuẩn như E.coli, S.aureus và virus Herpes cũng có thể gây viêm thành mạch

Tổn thương cơ học

Các tổn thương cơ học, như chẩn thương động mạch, cũng có thể gây hẹp mạch. Khối u ác tính xâm lấn vào thành mạch, thậm chí là khối u lành tính của có thể gây co thắt mạch máu.

Điều trị xơ vữa mạch máu

Điều trị xơ vữa mạch máu bao gồm có điều chỉnh lối sống, sử dụng thuốc và phẫu thuật can thiệp

Note:
Bỏ thuốc, chế độ ăn cân bằng, tốt cho sức khỏe, vận động thể lực phù hợp và kiểm soát các bệnh lý như đái tháo đường, tăng huyết áp sẽ giảm nguy cơ đối với xơ vữa động mạch.

Điều trị không sử dụng thuốc (điều chỉnh lối sống)
Bao gồm có điều chỉnh cân nặng về mức bình thường, kết hợp với tập thể dục thường xuyên như chạy bộ, bơi, hoặc đạp xe, cùng với chế độ dinh dưỡng hợp lý. Bỏ hút thuốc cũng rất quan trọng, cũng như tránh stress

Luyện tập đi bộ

Luyện tập thể lực, như đi bộ thường xuyên với thời gian tối thiểu là 30 phút, 3 lần mỗi tuần có thể cải thiện các triệu chứng và nâng cao khả năng chịu đựng của các cơ. Nhiều bệnh nhân biểu hiện sự gia tăng đáng kể khoảng cách có thể đi mà không xuất hiện triệu chứng đau. Bệnh nhân cũng có thể cho thấy hiệu quả từ chương trình phục hồi chức năng mạch máu, đó là thực hiện gắng sức có kiểm soát trong 45 phút mỗi tuần.

Điều trị bằng thuốc
Thuốc sử dụng trong điều trị xơ vữa mạch máu có mục tiêu kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi. Thuốc hạ huyết áp, giảm lipid và các thuốc chống đông là những thuốc được sử dụng trong điều trị xơ vữa mạch máu.

Các biến chứng của xơ vữa

Các biến chứng của xơ vữa bao gồm có bệnh mạch vành và cơn đau thắt ngực, bệnh lý thiếu máu não, bệnh lý mạch máu ngoại biên và hẹp động mạch thận. Hội chứng trộm máu động mạch dưới đòn – subclavian steal syndrome hoặc tắc động mạch mạc treo cũng có thể là kết quả của tình trạng hẹp mạn tính do xơ vữa.
Tắc mạch cấp cũng có thể gây ra các biến chứng. Nhồi máu mạc treo, nhồi máu thận hoặc lách, cũng như thiếu máu não thoáng qua – transient ischemic attack (TIA) và đột quỵ, là những ví dụ của biến chứng cấp. Phình mạch tại một số đoạn mạch máu, như phình động mạch chủ ngực hoặc phình động mạch chủ dưới thận hoặc bóc tách động mạch chủ ngực, cũng như phình động mạch chậu hoặc động mạch khoeo cũng là những biến chứng của xơ vữa động mạch.

Dự phòng xơ vữa động mạch

Giảm các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp là rất quan trọng. Dự phòng với mục đích chính đó là khuyến khích áp dụng một chế độ dinh dưỡng cân bằng, tốt cho sức khỏe, hoạt động thể lực phù hợp, và kiểm soát các bệnh lý như đái tháo đường, tăng huyết áp. Bỏ thuốc là bước dự phòng quan trọng nhất trong dự phòng xơ vữa động mạch và các biến chứng của nó

? Các câu hỏi đánh giá

Question 3.1: Một bệnh nhân nam 67 tuổi vào viện do đau ở phần dưới hai bắp chân. Cơn đau bắt đầu khi ông ấy đi và giảm khi nghỉ. Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường và hút thuốc. Nhịp tim là 75bpm, tần số thở là 17/min, nhiệt độ là 37.6 độ C và huyết áp là 145/90mmgHg. Thăm khám chân cho thấy tình trạng teo cơ và khó bắt mạch ở mu chân. Với tình trạng như vậy thì điều trị ban đầu nào là phù hợp nhất ?
A. Clopidogrel
B. Metoprolol
C. Pedal pumping
D. Tái thông mạch máu các chi
E. Bỏ thuốc, tập luyện, kiểm soát đường máu và tăng huyết áp

Question 3.2: Một bệnh nhân nam 31 tuổi, vào viện do đau ngực khi vận động đã 6 tháng. Ông làm nghề buôn bán và cho biết rằng nghề nghiệp của mình khá là căng thẳng, nhưng không quá căng thẳng so với mức thông thường. Bệnh nhân mắc đái tháo đường. Thăm khám lâm sàng cho thấy BMI là 28.5kg/m2 và huyết áp là 142/85mmHg. Chụp mạch vành cho thấy hẹp >75% động mạch liên thất trước. Yếu tố nguy cơ nào đáng kể nhất đối với bệnh nhân này?
A. Đái tháo đường
B. Tiêu thụ lượng lớn carbohydrate
C. Ít vận động
D. Béo phì
E. Stress

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/