Một vị giám đốc 37 tuổi trở lại phòng khám của bạn để tiếp tục theo dõi cơn đau vùng bụng trên. Lần đầu cách đây 3 tuần, bệnh nhân đến khám vì sự tăng lên về mức độ và tần suất của cảm giác đau kiểu nóng rát vùng thượng vị, cái mà thỉnh thoảng vẫn xảy ra trong suốt hơn 2 năm qua. Hiện tại, cơn đau xuất hiện 3 hay 4 lần 1 tuần, thường xảy ra lúc đói, và thường đánh thức bệnh nhân dậy vào ban đêm. Cơn đau thường giảm trong vài phút sau khi ăn hay uống thuốc kháng acid không theo đơn, nhưng trở lại trong vòng 2 đến 3 giờ sau. Bệnh nhân thừa nhận rằng gần đây công việc căng thẳng hơn, và bởi vì giờ làm việc kéo dài hơn nên bệnh nhân đã uống nhiều cafein hơn và ăn nhiều đồ ăn bên ngoài hơn. Bệnh sử và xem xét toàn thân không phát hiện dấu hiệu bất thường nào khác, và ngoài thuốc kháng acid bệnh nhân không sử dụng thêm bất kz thuốc nào khác. Thăm khám thực thể bình thường. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân âm tính. Bạn đã khuyên bệnh nhân thay đổi chế độ ăn uống và bắt đầu sử dụng thuốc chẹn bơm proton. Các triệu chứng của bệnh nhân biến mất hoàn toàn sau khi thay đổi chế độ ăn uống và dùng thuốc chẹn bơm proton hằng ngày. Xét nghiệm được thực hiện ở lần đầu tiếp xúc với bệnh nhân cho thấy không có thiếu máu, nhưng test tìm kháng thể kháng Helicobacter pylori trong huyết thanh dương tính.

• Chẩn đoán của bạn là gì?
• Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tóm tắt: Một người đàn ông 37 tuổi với tình trạng đau mạn tính và tái diễn vùng bụng trên với các đặc điểm gợi ý loét tá tràng: đau kiểu bỏng rát, xảy ra khi dạ dày rỗng, và giảm nhanh trong vòng vài phút bởi thức ăn và thuốc kháng acid. Không có bằng chứng của chảy máu tiêu hóa hay thiếu máu. Bệnh nhân không sử dụng thuốc chống viêm không steroid – một nguyên nhân hình thành ổ loét, nhưng có bằng chứng huyết thanh học về sự nhiễm H pylori.

• Chẩn đoán thích hợp nhất: Loét dạ dày tá tràng (PUD)
• Bước tiếp theo: Liệu pháp 3 kháng sinh điều trị nhiễm H pylori và ức chế tiết

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết cách phân biệt các nguyên nhân thường gặp của đau bụng dựa vào bệnh sử.
• Nhận biết các đặc điểm của loét dạ dày, loét tá tràng và các đặc điểm gợi ý ung thư dạ dày.
• Hiểu được vai trò của H pylori và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) trong bệnh sinh PUD.
• Biết cách sử dụng và giải thích kết quả các test phát hiện H pylori.

 

Nhìn nhận vấn đề

• bệnh nhân này các triệu chứng gợi ý loét tá tràng. Bệnh nhân không có các ―triệu chứng báo động‖ như sụt cân, chảy máu, hay thiếu máu, và lứa tuổi của bệnh nhân cũng như tính chất mạn tính của các triệu chứng làm ta ít nghĩ đến nguyên nhân do ung thư dạ dày. H pylori thường gắn liền với PUD và cần thiết phải được điều trị triệt để để đảm bảo quá trình liền ổ loét và ngăn ngừa tái phát. Các triệu chứng của bệnh nhân này cũng có thể gặp trong chứng khó tiêu không có loét.

 

TIẾP CẬN:

ĐỊNH NGHĨA

CHỨNG KHÓ TIÊU (DYSPEPSIA): Đau hay cảm giác khó chịu ở vùng giữa bụng trên (phần lớn ở trên và quanh đường giữa), có thể có đầy bụng, ăn nhanh no, trướng bụng hay buồn nôn. Khó tiêu có thể ngắt quãng hay liên tục, và có thể liên quan đến bữa ăn hoặc không.

CHỨNG KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG (KHÔNG CÓ LOÉT): các triệu chứng như trên, kéo dài ít nhất 12 tuần nhưng không có bằng chứng của loét trên nội soi.

HELICOBACTER PYLORI: Một vi khuẩn Gram âm hiếu khí cư trú trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày, gây ra nhiễm trùng dai dẳng và viêm mạn tính niêm mạc dạ dày. Nó sản xuất ra enzym urease, enzym này phân hủy ure, làm tăng pH tại chỗ và cho phép H pylori sống được trong môi trường acid dạ dày. H pylori gắn liền với 50-60% loét dạ dày và 70-90% loét tá tràng.

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (PUD): loét niêm mạc dạ dày hay tá tràng được chứng minh bằng nội soi hay Xquang barit đường tiêu hóa trên.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Đau vùng bụng trên là lý do hay gặp nhất ở các phòng khám ban đầu. Nhiều bệnh nhân có các rối loạn chức năng lành tính (tức là không có tổn thương bệnh học nào được phát hiện bằng các thăm dò chẩn đoán), nhưng những người khác lại có những tình trạng bệnh lý thực sự chẳng hạn PUD hay ung thư dạ dày. Dựa vào bệnh sử, kiến thức dịch tễ học của bệnh, và một vài xét nghiệm đơn giản có thể giúp phân biệt tính chất lành tính trong các nguyên nhân khác nhau của đau. Tuy nhiên, nội soi thường cần thiết để xác định chẩn đoán.

Chứng khó tiêu (dyspepsia) nói đến cảm giác đau hay khó chịu vùng bụng trên, có thể gây ra bởi PUD, nhưng cũng có thể gây ra bởi một số rối loạn khác của hệ tiêu hóa. Trào ngược dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux) đặc trưng bởi chứng

• nóng, hay nóng rát thượng vị hay đau giữa ngực, thường xảy ra sau bữa ăn và đau tăng lên khi nằm. Cơn đau bụng mật (biliary colic) gây ra bởi sỏi túi mật, điển hình bởi đau đột ngột dữ dội ở phần tư trên phải bụng hay thượng vị, thường tăng lên sau bữa ăn, đặc biệt là với thức ăn giàu chất béo, kéo dài 30 đến 60 phút sau đó tự biến mất, và thường gặp ở phụ nữ. Hội chứng ruột kích thích (irritable bowel syndrome) là một chẩn đoán loại trừ, nhưng được gợi ý bởi triệu chứng rối loạn vận động ruột mạn tính (chướng bụng, đau bụng) thường giảm đi sau khi đại tiện, thỉnh thoảng xen kẽ táo bón và tiêu chảy, không có sụt cân hay chảy máu tiêu hóa. Nếu những nguyên nhân này đã được loại trừ bằng bệnh sử hay thăm dò khác thì vẫn rất khó để phân biệt về mặt lâm sàng giữa PUD với những bệnh nhân không có loét, gọi là chừng khó tiêu không có loét (nonulcer dyspepsia).

Các triệu chứng kinh điển của loét tá tràng gây ra do sự có mặt của acid mà không kèm theo thức ăn hay chất trung hòa khác. Các triệu chứng xuất hiện sau khi dạ dày đã được làm rỗng mà kích thích tiết acid do thức ăn trước đó vẫn tiếp diễn, và điển hình là từ 2 đến 5 giờ sau bữa ăn. Cơn đau có thể đánh thức bệnh nhân dậy vào ban đêm, khi nhịp tiết sinh học làm tăng sản xuất acid. Điển hình cơn đau giảm nhẹ nhanh chóng trong vòng vài phút bởi sự trung hòa acid bằng thức ăn hay thuốc kháng acid (như calci carbonat, hydoxid của Al-Mg).

Loét dạ dày, thì ngược lại, các triệu chứng thay đổi nhiều hơn. Trên thực tế, thức ăn có thể làm các triệu chứng của loét dạ dày nặng hơn, trong khi thuốc kháng acid có thể không làm giảm đau được. Nhiều bệnh nhân loét dạ dày không có bất kỳ triệu chứng nào. Có từ 5 đến 10% loét dạ dày là ác tính, và vì vậy bệnh nhân loét dạ dày nên được nội soi và sinh thiết để loại trừ loét ác tính. Ung thư dạ dày có thể biểu hiện bằng đau, kèm khó nuốt nếu u phát sinh ở vùng tâm vị, kèm nôn dai dẳng nếu u ở môn vị gây hẹp, hoặc kèm chứng ăn nhanh no nếu u to gây hiệu ứng choán chỗ hay u thâm nhiễm thành dạ dày. Bởi vì tỷ lệ ung thư dạ dày tăng lên theo tuổi, nên những bệnh nhân trên 45 tuổi có khó tiêu xuất hiện lần đầu nói chung nên được nội soi. Thêm vào đó, những bệnh nhân có các triệu chứng báo động (như sụt cân, nôn tái diễn, khó nuốt, bằng chứng của chảy máu tiêu hóa hay thiếu máu thiếu sắt) nên được nội soi kịp thời. Cuối cùng, nội soi nên được khuyến cáo cho các bệnh nhân có các triệu chứng không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm. Khi nội soi, bên cạnh việc quan sát ổ loét, lấy mẫu sinh thiết có thể được thực hiện để loại trừ khả năng ác tính, và thử test urease hay quan sát vi thể mẫu sinh thiết để chứng minh sự có mặt của H pylori.

Những bệnh nhân trẻ không có các triệu chứng báo động, có thể sử dụng các test không xâm lấn để xác định nhiễm H pylori như huyết thanh học, test thở ure, hay tìm kháng nguyên H pylori trong phân. 2 test hay được dùng nhất là test thở ure, cung cấp bằng chứng đang nhiễm H pylori và test kháng thể H pylori, cung cấp bằng chứng nhiễm H pylori trước đó, nhưng sẽ duy trì dương tính suốt đời, ngay cả khi đã điều trị thành công. Vì nhiễm H pylori mạn tính gặp ở phần lớn các bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, nên tiêu chuẩn của tiếp cận bệnh nhân là phải kiểm tra được sự nhiễm H pylori và, nếu có, để điều trị nó bằng phác đồ phối hợp kháng sinh trong 14 ngày và ức chế tiết acid bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc chẹn thụ thể H2. Một vài phác đồ khác được sử dụng như omeprazol phối hợp clarithromycin và metronidazol hoặc amoxicillin. Một hợp chất bismuth chẳng hạn bismuth subsalicylat cũng thường được sử dụng. Để nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân, một vài phác đồ kháng H pylori đã được phối hợp sẵn trong một công thức để tiện sử dụng.

Ngoài mối liên hệ với PUD, H pylori còn liên quan đến sự phát triển ung thư biểu mô dạ dày và u lympho mô lympho niêm mạc dạ dày (MALT lymphoma). Điều trị nhiễm H pylori liệu có làm giảm hay loại bỏ hoàn toàn các triệu chứng khó tiêu trong chứng khó tiêu chức năng là không chắc chắn. Tương tự như vậy, việc điều trị những bệnh nhân không có triệu chứng có H pylori dương tính liệu có mang lại lợi ích hay không?. Những bệnh nhân có H pylori dương tính kèm triệu chứng khó tiêu, điều trị kháng sinh có thể được cân nhắc nhưng nên theo dõi trong vòng từ 4 đến 8 tuần sau đó. Nếu triệu chứng vẫn dai dẳng hoặc xuất hiện các triệu chứng báo động, thì nội soi tiêu hóa trên được chỉ định kịp thời.

Ngoài nhiễm H pylori, một nguyên nhân phổ biến khác gây loét dạ dày tá tràng là sử dụng NSAIDs. Chúng thúc đẩy loét hình thành bằng việc ức chế tổng hợp prostaglandin ở dạ dày và tá tràng, hậu quả là giảm tiết chất nhầy và bicarbonat và giảm dòng máu tưới cho niêm mạc. Nói cách khác, chúng làm suy yếu hàng rào bảo vệ tại chỗ chống lại sự tấn công của acid dịch vị. Nguy cơ gây loét bởi NSAIDs phụ thuộc vào liều sử dụng, và có thể xảy ra ngay sau vài ngày sử dụng. Nếu loét xuất hiện, nên ngừng sử dụng NSAIDs nếu có thể và sử dụng thuốc ức chế bơm proton.

Một nguyên nhân hiếm gặp của loét là hội chứng Zollinger-Ellison (ZES), khi đó khối u sản xuất gastrin (gastrinoma- thường ở tụy) gây ra tiết quá nhiều acid và hậu quả là loét dạ dày và thường có ỉa chảy. Nên nghi ngờ hội chứng này nếu loét kháng trị với phác đồ điều trị chuẩn, loét ở vị trí khác thường (loét ở xa hành tá tràng) hoặc loét mà không do sử dụng NSAIDs hay nhiễm H pylori. Khoảng 25% gastrinoma xảy ra ở những bệnh nhân mắc hội chứng đa u nội tiết (MEN I), một rối loạn di truyền gen trội trên NST thường, đặc trưng bởi khối u ác tính ở tuyến yên, tuyến tụy và tuyến cận giáp. Để chẩn đoán ZES, đầu tiên cần định lượng nồng độ gastrin huyết thanh lúc đói, có thể tăng rõ ràng >1000pg/ml và sau đó cố gắng xác định vị trí khối u bằng chẩn đoán hình ảnh.

Chảy máu là biến chứng nặng phổ biến nhất của PUD, và biểu hiện là nôn ra máu hay đại tiện phân đen. Thủng vào ổ bụng tự do cũng có thể xảy ra cùng với chảy máu, biểu hiện là đau bụng đột ngột và viêm phúc mạc. Nếu thủng vào tụy, có thể gây ra viêm tụy cấp. Một số bệnh nhân loét mạn tính, giai đoạn muộn xuất hiện tắc đường ra của dạ dày với biểu hiện nôn dai dẳng và sụt cân nhưng không trướng bụng . Thủng dạ dày tá tràng và bít tắc là các chỉ định can thiệp ngoại khoa.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Một phụ nữ 42 tuổi hoàn toàn khỏe mạnh ngoại trừ thừa cân, xuất hiện cơn đau vùng bụng trên bên phải kéo dài 45 phút, xuất hiện sau bữa ăn gà rán. Trong cơn đau kèm theo có buồn nôn và nôn, và từ đó bất kỳ cố gắng nào để ăn đều làm đau tăng lên. Đâu là nguyên nhân thích hợp nhất cho tình trạng này?

• Loét dạ dày
• Sỏi mật
• Loét tá tràng
• Viêm gan cấp

2 Thông tin nào dưới đây là đúng nhất về nhiễm H pylori?

• Gặp ở các nước phát triển phổ biến hơn các nước kém phát triển
• Liên quan đến ung thư đại tràng
• Được cho rằng là nguyên nhân của chứng khó tiêu không có loét
• Truyền nhiễm qua con đường quan hệ tình dục
• Được cho rằng là 1 nguyên nhân phổ biến của cả loét dạ dày và loét tá tràng.

3 Một người đàn ông 45 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu sau khi nôn ra máu đỏ tươi. HA 88/46mmHg và nhịp tim là 120ck/p. Bước xử trí tiếp theo?

• Bù dịch đường tĩnh mạch và chuẩn bị truyền máu
• Chỉ định thuốc ức chế bơm proton
• Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân
• Điều trị H pylori

4 Bệnh nhân nào dưới đây nên được thực hiện nội soi kịp thời?

• Một người đàn ông 65 tuổi với đau thượng vị và sụt cân mới xuất hiện lần đầu
• Một bệnh nhân 32 tuổi có các triệu chứng không thuyên giảm khi dùng ranitidin
• Một bệnh nhân 29 tuổi với các triệu chứng khó tiêu và H pylori dương tính
• Một phụ nữ 49 tuổi đau từng cơn ở phần tư trên phải bụng, xuất hiện sau bữa ăn
Advertisement

 

ĐÁP ÁN

 

1 B. Đau bụng vùng trên phải mới xuất hiện, xảy ra sau bữa ăn giàu chất béo, kèm theo buồn nôn và nôn gợi ý nhiều nhất đến cơn đau bụng mật do sỏi túi mật. Đau do loét tá tràng thường thuyên giảm sau bữa ăn, và đau do loét dạ dày thường không cấp tính dữ dội như vậy. Viêm gan cấp thường đau âm ỉ và ấn đau vùng gan.

2 E. Mặc dù H pylori rõ ràng có liên quan tới loét dạ dày tá tràng và nhiều khả năng có liên quan đến ung thư biểu mô và u lympho dạ dày, thì liệu nó có phổ biến hơn ở những bệnh nhân khó tiêu không có loét hay không và liệu việc điều trị nó có làm giảm các triệu chứng hay không là điều không chắc chắn. Nó phổ biến hơn ở các nước kém phát triển và đang phát triển.

3 A. Bệnh nhân này có huyết động không ổn định với huyết áp tụt và tim nhịp nhanh là hậu quả của mất máu cấp. Bồi phụ thể tích tuần hoàn ngay lập tức bằng dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo, sau đó là truyền máu nếu cần thiết, là bước điều trị đầu tiên để ngăn ngừa sốc không hồi phục và tử vong. Muộn hơn, sau khi bệnh nhân đã ổn định, ức chế tiết acid và tiêu diệt H pylori có thể là hữu ích để hàn gắn ổ loét nếu có.

4 A. Bệnh nhân trong đáp án A có các triệu chứng cờ đỏ (―rad flag‖): hơn 45 tuổi và các triệu chứng bùng phát lần đầu. Bệnh nhân trong đáp án B có thể có lợi từ việc đảm bảo kết quả nội soi âm tính. Bệnh nhân trong đáp án C, dù thế nào, vẫn có thể hưởng lợi từ việc điều trị H pyloringay từ đầu. Một số nghiên cứu cho thấy cách tiếp cận này có thể tiết kiệm chi phí tổng thể cho bệnh nhân. Bệnh nhân này có thể được gửi đi để nội soi nếu không cải thiện sau khi điều trị.

 

ĐÚC KẾT LÂM SÀNG

 

Nguyên nhân chính gây loét dạ dày và loét tá tràng là nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Helicobacter pylori gắn liền với loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày mạn tính tăng động (chronic active gastritis), ung thư biểu mô dạ dày và u lympho mô lympho niêm mạc dạ dày (MALT lymphoma).

Điều trị loét dạ dày tá tràng bao gồm ức chế tiết acid bằng thuốc chẹn thụ thể H2 hay thuốc chẹn bơm proton để hàn gắn ổ loét và liệu pháp kháng sinh để diệt H pylori nếu có để ngăn ngừa tái phát.

Những bệnh nhân với chứng khó tiêu, có kèm theo các triệu chứng cờ đỏ (red flag) như xuất hiện triệu chứng khó tiêu lần đầu sau 45 tuổi, khó nuốt, bằng chứng chảy máu tiêu hóa hay thiếu máu nên được nội soi kiểm tra sớm.

Những bệnh nhân khác (có khó tiêu nhưng không có các triệu chứng cờ đỏ), có thể làm test nhiễm H pylori và điều trị đầu tiên. Test kháng thể cung cấp bằng chứng nhiễm H pylori nhưng duy trì dương tính suốt đời, ngay cả khi đã điều trị thành công. Test thở ure cung cấp bằng chứng nhiễm H pylori hiện tại.

Phác đồ điều trị nhiễm H pylori phổ biến là 1 liệu trình 14 ngày bao gồm thuốc ức chế bơm proton liều cao, kháng sinh (có thể gồm clarithromycin, amoxicillin, metronidazol hoặc tetracyclin) cùng với 1 hợp chất bismuth.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bytzer P, Talley NJ. Dyspepsia. Ann Intern Med. 2001;134:815.

Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper, DL, et al., eds.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2438-2460.

Suerbaum S, Michetti P. Medical progress: Helicobacter pylori infection. N Engl J Med. 2002;347:

1175-1186.

 

Nguồn bài viết: Case Files® Internal Medicine (Fourth edition)

Nguồn bản dịch: Nhóm dịch Trịnh Ngọc Phát và Cộng sự – Xin cảm ơn nhóm đã chia sẻ bản dịch