[Case lâm sàng 117] Khám sức khỏe định kỳ

Một người phụ nữ 66 tuổi, đến khám sức khỏe định kỳ. Bà ấy kể rằng mãn kinh xảy ra tuổi 51, hiện tại đang sử dụng estrogen và progestin dạng uống hằng ngày. Tiền sử bản thân không có gì đáng chú ý, tiền sử gia đình bên ngoại có một người chị bị ung thư buồng trứng. Khi thăm khám, huyết áp 120/70 mmHg, mạch 70 l/phút, thân nhiệt 37 độ C, nặng 63,5 kg, cao 1m63. Tuyến giáp không to. Khám vú không thấy khối hay chảy dịch bất thường. Khám tim, phổi, bụng không phát hiện dấu hiệu bệnh lý. Khám khung chậu thấy cổ tử cung bình thường của người đẻ nhiều, kích thước tử cung bình thường và không có khối u. Bà ấy đã chụp xquang tuyến vú 3 tháng trước; được làm Pap smear thường xuyên (Papanicolaou: xét nghiệm phát hiện ung thư cổ tử cung và trạng thái tiền ung thư cổ tử cung), và xét nghiệm gần nhất là cách đây 1 năm cho kết quả bình thường.

Tiếp theo bạn sẽ làm gì?

Nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong trên bệnh nhân này là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

 Khám sức khỏe định kỳ

 Tóm tắt: một phụ nữ 66 tuổi đã chụp x quang tuyến vú 3 tháng trước đi khám sức khỏe định kỳ.

 Bước tiếp theo: nên thực hiện các chỉ định sau: xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hoặc nội soi đại tràng sigma hoặc đại tràng, tiêm vaccine phòng phế cầu, vaccine phòng cúm, vaccine phòng uốn ván (nếu chưa tiêm trong vòng 10 năm), định lượng cholesterol và đường huyết lúc đói.

 Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu: Bệnh tim mạch.

 PHÂN TÍCH

 Mục tiêu

Hiểu được rằng khám sức khỏe định kỳ nên được thực hiện ở các bệnh nhân trên

Biết được nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ nhóm tuổi này.

Hiểu rằng việc kiểm tra sức khỏe định kỳ bao gồm tiêm phòng, sàng lọc ung thư và sàng lọc các bệnh thường gặp.

Nhìn nhận vấn đề

 Cách tiếp cận một bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ bao gồm 3 phần: (1) sàng lọc ung thư, (2) tiêm phòng, và (3) giải quyết các bệnh thường gặp cho nhóm bệnh nhân cụ thể. Đối với một phụ nữ 66 tuổi, việc này sẽ bao gồm chụp sàng lọc ung thư vú bằng Xquang vú hàng năm, sàng lọc ung thư đại tràng (xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hằng năm hoặc định kỳ nội soi đại tràng hoặc đại tràng sigma), nhắc lại vaccin uốn ván mỗi 10 năm, vaccin phòng phế cầu, và vaccin phòng cúm hàng năm. Sàng lọc tăng cholesterol máu mỗi 5 năm đến năm 75 tuổi và sàng lọc tăng đường huyết mỗi 3 năm một lần. Cuối cùng, nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất là bệnh tim mạch. Sàng lọc ung thư cổ tử cung có thể dừng lại ở tuổi 65 hoặc 70 nếu tất cả các Pap smear trước đó trong giới hạn bình thường.

TIẾP CẬN:

 Khám sức khỏe định kỳ

 ĐỊNH NGHĨA

 CHI PHÍ-HIỆU QUẢ: so sánh các khoản tiền bỏ ra (đô-la/việt nam đồng) so với lợi ích mà nó mang lại, có thể được đo bằng số năm sống hoặc QALY (năm sống có chất lượng).

 PHÒNG NGỪA CẤP I: xác định và thay đổi các yếu tố nguy cơ ở người chưa từng mắc bệnh liên quan.

 TEST SÀNG LỌC: các công cụ được sử dụng để phát hiện sớm bệnh ở giai đoạn không triệu chứng với hy vọng có kết quả điều trị khả quan hơn. Một test sàng lọc tối ưu là test có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ít tốn kém và dễ thực hiện.

 TEST SÀNG LỌC: những việc được thực hiện để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong khi bệnh đã được chẩn đoán xác định.

 TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Khi bệnh nhân không có bệnh hoặc triệu chứng rõ ràng thì mục tiêu của can thiệp y tế là phòng ngừa bệnh tật. Một phương pháp kiểm soát bệnh tật là theo nhóm tuổi của bệnh nhân. Ví dụ, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở người 16 tuổi là do tai nạn giao thông, vì vậy các bác sĩ khuyên họ nên thắt dây an toàn và không sử dụng đồ uống có cồn khi lái xe. Ngược lại, với một phụ nữ 56 tuổi thì nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là do bệnh lý tim mạch, vì vậy bác sĩ khuyên bệnh nhân tập trung vào tập thể dục, giảm cân, và sàng lọc tăng lipid máu.

Ngoài ra, bác sĩ nên tìm cách xác định các hành vi có nguy cơ cao theo kiểu không phán xét bệnh nhân và thúc đẩy việc thay đổi lối sống của họ: bao gồm thuốc lá, rượu và sử dụng ma túy bất hợp pháp. Khuyên họ nên bỏ thuốc lá, hạn chế uống rượu dưới 1 ly/ngày đối với phụ nữ và dưới 2 ly/ngày đối với đàn ông. Có thể sử dụng thuốc để hỗ trợ cai nghiện thuốc lá như bupropion và varenicline. Bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc đường tĩnh mạch cần được làm xét nghiệm sàng lọc HIV và viêm gan C (HCV). Sàng lọc các bệnh lây qua đường tình dục (STDs) nên được thực hiện trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Sàng lọc hàng năm bệnh lậu và Chlamydia được khuyến cáo nên thực hiện cho tất cả phụ nữ 25 tuổi có hoạt động tình dục và trẻ hơn. Bệnh nhân thừa cân (BMI>25) và béo phì (BMI>30) nên giảm cân thông qua việc thay đổi chế độ ăn và tập thể dục. Béo phì có thể gây ra nhiều biến chứng bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tim, rối loạn kinh nguyệt, viêm xương khớp, ngưng thở khi ngủ và khó thở, và tăng lipid máu.

USPSTF – Tổ công tác dịch vụ dự phòng Hoa Kỳ (The US Preventive Services Task Force) đã đưa ra các khuyến cáo về việc sàng lọc dựa trên bằng chứng (bảng 53-1). Đây là những hướng dẫn dựa vào dân số, và chú trọng việc xem xét kỹ tiền sử gia đình và xã hội để xác định những cá nhân có nguy cơ đặc biệt.

Luôn luôn có một số tranh cãi xung quanh các hướng dẫn sàng lọc dựa trên dân số. Ví dụ, chụp Xquang tuyến vú hàng năm không còn được khuyến cáo đối với nhóm phụ nữ từ 40 đến 49 tuổi nữa, chủ yếu dựa vào tỷ lệ mắc ung thư thấp ở nhóm tuổi này. Ngoài ra, USPSTF không khuyến cáo sử dụng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) cho nam giới để sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến, mặc dù nó vẫn được khuyến cáo bởi các nhóm khác như Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS)..

Ngoài những hướng dẫn này, có những khuyến cáo khác có thể hướng dẫn trong thực hành lâm sàng. Chẳng hạn như Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật (CDC) và Ủy ban Cố vấn về Thực hành tiêm chủng (ACIP) khuyến cáo một liều đơn vắcxin zoster (zona) cho người lớn tuổi trên 60, nhưng điều này vẫn chưa được đưa ra bởi USPSTF.

Với độ tuổi cao hơn và những người có thời gian sống còn lại ngắn hơn, việc ngừng một số hoạt động sàng lọc là hợp lý mặc dù không có nhiều dữ liệu nói về thời điểm chấm dứt sàng lọc. Nhìn chung, việc ngừng sàng lọc vẫn được khuyến cáo, ví dụ Pap smear có thể ngưng sau tuổi 65 ở một phụ nữ có Pap smears gần đây âm tính. Tùy thuộc vào các bệnh kèm theo và tuổi thọ, người ta có thể đánh giá lại mức độ cần thiết tiến hành sàng lọc ung thư vú hoặc ung thư đại tràng sau tuổi 75

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

 

53.1 Một phụ nữ 59 tuổi có hẹn đến khám sức khỏe định kỳ. Bà ấy đã không đi kiểm tra sức khỏe trong vòng 10 năm. Tiền sử cắt toàn bộ tử cung vì u xơ tử cung 12 năm trước. Bệnh nhân có sử dụng canxi uống. Bác sĩ yêu cầu xét nghiệm định lượng đường huyết lúc đói, định lượng lipid máu, chụp xquang tuyến vú, nội soi đại tràng, và Pap smear. Câu nào dưới đây là chính xác nhất về việc sàng lọc ở bệnh nhân này?

Pap smear là không cần thiết

Nhìn chung, tầm soát ung thư đại tràng nên bắt đầu từ tuổi 60 trở đi, song bệnh nhân này được chăm sóc y tế rất rời rạc nên nội soi đại tràng là hợp lý

Vì bệnh nhân đã sử dụng canxi, nên không cần thiết phải chỉ định DEXA scan (đo đậm độ xương)

Bệnh nhân nên được tiêm phòng phế cầu.

53.2 Một người đàn ông 63 tuổi có lịch hẹn đi kiểm tra sức khỏe định kỳ hằng năm và đã làm theo tất cả các khuyến cáo mà bác sĩ của ông ấy tư vấn. Bác sĩ khuyên ông ta nên tiêm vaccine VZV (varicella zoster). Câu nào sau đây là chính xác nhất về vaccine này?

Vaccine này được khuyến cáo cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên.

Vaccine này không được khuyến cáo sử dụng khi bệnh nhân đã từng bị zona.

Vaccine này là một vaccin sống giảm độc lực.

Vaccine này có một vài phản ứng chéo với HSV (herpes simplex virus) và đem lại một phần miễn dịch chống lại HSV.

53.3 Một thiếu nữ 18 tuổi có một cuộc hẹn kiểm tra sức khỏe định kỳ. Cô ấy chưa từng làm xét nghiệm Pap smear trước đây, bắt đầu quan hệ tình dục 6 tháng trước, và hiện đang sử dụng thuốc tránh thai dạng uống. Câu nào sau đây đúng nhất về kiểm tra sức khỏe trên bệnh nhân này?

Không nên làm pap smear vào thời điểm này.

Tiêm phòng HPV chỉ được khuyến cáo nếu bệnh nhân có tiền sử mụn cóc sinh dục.

Nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân này là tự tử.

Cần chủng ngừa bệnh viêm gan C cho bệnh nhân này.

 

ĐÁP ÁN

53.1 A. Pap smear là không cần thiết khi bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung vì các chỉ định lành tính (không phải loạn sản hay ung thư cổ tử cung) và khi các Pap smear trước không có bất thường. Sàng lọc ung thư đại tràng thường bắt đầu tuổi 50. DEXA scan để phát hiện loãng xương được khuyến cáo bắt đầu cho phụ nữ ở tuổi 65, hoặc sớm hơn cho phụ nữ có nguy cơ gãy xương cao. Vắcxin phòng phế cầu thường được chỉ định ở tuổi 65.

53.2 C. Vaccine phòng VZV là một vaccine sống giảm độc lực, được khuyến cáo cho những người từ 60 tuôi trở lên, được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ xuất hiện của bệnh zona, giảm mức độ nghiêm trọng và khả năng để lại di chứng đau dây thần kinh sau zona. Nó không có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm HSV.

53.3 A. Làm Pap smear nên trì hoãn cho đến khi 21 tuổi hoặc 3 năm sau lần đầu tiên quan hệ tình dục. Điều này là do một thực tế là ở tuổi vị thành niên có khả năng tự làm sạch nhiễm HPV nhiều lần và làm cho Pap smear bất thường trở thành bình thường. ACIP khuyến cáo nên tiêm vaccine HPV cho cả nam lẫn nữ trong độ tuổi từ 9 đến 26. Nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong cho nữ giới lứa tuổi vị thành niên là tai nạn giao thông. Vắc-xin viêm gan C hiện chưa có, nhưng hy vọng trong vài năm nữa thôi, nó có thể được ra đời.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Martin GJ. Screening and prevention of disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:29-33.

US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Prevention Services 2010-2011. Available at:

http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd1011/ Accessed January 20, 2012.