[Case lâm sàng 120] Viêm xương khớp / Bệnh thoái hóa khớp

Một phụ nữ 56 tuổi đến phòng khám phàn nàn với bác sĩ của cô ấy về việc các khớp cuối bàn tay trái đang dần to ra mặc dù không đau trong khoảng thời gian 9 tháng qua. Cô ấy có cứng khớp khi đánh máy nhưng không phải là điều đầu tiên xuất hiện vào buổi sáng. Bệnh  cũng đau ở đầu gối phải, đôi khi như “khóa chặt” khớp,đau cũng xuất hiện sau khi đi bộ một quãng dài. Thăm khám thấy, huyết áp 130/85 mmHg, nhịp  80ck/p, và cân nặng 129 kg. Thăm khám chỉ phát hiện khớp gian đốt ngón xa (DIP) bàn tay trái to, không đau và khớp gối phải hạn chế vận động nhẹ, có dấu hiệu lạo xạo khớp (+). Không sưng, không đỏ.

Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Điều trị ban đầu tốt nhất là gì?

 

LỜI GIẢI ĐÁP:

 Viêm  khớp/ Bệnh thoái hóa khớp

 Tóm tt: Bệnh  là một phụ nữ béo phì 56 tuổi, phàn nàn về bệnh khớp liên quan liên quan vận động ở khớp gian đốt ngón xa (DIP) bàn tay trái và khớp gối phải. Không có bằng chứng của viêm màng hoạt  khi thăm khám.

 Bước tiếp theo: Đo tốc độ máu lắng (ESR) và chụp Xquang bàn tay và khớp gối.

 Chđoán có kh năng nht: Viêm  khớp (OA).

 Điu trị ban đầu tt nht:  có thể lên đến 4 g/ngày.

 PHÂN TÍCH

 Mục tiêu

Biết được các đặc trưng trên lâm sàng chính của viêm  khớp.

Làm quen với tiếp cận xử trí viêm  khớp.

Hiểu được các nhóm thuốc chủ yếu dùng trong viêm  khớp.

Biết cách phân biệt viêm  khớp với viêm khớp (inflammatory arthritis).

 Nhìn nhận vấn đề

Hỏi bệnh và thăm khám ở bệnh  này phát hiện các đặc trưng của viêm  khớp (OA). Xét nghiệm điển hình âm tính với viêm khớp (inflammatory arthritis), và chụp X-quang giúp chẩn đoán xác định. Các đặc điểm quan trọng nhất là sự khởi phát từ từ, không có viêm màng hoạt , và thực tế là các triệu chứng của bệnh  xấu đi khi vận động. Nếu có dấu hiệu viêm hoặc tràn  khớp, thì bước tiếp theo tốt nhất là hút  khớp và làm các thăm dò khác, bao gồm nhuộm Gram và nuôi cấy để đánh giá nhiễm trùng, phân tích tinh thể để đánh giá bệnh  hoặc giả , và đếm tế bào để đánh giá viêm.

TIẾP CẬN:

  Viêm  khớp

  ĐỊNH NGHĨA

  HT BOUCHARD: Sự to ra của   khớp gian đốt ngón gần (PIP), thường không có triệu chứng.

 DẤU HIỆU LẠO XẠO KHỚP: tiếng cọt kẹt hoặc như tiếng bóc Velcro xuất hiện ở khớp khi chuyển động; thường không đau.

 HẠT HEBERDEN: sự to ra của  ở khớp DIP, thường không có triệu chứng.

 VIÊM MÀNG HOẠT : Viêm ổ khớp, đặc trưng bởi đỏ, sưng, và đau khi chạm vào.

 

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Viêm xương khớp là bệnh khớp phổ biến nhất ở người trưởng thành. Thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tỉ lệ này tăng mạnh ở độ tuổi 50-60. Bệnh bắt đầu một cách âm thầm, tiến triển chậm, và cuối cùng có thể dẫn đến tàn phế, thường xuyên ngã, không có khả năng sống độc lập, và tăng đáng kể nguy cơ bệnh tật.Bệnh  viêm xương khớp thường có cứng khớp, xảy ra sau khi không vận động (“hiện tượng gel”) và kéo dài dưới 15 cho đến 30 phút. Điều này trái ngược với cứng khớp buổi sáng ở bệnh  viêm khớp viêm (inflammatory arthritis) (ví dụ, viêm khớp dạng thấp [RA]), thường kéo dài từ 1 đến 2 giờ và thường đòi hỏi phải chườm ấm để cải thiện triệu chứng, chẳng hạn như ngâm trong bồn nước nóng. Giai đoạn đầu của bệnh, không có bất kỳ biểu hiện nào rõ ràng. Có thể có dấu hiệu lạo xạo trong khớp (tiếng cọt kẹt), và không giống như viêm khớp, thường không hoặc rất ít sưng (ngoại trừ bệnh mới nhất). Sự to lên của xương, đặc biệt là ở các khớp DIP/PIP, có thể xảy ra sau đó. Hình 22-1 cho thấy các khớp điển hình bị ảnh hưởng trong OA so với RA. Đau trong OA điển hình có thể xuất hiện trở lại khi vận động khớp thụ động. Bảng 56-1  kê các khớp điển hình bị ảnh hưởng.

Laboratory examination typically is unremarkable; inflammatory markers such as Các xét nghiệm không có gì đặc biêt; các dấu hiệu của viêm như ESR, creatinin phosphokinase (CPK), và bạch cầu (WBC) đều bình thường. Tương tự, các xét nghiệm tự miễn như kháng thể kháng  (ANA), yếu tố dạng thấp (RF), và nồng độ bổ thể cũng bình thường. Nếu hút  khớp và xét nghiệm, cũng không phát hiện viêm: WBC dưới 2000/mm3, protein ít hơn 45 mg/dL không có tinh thể, glucose bằng glucose huyết thanh. Xquang có thể thấy gai xương (osteophyte), đó là dấu hiệu đặc hiệu nhất của bệnh, nhưng có thể không thấy trong giai đoạn sớm. Các đặc điểm khác trên Xquang bao gồm hẹp khe khớp, xơ xương dưới sụn, và nang dưới sụn.

Điều quan trọng là phải phân biệt OA với các tình trạng khác có thể biểu hiện tương tự. Đau quanh khớp mà khi vận động thụ động không làm đau trở lại gợi ý viêm túi thanh mạc hoặc viêm dây chằng. Đau kéo dài hơn 1 giờ thường hướng đến viêm khớp. Viêm nặng gợi ý bệnh vi tinh thể (/giả ) hoặc viêm khớp nhiễm trùng. Các triệu chứng toàn thân, chẳng hạn như sụt cân, mệt mỏi, , chán  và khó ở, gợi ý tình trạng viêm tiềm ẩn, như đau đa cơ do thấp khớp (polymyalgia rheumatic), viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, hoặc nguyên  ác tính, và thường đòi hỏi đánh giá sâu hơn.

 

 Xử trí

Giáo dục bệnh  là rất quan trọng. Khuyến khích bệnh  hoạt động tích cực, bởi vì không sử dụng khớp có thể làm hạn chế vận động hơn nữa. Nhiều khoảng nghỉ ngơi ngắn trong suốt cả ngày tốt hơn một khoảng nghỉ dài. Những bệnh  OA thừa cân, giảm cân thậm chí không nhiều cũng có thể làm giảm đau các khớp chi dưới và cải thiện chức năng. Các phương pháp khác giúp giảm gánh nặng cho khớp viêm bao gồm nạng và khung tập đi, có thể giảm đến 50% lực mà khớp hông phải chịu.

Các thiết bị như nạng và/hoặc khung tập đi rất hữu ích cho bệnh  mắc bệnh mới vì những bệnh  này ít ổn định hơn, và do đó bị ngã thường xuyên. Vật lý trị liệu dưới dạng nhiệt áp dụng cho các khớp bị ảnh hưởng trong giai đoạn sớm của bệnh thường rất hữu ích. Có lẽ sự can thiệp quan trọng nhất là giúp bệnh  duy trì được vận động bình thường/ gần bình thường với các bài tập thường xuyên. Vật lý trị liệu và các bài tập cải thiện được chức năng và đau trong viêm xương khớp bằng cách cải thiện độ linh hoạt và sức mạnh các cơ hỗ trợ các khớp bị ảnh hưởng. Nhiệt ẩm bề mặt có thể làm tăng ngưỡng đau, giảm đau bằng cách tác động lên các đầu mút thần kinh tự do và giảm co thắt cơ. Liệu pháp dùng siêu âm dường như không mang lợi ích nào. Làm mát bề mặt làm giảm co thắt cơ và tăng ngưỡng đau. Dữ liệu liên quan đến hiệu quả của kích thích thần kinh bằng dòng điện dẫn truyền qua da (TENS) ở bệnh  OA là mâu thuẫn.

Dược lý trị liệu sớm trong quá trình diễn biến của bệnh chủ yếu là , cũng là thuốc dùng chủ yếu trong điều trị. Nó dung nạp rất tốt và cũng hiệu quả như các thuốc chống viêm không  (NSAIDs) khác, cả thuốc theo đơn và không theo đơn.

Việc sử dụng glucosamin và chondroitin cho viêm khớp còn nhiều tranh cãi, và kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên không giống nhau. Nhưng hầu hết các nghiên cứu cho thấy glucosamin và chondroitin ít có lợi cho bệnh  viêm xương khớp. Dường như có một vài nguy cơ liên quan đến việc sử dụng chúng, tuy nhiên, khi bệnh  muốn thử những thuốc này thì bệnh  có thể được khuyên rằng chúng tương đối an toàn.NSAIDs ức chế  cyclooxygenase (COX) trong quá trình chuyển hóa prostaglandin và hoạt động như là chất ức chế COX-1 hoặc COX-2. Trong một thời gian dài, NSAIDs COX-1 là thuốc được kê phổ biến nhất cho viêm xương khớp. Tuy nhiên, NSAIDs COX-1 có những tác dụng phụ đã được chứng minh đó là kích ứng và chảy máu tiêu hóa và tổn thương thận. NSAIDs là thuốc giảm đau hiệu quả bệnh  viêm xương khớp. Hiệu quả của  cũng đã được chứng minh là cao hơn giả dược trong giảm đau do OA, nhưng ít hiệu quả hơn NSAIDs.Nhóm thuốc ức chế COX2 có cùng khả năng chống viêm, nhưng ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn. Những bằng chứng gần đây về tăng nguy cơ biến cố  mạch ở bệnh  sử dụng thuốc ức chế COX-2 đã dẫn đến việc thu hồi rofecoxib và valdecoxib khỏi thị trường; tuy nhiên, các thuốc còn lại của nhóm này vẫn không nên sử dụng ở những bệnh  có bệnh  mạch đã được xác định hoặc nhiều yếu tố nguy cơ  mạch. Các thuốc ức chế chọn lọc COX2 có chọn lọc (ví dụ, celecoxib và etoricoxib) dường như có hiệu quả tương đương các NSAIDs ức chế không chọn lọc truyền thống. Mặc dù chúng ít gây tác dụng trên dạ dàytá tràng hơn, nhưng mối quan tâm về nguy cơ gia tăng các biến cố  mạch đã làm hạn chế sử dụng. Hơn nữa, việc sử dụng đồng thời  liều thấp để phòng huyết khối có thể làm mất sự an toàn của các thuốc ức chế COX-2 trên dạ dày tá tràng.

 đường uống nói chung không được sử dụng để điều trị OA.   nội khớp hiếm khi hữu ích trong điều trị lâu dài và có thể hữu ích cho tình trạng viêm hiếm gặp của một mảnh sụn vỡ, mà có thể gây ra “khóa chặt” khớp.Phẫu thuật được dành riêng cho những trường hợp nặng nhất, bao gồm những bệnh  bất ổn định nhiều, có mảnh vỡ trong khớp, đau kháng trị ở mới mắc, hoặc giới hạn chức năng nghiêm trọng. Thay khớp là một phẫu thuật điển hình.

 

 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

56.1 Trường hợp nào dưới đây phù hợp nhất với một viêm xương khớp mới?

Tàn phế với những lần té ngã thường xuyên và không có khả năng sống một mình

Đỏ và tràn  khớp

Đỏ và tràn  khớp

Cải thiện trong suốt cả ngày sau khoảng 1 đến 2 giờ “giã đông khớp”

Ghép cặp các quá trình bệnh sau (A-F) với bệnh cảnh được mô tả trong câu hỏi 56.2 đến 56.5.

Viêm khớp do lậu cầu

Giả  (pseudogout)

Viêm xương khớp (OA)

Viêm khớp dạng thấp

Lupus ban đỏ hệ thống

56.2 Lệch trụ đối xứng 2 bên bàn tay ở một phụ nữ 42 tuổi

56.3 Đau, sưng khớp bàn-ngón chân I (một bên) với đỏ và nóng sau bữa tối với tôm và bít tết ở một người đàn ông 45 tuổi

56.4 Khởi phát cấp tính sưng, nóng, đau cả 2 khuỷu và  hư ở một phụ nữ 25 tuổi

56.5 Xương ở khớp gian đốt ngón tay gần to lên ở cả 2 bàn tay nhưng không đau và đau khớp hông phải liên quan vận động ở một phụ nữ 68 tuổi

56.6 Một người đàn ông 72 tuổi phàn nàn về đau cả 2 khớp hông và 2 khớp gối, bạn đã chẩn đoán là viêm xương khớp. Thuốc tốt nhất nên kê cho bệnh nhân này?

Naproxen sodium

Celecoxib

Prednisone đường uống

Prednisone  nội khớp

 

ĐÁP ÁN

56.1 A. Bệnh thoái hóa khớp là nguyên nhân chính gây suy giảm chức năng ở bệnh nhân cao tuổi vì vậy cần phải được điều trị và đánh giá liên tục bởi bác sĩ để cải thiện triệu chứng và thúc đẩy vận động.  đường uống không hữu ích trong tình trạng này.

56.2 E. Viêm khớp dạng thấp gây ra lệch trụ các ngón tay.

56.3 B. Viêm khớp do  thường ảnh hưởng đến khớp bàn-ngón chân I và có thể được thúc đẩy bởi nhiều loại thực phẩm khác nhau hoặc .

56.4 A. Ra  hư và viêm khớp phù hợp với viêm khớp do lậu cầu, cũng có thể biểu hiện bằng viêm khớp di chuyển.

56.5 D. Vị trí và tính chất bất đối xứng của các khớp bị ảnh hưởng, không có dấu hiệu viêm và triệu chứng tệ hơn khi gắng sức là đặc trưng của viêm xương khớp (OA).

56.6 E.  là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm xương khớp giai đoạn đầu.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Felson DT. Osteoarthritis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s  of Internal

Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2828-2836.

Felson DT. Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2006;354:841-848.

Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol () reduce the pain of osteoarthritis? A meta-PHÂN TÍCH of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004;63:901-907.

 

 

Advertisement
Advertisement

Giới thiệu Daokimluan

Daokimluan
Sinh viên Y khoa

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[Sinh lý Guyton số 77] Chuyển hóa hormon tuyến giáp

Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản và trước khí quản, là tuyến nội tiết …