[Case lâm sàng 153] Ung thư cổ tử cung di căn với tắc nghẽn niệu quản

Advertisement

Một phụ nữ 50 tuổi đã sinh 5 con đến gặp bạn vì chảy máu từ âm đạo sau giao hợp trong khoảng 6 tháng qua. Gần đây hơn, bệnh nhân ra khí hư có mùi hôi và chân trái có vẻ to hơn chân phải. Trước đây bệnh nhân đã từng mắc giang mai. Bệnh nhân hút một gói thuốc lá mỗi ngày trong 20 năm qua. Khi thăm khám, ấn đau vùng hông lưng trái, chu vi đùi và bắp chân trái lớn hơn bên phải. Khám chậu hông, bộ phận sinh dục ngoài bình thường, phát hiện một khối kích thước khoảng 3 cm trên môi trái của cổ tử cung.

  • Chẩn đoán có khả năng nhất?

Áp dụng giải phẫu vào lâm sàng giải thích bệnh cảnh này?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Ung thư cổ tử cung di căn với tắc nghẽn niệu quản

Tóm tắt: Một phụ nữ 50 tuổi đã sinh 5 con than phiền về 6 tháng qua ra máu âm đạo sau giao hợp và ra khí hư mùi hôi gần đây. Bệnh nhân từng mắc giang mai và hút thuốc lá 20 bao-năm. Ấn đau vùng sườn cột sống trái và phù chi dưới bên trái. Đặt mỏ vịt khám cổ tử cung phát hiện khối kích thước 3 cm trên môi trái của cổ tử cung.

  • Chẩn đoán có khả năng nhất: ung thư cổ tử cung
  • Áp dụng giải phẫu vào bệnh cảnh này: khối u xâm lấn tại chỗ gây tắc niệu quản trái và di căn đến các hạch chậu

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung bao gồm: tuổi, đẻ nhiều, hút thuốc lá và mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục. Ra máu âm đạo sau giao hợp là triệu chứng thường gặp của ung thư cổ tử cung ở phụ nữ độ tuổi hoạt động tình dục. Ung thư cổ tử cung thường xuất phát tại chỗ nối biểu mô trụ vảy (SCJ). Ra khí hư mùi hôi gợi ý rằng khối u lớn này đang bị hoại tử một phần. Một khối u như vậy có thể lan rộng xuống dưới đến âm đạo hoặc lan rộng ra phía ngoài vào vùng dây chằng ngang cổ tử cung (dây chằng chính) và có thể làm tắc niệu quản bởi niệu quản đi qua dây chằng này. Khối u tăng trưởng hơn nữa có thể lan đến thành ngoài chậu hông. Di căn đến các hạch chậu, đặc biệt là các hạch chậu ngoài, có thể cản trở dẫn lưu bạch huyết của chi dưới dẫn đến phù. Tắc niệu quản cả 2 bên có thể gây ra hội chứng tăng urê huyết, là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung. Xạ trị là phương pháp điều trị chính cho ung thư cổ tử cung tiến triển.

TIẾP CẬN:

Cơ quan sinh dục trong ở giới nữ 

MỤC TIÊU

  • Mô tả được giải phẫu của buồng trứng, vòi tử cung, tử cung và phần trên âm đạo, bao gồm cả sự thay đổi biểu mô lót của chúng
  • Mô tả được giải phẫu của các cấu trúc nâng đỡ tử cung và các cơ quan liên quan
  • Vẽ được dẫn lưu bạch huyết cho tử cung và phần trên âm đạo

ĐỊNH NGHĨA

RA MÁU ÂM ĐẠO SAU GIAO HỢP (POSTCOITAL SPOTTING): chảy máu âm đạo sau khi quan hệ tình dục, thường do mô cổ tử cung dễ vụn (friable), có thể là dấu hiệu của viêm hoặc ung thư cổ tử cung

LOẠN SẢN CỔ TỬ CUNG (CERVICAL DYSPLASIA): trạng thái tiền ung thư của biểu mô cổ tử cung, thường gây ra bởi virus gây u nhú ở người (HPV – human papilloma virus), theo thời gian có thể tiến triển thành ung thư cổ tử cung

TẾ BÀO HỌC CỔ TỬ CUNG (CERVICAL CYTOLOGY): phương pháp nghiên cứu tế bào với bệnh phẩm được cạo từ cổ tử cung

SOI CỔ TỬ CUNG (COLPOSCOPIC EXAMINATION): phương pháp giúp quan sát trực tiếp cổ tử cung bằng dụng cụ phóng đại 2 mắt (binocular magnifying device), thường kết hợp với quét axit axetic để xác định vị trí của vùng loạn sản cổ tử cung

BÀN LUẬN

Tử cung hay dạ con là một cơ quan rỗng, thành dày, hình quả lê nằm trong chậu hông. Tử cung gồm 2 phần chính là thâncổ tử cung. Đáy tử cung là phần trên của thân giữa các lỗ mở của vòi tử cung; eo tử cung là phần dưới của thân, thu hẹp lại ở chỗ nối của thân với cổ tử cung. Cổ tử cung hẹp lồi vào thành trước của phần trên âm đạo. Lòng của cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung; phần trên của nó mở vào buồng tử cung bằng lỗ trong, và phần dưới của nó mở vào âm đạo bằng lỗ ngoài. Trục dọc của tử cung thường tạo với âm đạo một góc hướng ra trước (ngả ra trước), trong khi thân và cổ tử cung cũng tạo thành một góc hướng ra trước (gấp ra trước). Tư thế này làm cho thân tử cung nằm ngay trên bàng quang, và thường làm biến dạng bàng quang trên phim chụp bàng quang (cystogram). Phía sau cổ tử cung là trực tràng. Âm đạo, một cấu trúc hình ống được chặn trước sau, bắt đầu ở tiền đình và đi lên về phía sau trên để tới cổ tử cung. Sự lồi ra của cổ tử cung vào thành trước âm đạo tạo ra các túi cùng (cùng đồ) xung quanh cổ tử cung, mặc dù nó là một khoang liên tục nhưng thường được chia thành cùng đồ trước, sau, và bên. Niệu đạo được gắn vào thành trước âm đạo. Biểu mô trụ lót trong buồng tử cung và ống cổ tử cung, thay đổi thành biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa tại bờ lỗ ngoài. Loại biểu mô này bao phủ mặt ngoài của cổ tử cung và toàn bộ âm đạo (hình 29-1).

Vòi tử cung (fallope) xuất phát từ vùng trên ngoài tử cung (sừng tử cung) đi về phía sau ngoài. Vòi tử cung được chia thành 4 phần từ trong ra ngoài gồm: phần tử cung hay phần nội thành, phần eo hay phần hẹp nhất, phần bóng hay phần rộng nhất, và phần loa vòi có hình phễu. Lỗ của lòa vòi mở vào trong ổ phúc mạc, và gắn vào bờ lỗ loa vòi là một loạt các cấu trúc hình ngón tay được gọi là tua vòi (fimbriae), một trong số những tua này thường được gắn với buồng trứng. Buồng trứng, hay tuyến sinh dục nữ, nằm sát với thành ngoài chậu hông và ở ngay dưới eo trên. Mỗi buồng trứng hình quả hạnh nhân được nâng đỡ bởi một dây chằng

Advertisement
treo buồng trứng chứa các mạch buồng trứng được bọc bởi phúc mạc, và một dây chằng buồng trứng có nguồn gốc từ phần gần của dây chằng đuôi sinh dục thời kỳ phôi thai (gubernaculum), và phần mạc treo buồng trứng của dây chằng rộng.

Tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đều được treo lên bởi một mạc treo gọi là dây chằng rộng, đi từ các bờ bên của tử cung đến thành ngoài chậu hông để chia khoang chậu hông ra thành ngăn trước và sau. Dây chằng rộng có 3 phần: một phần hình kệ tủ (shelf) bắt nguồn từ lá sau của dây chằng rộng đến gắn vào buồng trứng, gọi là mạc treo buồng trứng; phần dây chằng rộng ở phía trên mạc treo buồng trứng mà gắn với vòi tử cung, được gọi là mạc treo vòi tử cung; và phần từ tử cung đến bám vào thành ngoài chậu hông gọi là mạc treo tử cung. Phúc mạc phủ mặt trước tử cung tiếp tục phủ lên đáy bàng quang tạo nên túi cùng tử cung bàng quang. Tương tự, phúc mạc phủ mặt sau tử cung lật lên mặt trước của trực tràng sẽ tạo ra túi cùng trực tràng tử cung (túi cùng Douglas), đây là ngách thấp nhất của khoang bụng chậu ở nữ giới.

Tử cung và vòi tử cung được phủ một lớp phúc mạc tạng, nhưng buồng trứng thì không; nó được che phủ bởi một lớp biểu mô mầm hình lập phương. Dây chằng buồng trứng là một cấu trúc hình dây nằm giữa các lớp của mạc treo buồng trứng, kéo dài từ cực tử cung của buồng trứng đến sừng tử cung. Dây chằng tròn tử cung (cũng có nguồn gốc từ dây chằng đuôi sinh dục) từ sừng tử cung đi ra trước, qua lỗ bẹn sâu và ống bẹn để đến môi lớn. Ở dưới phúc mạc của sàn chậu, có cặp dây chằng tử cung cùng, bản chất là mô liên kết đặc lại, đi từ cổ tử cung đến xương cùng. Cũng có cấu trúc tương tự, là cặp dây chằng ngang cổ tử cung (dây chẳng chính) đi từ cổ tử cung đến thành ngoài của chậu hông. Các dây chằng ngang cổ tử cung nằm trong đáy của mạc treo tử cung; các mạch tử cung nằm trong hoặc nằm rất gần với các dây chằng này. Các niệu quản đi về phía trước trong để cuối cùng đến được bàng quang, trên đường đi chúng đi qua phía dưới các mạch tử cung (cách nhớ: “nước ở dưới cầu”) và tiếp tục đi ra trước ở bên ngoài cổ tử cung và cách cổ tử cung khoảng 2 cm.

Cấp máu cho tử cung chủ yếu đến từ cặp động mạch tử cung và cặp động mạch buồng trứng. Các động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong và đi qua các dây chằng ngang cổ tử cung. Đáy (phần trên) của tử cung được cấp máu chủ yếu bởi các động mạch buồng trứng, tách ra từ động mạch chủ bụng. Bạch huyết từ đáy và thân tử cung được dẫn lưu về các hạch thắt lưng và các hạch chậu ngoài.

Bạch huyết từ cổ tử cung chủ yếu dẫn lưu về các hạch chậu ngoài, một phần nhỏ dẫn lưu về các hạch chậu trong và hạch cùng. Bạch huyết từ phần trên âm đạo cũng tương tự cổ tử cung, đa số dẫn về các hạch chậu ngoài và một phần dẫn về các hạch chậu trong

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/

Advertisement
Print Friendly, PDF & Email

Giới thiệu nguyentrungtin7

Check Also

[Xét nghiệm 49] Glucose máu (Glucose, Glycémie Veineusse / Blood Sugar, Glucose in Whole Blood, Serum, Plasma, Fasting Plasma Glucose)

Advertisement Nhắc lại sinh lý Bình thường glucose máu xuất xứ từ 2 nguồn hoàn …