[Case lâm sàng số 152] Ung thư tinh hoàn

CASE

Một nam thanh tiên 20 tuổi đến gặp bạn vì cảm giác tức nặng nhưng không đau vùng bìu trong 2 tháng qua. Bệnh nhân đi bộ vài km mỗi ngày nhưng không hề nâng vật gì nặng. Tiền sử khỏe mạnh, không có chấn thương vào vùng bìu, không có bất thƣờng về nước tiểu và không hút thuốc. Bệnh nhân không sốt, huyết áp 110/70 mmHg, nhịp tim 80 ck/phút. Khám tim phổi bình thƣờng. Lưng và bụng ấn không đau, không phát hiện khối bất thường nào trong ổ bụng. Khám bộ phận sinh dục ngoài phát hiện một khối u không đau kích thƣớc 2cm ở tinh hoàn phải với dấu hiệu soi đèn (-). Khám trực tràng không phát hiện bất thường.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Ung thư tinh hoàn

Tóm tắt: Một nam thanh niên 20 tuổi ghi nhận cảm giác tức nặng nhƣng không đau vùng bìu kéo dài 2 tháng qua. Bệnh nhân đi bộ vài km mỗi ngày nhƣng không nâng bất kỳ vật nặng nào, không có chấn thƣơng bìu hay các vấn đề về tiểu tiện khác. Tinh hoàn phải có một khối kích thước 2 cm, không đau, không có dấu hiệu soi đèn. Khám trực tràng không phát hiện gì bất thƣờng.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: ung thư tinh hoàn

TUƠNG QUAN LÂM SÀNG

Ung thư biểu mô tinh hoàn thường gặp ở nam giới trẻ tuổi, thƣờng là từ 15 đến 40 tuổi, và bệnh cảnh thƣờng gặp nhất là sự hiện diện của một khối u tinh hoàn ít đau. Một tiền sử chấn thương tinh hoàn nhẹ không phải là hiếm, chính những chấn thương không quan trọng này lại làm bệnh nhân phát hiện ra khối u tinh hoàn và chú ý đến nó. Ung thƣ tinh hoàn phải đƣợc loại trừ trước khi xem xét các chẩn đoán khác, như giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele), u tinh trùng (spermatocele), tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocele), viêm mào tinh hoàn (epididymitis), hay xoắn tinh hoàn (testicular torsion). Khám tinh hoàn đều đặn được ủng hộ nhƣng hiếm khi được thực hiện, và sự ngại ngùng của bệnh nhân thường làm chậm trễ trong chẩn đoán.

TIẾP CẬN:

MỤC TIÊU

1. Mô tả đƣợc giải phẫu của cơ quan sinh dục ngoài của giới nam
2. Vẽ được cấp máu và dẫn lƣu bạch huyết cho tinh hoàn

ĐỊNH NGHĨA

DẤU HIỆU SOI ĐÈN (TRANSILLUMINATION): chiếu ánh sáng qua một cấu trúc, cấu trúc ở giữa nguồn sáng và ngƣời khám. Dấu hiệu dƣơng tính khi ánh sáng xuyên qua đƣợc cấu trúc và ngƣời khám quan sát đƣợc
CẮT BAO QUY ĐẦU (CIRCUMCISION): loại bỏ tất cả các phần của bao quy đầu
TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN (HYDROCELE): tích tụ dịch trong ống  phúc tinh mạc của tinh hoàn hoặc dọc theo thừng tinh

BÀN LUẬN

Cơ qua sinh dục ngoài của nam giới bao gồm dương vật và bìu chứa tinh hoàn – tuyến sinh dục nam. Tất cả những cấu trúc này nằm trong tam giác niệu dục của đáy chậu. Các liên quan của mạc đáy chậu và các khoang đáy chậu ở nam giới thì tương tự như ở nữ giới (xem case 27). Ví dụ, lớp màng của mạc nông gắn vào bờ sau của màng đáy chậu, 3 cơ đáy chậu nông tương tự cũng được bao quanh bởi mạc đáy chậu sâu, và các hoang nông và sâu cũng có mặt. Tuy nhiên, ở nam giới, lớp mỡ của mạc nông hầu nhƣ không có trên dương vật và đƣợc thay thế bởi các cơ trơn (dartos) trong bìu. Lớp màng của mạc nông liên tục ở dương vật và bìu, và đƣợc gọi là mạc dartos (Hình 28-1 và 28-2).

Hình 28-1. Mặt bụng của tinh hoàn.

Dương vật ở nam giới tương đương với âm vật ở nữ giới và có nhiều điểm tương đồng về giải phẫu. Tuy nhiên, niệu đạo đi qua các vật xốp của dương vật. Dương vật bao gồm rễ, thân và quy đầu, đƣợc tạo nên từ 3 thể mô cương hình trụ, mỗi thể được được bao quanh bởi một bao xơ dày đƣợc gọi là áo trắng (tunica albuginea). 2 vật hang gắn vào phần sau của ngành ngồi mu (trụ dương vật) và hội  tụ ở phía trước tại khớp dính mu. Tại đây chúng dính lại với nhau và cong xuống dưới. Vật xốp, tại chỗ bắt đầu phình ra thành hành xốp dương vật, gắn với mặt dƣới của màng đáy chậu, bên trong vật xốp có niệu đạo đi qua. Trụ dương vật và hành xốp tạo nên rễ dương vật. Vật xốp đi ra trước và gặp 2 vật hang để kết hợp lại
tạo nên thân dương vật. Phần xa của vật xốp phình ra tạo nên quy đầu dƣơng vật phủ lên đầu xa của 2 vật hang. Lỗ niệu đạo ngoài nằm ở đỉnh của quy đầu. 3 khối mô cương này được bọc bởi mạc sâu (mạc Buck), một màng mô liên kết mỏng và lỏng lẻo, và da mỏng hơi sẫm màu. Quy đầu đƣợc che phủ bởi một nếp gấp da thừa đƣợc gọi là bao quy đầu và sẽ đƣợc cắt bỏ nếu một đứa trẻ bị hẹp bao quy đầu. Phần sau của trụ dương vật được bao phủ bởi cơ ngồi hang, trong khi vật xốp được bao phủ bởi cặp cơ hành xốp. Cơ ngang đáy chậu nông cũng có mặt ở bờ sau của màng đáy chậu và gắn với thể đáy chậu.

Hình 28-2. Mặt cắt ngang dương vật.

Bìu là một túi da sẫm màu; lớp mạc dartos chứa các sợi cơ trơn tạo ra các nếp nhăn đặc trưng của da bìu. Bìu nằm ở sau dưới dương vật và được chia thành hai ngăn bởi một vách ngăn bên trong. Mỗi ngăn chứa một tinh hoàn, mào tinh hoàn, và thừng tinh. Tinh hoàn có hình trứng được bọc bởi một bao xơ dày gọi là áo trắng tinh hoàn, từ đó có các vách liên kết không hoàn chỉnh đi vào và phân chia tinh hoàn thành các tiểu thùy. Các tiểu thùy chứa các tế bào kẽ sản xuất testosterone (tế bào Leydig) và các ống sinh tinh cuộn xoắn nơi tinh trùng đƣợc sinh ra. Các ống sinh tinh hội tụ về trung thất tinh hoàn ở phía sau để hình thành các ống (ống thẳng, lưới tinh hoàn, và các ống đi), chuyên chở tinh trùng đến mào tinh hoàn. Mào tinh hoàn là cấu trúc hình dấu phẩy, gắn với mặt sau của tinh hoàn và được tạo nên bởi các ống mào tinh cuộn xoắn nhiều. Tinh hoàn và mào tinh hoàn được bao quanh bởi một túi phúc mạc kín, gồm hai lớp có nguồn phôi thai từ ống phúc tinh mạc. Lá trong hay lá tạng của ống phúc tinh mạc áp vào
bề mặt tinh hoàn và mào tinh hoàn và liên tiếp ở phía sau với lớp ngoài hay lá thành của ống phúc tinh mạc. Một khoang nhỏ với chất dịch bôi trơn tách 2 lá của ống phúc tinh mạc (Hình 28-3).
Mào tinh hoàn liên tiếp ở dưới với ống dẫn tinh, sau đó ống dẫn tinh sẽ đi lên trên để vào lỗ bẹn nông. Ống dẫn tinh cùng với động mạch tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh, động mạch bìu, đám rối tĩnh mạch hình dây leo, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, các sợi thần kinh tự chủ, và mạch bạch huyết là các thành phần của thừng tinh. Tinh hoàn, mào tinh hoàn và thừng tinh được bao bọc bởi 3 lớp mạc có nguồn gốc từ các lớp của thành bụng trước (Bảng 28-1).

Hình 28-3. Các lớp của bìu.

Tinh hoàn được cấp máu bởi các động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng, ở ngay dưới nguyên ủy của các động mạch thận. Chúng đi xuống dưới ở sau phúc mạc để tới lỗ bẹn sâu, bắt chéo trước niệu quản và các mạch chậu ngoài, tiếp tục đi vào ống bẹn để qua lỗ bẹn nông vào bìu. Dẫn lưu tĩnh mạch cho tinh hoàn là nhờ đám rối tĩnh mạch hình dây leo, đi theo hướng ngược lại qua các lỗ và ống bẹn để trở thành cặp tĩnh mạch tinh hoàn ở gần chỗ đi vào bụng của chúng. Cuối cùng, tĩnh mạch tinh hoàn phải đổ về IVC trong khi tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. Các mạch bạch huyết đi lên dọc theo đường đi của các mạch tinh hoàn để dẫn lưu bạch huyết về các hạch thắt lưng và hạch trước động mạch chủ ở ngang mức chỗ xuất phát của các động mạch tinh hoàn. Nguyên ủy của các động mạch nằm cao trong bụng cũng như cách dẫn lưu bạch huyết phản ánh vị trí phôi thai nơi tinh hoàn được hình thành.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

28.1 Cấu trúc nào ở nam giới tƣơng ứng với âm vật ở nữ giới?

A. Mào tinh hoàn
B. Ống dẫn tinh
C. Dương vật
D. Bìu

28.2 Tại sao da bìu lại hơi sẫm màu và nhăn nheo?
A. Biểu mô vảy tăng sừng hóa
B. Do lớp áo trắng
C. Do mạc dartos
D. Do đám rối tĩnh mạch hình dây leo

28.3 Một bệnh nhân nam 18 tuổi với nghi ngờ ung thƣ tinh hoàn đang trải qua một cuộc phẫu thuật. Sau khi rạch bìu, phẫu thuật viên dự tính tiếp cận nhu mô tinh hoàn. Để đến đƣợc nhu mô tinh hoàn, cần phải rạch qua lớp nào dưới đây?
A. Mạc Buck
B. Áo trắng
C. Mạc Dartos
D. Mạc Scarpa

28.4 Một cậu bé 7 tuổi đi khám sức khoẻ định kỳ. Bác sĩ nhi khoa đã phát hiện tinh hoàn phải tăng kích thƣớc và ấn không đau. Dấu hiệu soi đèn qua tinh hoàn dƣơng tính rõ chứng tỏ có dịch quanh tinh hoàn phải. Dịch bất thường này nằm trong khoang nào?
A. Áo trắng
B. Mạc tinh ngoài
C. Ống phúc tinh mạc
D. Cơ bìu và mạc cơ bìu

ĐÁP ÁN

28.1 C.Dương vật ở nam giới tương đương với âm vật ở nữ giới.
28.2 C. Mạc Dartos cấu tạo từ cơ trơn làm cho bìu có màu hơi sẫm và nhăn nheo đặc trưng.
28.3 B.Mỗi tinh hoàn được bao bọc bởi một bao dày là áo trắng tinh hoàn.
28.4 C.Bệnh nhi này nhiều khả năng có tràn dịch màng tinh hoàn (hydrocele), là tình trạng tích tụ dịch bất thƣờng trong ống phúc tinh mạc. Ống này hình thành ở thời kỳ thai khi tinh hoàn đi từ bụng qua ống bẹn xuống bìu kéo theo một phần của phúc mạc. Dịch của phúc mạc đôi khi tích tụ lại trong khoang này.

CẦN GHI NHỚ

• Rễ dương vật gồm trụ dương vật và hành xốp.
• Cơ bìu, giúp nâng tinh hoàn lên trong phản xạ cơ bìu, được chi phối bởi nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi.
• Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ ở ngay dưới nguyên ủy của động mạch thận.
• Tĩnh mạch tinh hoàn (buồng trứng) phải đổ vào IVC, trong khi tĩnh mạch tinh hoàn (buồng trứng) trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2012:251, 257, 259−260.
MooreKL,DalleyAF,AgurAMR.Clinically Oriented Anatomy,7thed.Baltimore,MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2014:206−210, 215.
Netter FH.Atlas of Human Anatomy, 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 358−360, 365.