[Case lâm sàng 164] Liệt Bell (Bell Palsy)

Một thai phụ 28 tuổi mang thai tuần thứ 19 phàn nàn rằng đột nhiên xuất hiện tê bì vùng má phải và rủ nửa mặt phải hơn 1 giờ qua. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vùng đầu. Khi thăm khám, bệnh nhân chảy dãi từ bên phải miệng, khó nhắm mắt phải, nếp mũi môi bên phải phẳng hơn bên trái. Khám các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Cơ chế giải phẫu?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Liệt Bell (Bell Palsy)

Tóm tắt: Một thai phụ 28 tuổi mang thai tuần thứ 19 phàn nàn rằng đột ngột xuất hiện tê bì vùng má phải và rủ nửa mặt phải xuất hiện hơn 1 giờ qua. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương vùng đầu. Khi thăm khám, bệnh nhân khó nhắm mắt phải và mờ nếp mũi-môi bên phải. Khám các phần khác bình thường.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: liệt Bell (liệt thần kinh mặt vô căn)
• Cơ chế giải phẫu: rối loạn chức năng phần ngoại vi của thần kinh sọ VII

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Liệt Bell là thể vô căn (tự phát) của liệt thần kinh mặt, thường biểu hiện bằng đột ngột yếu một bên mặt. Tổn thương phần ngoại vi của thần kinh mặt dẫn đến mất cảm giác vị giác một bên lưỡi, yếu cơ vòng mắt (mất khả năng nhắm mắt), và yếu cơ vòng môi (mất khả năng chu môi). Ở bệnh nhân này, cả phần trên và phần dưới của mặt đều bị ảnh hưởng, điều này phù hợp với một bệnh lý thần kinh ngoại vi. Ngược lại, chỉ yếu phần dưới của mặt có thể là biểu hiện của tổn thương neuron vận động trên. Yếu cơ thường đạt tối đa sau vài giờ và hồi phục sau khoảng 1 tuần. Mặc dù bệnh nhân có thể có tê bì mặt, nhưng nhìn chung không bị mất cảm giác. Thai nghén dường như làm tăng tỉ lệ liệt Bell. Bảo vệ và giữ ẩm cho mắt là một phần quan trọng của điều trị. Mắt rất dễ bị khô do động tác chớp mắt bị suy yếu. Tổn thương đoạn trong sọ của các sợi phó giao cảm của dây thần kinh đá lớn cũng có thể góp phần làm giảm kích thích đến tuyến lệ. Liệu pháp corticosteroid đường uống có thể giúp hồi phục nhanh hơn. Các bệnh nhân liệt Bell hầu như luôn hồi phục hoàn toàn.

TIẾP CẬN:

Thần kinh mặt

MỤC TIÊU

• Mô tả được đường đi của thần kinh mặt (thần kinh sọ VII)
• Liệt kê được các thành phần chức năng của thần kinh mặt

ĐỊNH NGHĨA

LIỆT BELL (BELL PALSY): liệt tự phát phần ngoại vi của dây VII dẫn đến yếu nửa mặt cùng bên.

THỪNG NHĨ (CHORDA TYMPANI): một nhánh nhỏ của dây thần kinh mặt chi phối cho các thụ thể vị giác của 2/3 trước lưỡi.

NEURON VẬN ĐỘNG TRÊN: nằm ở vỏ não, truyền thông tin từ các vùng vận động của não đến tủy sống. Neuron vận động dưới truyền đạt thông tin từ chất xám tủy sống đến các cơ ở ngoại vi.

DÂY THẦN KINH VIDIUS (VIDIAN NERVE): thần kinh của ống chân bướm.

BRANCHIOMERIC MUSCLES (CÁC CƠ ĐOẠN MANG/gồm các cơ biểu lộ nét mặt + cơ bàn đạp + cơ trâm móng + bụng sau cơ hai bụng): các cơ vân nguồn gốc từ một trong các cung mang (hay cung hầu/branchial arch – một cấu trúc phôi thai). Nhìn chung, các cơ này được chi phối bởi các dây thần kinh sọ.

BÀN LUẬN

Dây thần kinh mặt (thần kinh sọ VII) xuất phát từ mặt ngoài cầu não, ở chỗ nối cầu não và tiểu não. Nó có 2 rễ: rễ vận động lớn (rễ vận động các cơ đoạn mang) và thần kinh trung gian (dây VII phụ) chứa các sợi cảm giác và vận động tự chủ. Dây VII đi ra ngoài cùng với thần kinh tiền đình-ốc tai (thần kinh sọ VIII) để vào lỗ ống tai trong (Hình 40-1). Lỗ này đôi khi được mô tả gồm bốn phần. Dây VII đi qua một phần tư trên-trước, trong khi các phần của thần kinh VIII đi qua 3 phần còn lại.

Dây VII tiếp tục đi ra ngoài cho đến khi nó đến mê đạo xương của tai trong. Tại đây, thân chính của dây VII uốn cong đột ngột theo hướng ra sau để đi vào ống thần kinh mặt của xương thái dương. Chỗ cong này được gọi là gối (genu). Thần kinh đá lớn (the greater petrosal nerve) tách ra từ gối thần kinh mặt và đi ra trước (sẽ được mô tả thêm ở dưới). Cũng ở gối còn có hạch gối (geniculate ganglion), là tập hợp thân của các neuron cảm giác thân thể tạo nên phần cảm giác của thần kinh mặt.

Dây VII đi qua ống thần kinh mặt khi nó đi ở phía sau, trong thành trong của hòm nhĩ và ở dưới ống bán khuyên ngoài. Khi ống này tới được thành sau hòm nhĩ, nó quặt xuống phía dưới, tách ra 2 nhánh khá quan trọng (sẽ được mô tả ở dưới). Dây VII thoát ra khỏi hộp sọ ở lỗ trâm chũm giữa mỏm trâm và mỏm chũm.

Thần kinh mặt sau đó đi ra trước bên trong nhu mô tuyến nước bọt mang tai và chia tuyến thành các thùy nông và sâu. Dây VII phân nhánh theo các kiểu khác nhau để tạo nên 5 nhánh chính chi phối cho các cơ biểu hiện nét mặt: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh má, nhánh hàm dưới, nhánh cổ. Ngoài ra còn có một thần kinh tai sau nhỏ hơn chi phối cho các cơ tai ngoài. Các dây cảm giác có thể chi phối cho một mảng da nhỏ trên mặt sau tai.

Dây thần kinh đá lớn tách ra từ hạch gối và đi ra trước qua một ống nhỏ. Nó lộ ra qua một lỗ nhỏ vào trong hố sọ giữa và tiếp tục đi ra trước trong một rãnh t r ự c t i ế p hướng về phía lỗ rách. Thần kinh này sau đó đi qua một ống mà sụn choán chỗ (tunnel in the cartilage filling the foramen) hoặc đi qua một ống trong xương gần đó. Sau khi thoát ra khỏi mặt đáy của sọ ở phía sau mảnh chân bướm trong của xương bướm, thần kinh này hướng ra trước qua ống chân bướm (ống Vidius). Ống chân bướm đi qua xương bướm ở nền của mảnh chân bướm trong. Trước khi đi vào ống, thần kinh đá lớn sát nhập với thần kinh đá sâu (nhánh thần kinh sọ IX). Dây thần kinh mới được tạo thành của ống chân bướm (thần kinh ống chân bướm) thoát ra ở phía trước đi vào trong hố chân bướm khẩu cái. Thần kinh mới này hợp với hạch chân bướm khẩu cái, nơi tiếp nhận các nhánh của thần kinh hàm trên (V2). Các sợi cảm giác và sợi giao cảm đi qua hạch và đi theo các nhánh của thần kinh hàm trên đến toàn bộ khoang miệng và khoang mũi. Các sợi phó giao cảm trước hạch tạo synap trong hạch. Các sợi phó giao cảm sau hạch đi nhờ qua các sợi thần kinh tương tự để đến chi phối cho các tuyến của niêm mạc miệng và mũi. Các sợi vận động tạng mà chi phối cho tuyến lệ cũng bắt nguồn từ hạch chân bướm khẩu cái. Những sợi này chạy từ hạch tới thần kinh dưới ổ mắt (nhánh của V2) và đi theo thần kinh gò má thái dương dọc theo thành ngoài của ổ mắt. Sau đó chúng đi theo thần kinh lệ (nhánh của V1) để tới tuyến lệ. Bản thân thần kinh lệ chịu trách nhiệm cảm giác chính cho da quanh ổ mắt.

Khi thần kinh mặt đi xuống ở phía sau hòm nhĩ, nó tách ra 2 nhánh nhỏ nhưng khá quan trọng. Đầu tiên là nhánh vận động cho cơ bàn đạp. Bụng cơ của cơ bàn đạp được chứa trong gò tháp và gân của nó lộ ra qua đỉnh của gò tháp để gắn vào thân xương bàn đạp. Khi cơ bàn đạp co sẽ làm giảm độ dao động của các xương con, do đó, bảo vệ tai trước các âm thanh lớn. Nhánh thứ hai ở vùng này là thừng nhĩ (chorda tympani). Nó tách ra từ thân vận động trước khi thân này thoát khỏi lỗ trâm chũm, sau đó đi vào hòm nhĩ qua một ống nhỏ ở thành sau. Tiếp theo, nó chạy về phía trước ngoài, ở trong (ở sâu hơn) màng nhĩ (tympanic membrane). Tiếp tục hướng đó, nó chạy giữa mỏm thẳng của xương đe và xương búa. Thừng nhĩ đi ra trước và xuống dưới qua xương thái dương và lộ ra từ mặt đáy của hộp sọ qua khe đá nhĩ.

Sau đó nó chạy qua hố dưới thái dương dọc theo mặt nông của cơ chân bướm trong trước khi tiếp nối với thần kinh lưỡi. Các sợi cảm giác của thừng nhĩ đi cùng với các nhánh của thần kinh lưỡi để đến chi phối cho các thụ thể vị giác của hai phần ba trước lưỡi. Các sợi phó giao cảm trước hạch tạo synap tại hạch dưới hàm dưới. Các sợi sau hạch chi phối cho tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi.

Ngoài mô hình phân nhánh phức tạp của nó, dây thần kinh mặt còn có nhiều thành phần chức năng. Một cách tóm tắt, thần kinh mặt chủ yếu là một dây vận động chi phối cho các “cơ đoạn mang” (branchiomeric muscles). Chúng chủ yếu là các cơ biểu lộ nét mặt nhưng cũng bao gồm cả cơ bàn đạp, cơ trâm móng, và bụng sau cơ hai bụng. Một chức năng quan trọng khác của dây thần kinh mặt là cung cấp các sợi vận động tạng (tự chủ) chi phối cho tuyến lệ, tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến nước bọt dưới lưỡi, và các tuyến tiết nhầy của khoang miệng và khoang mũi. Thần kinh mặt có một thành phần cảm giác quan trọng. Thành phần cảm giác đặc biệt này chi phối vị giác cho hai phần ba trước lưỡi (phần còn lại phía sau được cung cấp bởi thần kinh thiệt hầu). Ngoài ra nó cũng chi phối cảm giác chung cho một mảng da nhỏ ở phía sau tai.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/