[Case lâm sàng 176] Áp xe răng/Viêm tấy tỏa lan vùng sàn miệng

Một người phụ nữ 45 tuổi đến gặp nha sĩ vì đau các răng phía sau bên trái suốt 2 tuần qua. Bệnh nhân đã tự điều trị bằng súc miệng nước muối. Trong 24h qua, bệnh nhân xuất hiện sốt và khó mở miệng khi nói và nuốt. Khi thăm khám, bệnh nhân sốt 38.5°C, đỏ vùng dưới hàm dưới lan xuống vùng cổ trái. Bệnh nhân ngồi dậy, trông lo lắng, chảy dãi và thỉnh thoảng nghe được tiếng thở rít khi hít vào. Nha sĩ nghi ngờ nhiễm trùng trong khoang miệng đã lan xuống cổ và có thể đã lan vào ngực.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Cơ chế giải phẫu?

 

 

LỜI GIẢI ĐÁP: Áp xe răng/Viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng (Ludwig)

Tóm tắt: Một người phụ nữ 45 tuổi 2 tuần nay có đau các răng hàm lớn hiện tại xuất hiện sốt, cứng hàm và khó nuốt. Có tình trạng viêm vùng dưới hàm trái lan xuống vùng cổ trái. Bệnh nhân đang trong tư thế ngồi nhưng trông lo lắng, chảy dãi và có tiếng rít khi hít vào. Nhiễm trùng này có thể đã lan từ miệng xuống cổ và vào ngực.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm mô tế bào dưới hàm dưới (submandibular cellulitis) hay viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng (Angina Ludwig)
• Cơ chế giải phẫu: một áp xe răng (răng hàm lớn) lan xuống dưới từ khoang dưới hàm và ảnh hưởng đến khí quản

 

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Áp xe răng khá thường gặp, thường tự giới hạn hoặc có thể dễ dàng điều trị khỏi bằng kháng sinh như penicillin. Thỉnh thoảng, nhiễm trùng liên quan đến các răng hàm có thể lan xuống khoang dưới hàm (submandibular space) (viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng Ludwig) và ảnh hưởng tới khí quản hoặc các nội dung trong bao cảnh. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm sốt, sưng đau, hạn chế vận động cổ, chảy dãi, và khó mở miệng. Nhiễm trùng cũng có thể lan xuống dưới vào trong trung thất (viêm trung thất). Thở rít thì hít vào trong trường hợp này có thể chỉ điểm sự chèn ép khí quản. Trong những trường hợp như vậy, soi thanh quản có thể gây ra co thắt thanh quản hoặc tắc nghẽn đường thở. X-quang hoặc CLVT vùng cổ ngoài có thể giúp chẩn đoán. Phương pháp điều trị tốt nhất là kháng sinh đường tĩnh mạch, bảo vệ đường thở (đặt ống nội khí quản nếu cần), và mở dẫn lưu ổ áp xe.

 

 

TIẾP CẬN: Khoang miệng

MỤC TIÊU

1. Liệt kê được các lớp của mạc cổ sâu
2. Mô tả được các cấu trúc trong sàn miệng và khoang dưới hàm và sự kết nối của chúng với các khoang của cổ
3. Mô tả được đường lan tràn vào ngực thường gặp của các nhiễm trùng từ khoang miệng

 

ĐỊNH NGHĨA

THỞ RÍT (STRIDOR): một âm thở có âm độ cao, chỉ điểm sự tắc nghẽn đường thở
CỨNG HÀM (TRISMUS): do cơ cắn co liên tục, dẫn tới “khóa hàm – lockjaw”
KHÓ NUỐT (DYSPHAGIA): khó hoặc đau khi nuốt
DÂY CHẰNG GÁY (LIGAMENTUM NUCHAE): được tạo nên do sự dày lên của dây chằng trên gai ở cổ.

 

BÀN LUẬN

Mạc cổ sâu bao gồm các màng mô liên kết bao bọc và hỗ trợ cho nhiều cấu trúc trong cổ. Sâu dưới mạc nông và cơ bám da cổ, là mạc bọc (lớp nông của mạc cổ sâu) bao quanh cổ và tách ra để bao bọc cơ ức đòn chũm và cơ thang. Ở phía sau, mạc bọc gắn vào dây chằng gáy; ở phía trên, nó gắn vào xương móng, xương hàm dưới, và nền sọ; ở phía dưới, nó gắn vào mỏm cùng vai, xương đòn và cán ức. Mạc trước cột sống bao bọc cột sống, tủy sống, và nhóm cơ trước và cạnh cột sống; nó gắn vào nền sọ ở phía trên và dây chằng gáy ở phía sau, và hòa lẫn với dây chằng dọc trước của cột sống ngực. Mạc trước khí quản bao bọc thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp, và tuyến cận giáp và tách ra để bao bọc các cơ dưới móng của cổ; nó gắn với xương móng ở phía trên và hòa lẫn với lớp ngoại tâm mạc sợi ở phía dưới; ở phía sau và phía trên, nó liên tiếp với mạc miệng hầu. Bao cảnh thường có nguồn gốc từ mạc bọc, mạc trước cột sống, và mạc trước khí quản.

Giữa mạc trước cột sống và mạc miệng hầu là khoang sau hầu (“khoang nguy hiểm”). Khoang này là con đường lan tràn của nhiễm trùng từ phía trên xuống ngực, và có thể dẫn đến chèn ép tim. Trong mạc trước khí quản là một khoang tiềm tàng chứa mô liên kết thưa lỏng lẻo gọi là khoang tạng (visceral space) (Hình 52-1).

Khoang dưới hàm nằm giữa niêm mạc sàn miệng và các cơ hàm móng và móng lưỡi. Rễ lưỡi nằm phía trong và mặt trong xương hàm dưới nằm phía ngoài khoang này. Khoang dưới hàm chứa tuyến và ống tuyến dưới lưỡi, một phần của tuyến và ống tuyến dưới hàm, thần kinh lưỡi và thần kinh hạ thiệt. Có một khe nằm giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi, qua đó tuyến dưới hàm bao bọc quanh bờ sau của cơ hàm móng. Rễ của các các răng hàm lớn phía sau nằm gần với mặt trong của xương hàm dưới, do đó làm tăng nguy cơ để một áp xe răng lan vào khoang dưới hàm. Nhiễm trùng vì thể có thể lan xuống dưới vào khoang tạng qua khe giữa cơ hàm móng và cơ móng lưỡi.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

52.1 Một người đàn ông 67 tuổi xuất hiện một áp xe răng sau 2 tuần làm lơ. Hiện tại, bệnh nhân đau ngực dữ dội do nhiễm trùng trung thất. Nhiễm trùng lan xuống trung thất thường đi qua con đường nào dưới đây?
A. Khoang cơ nhai
B. Khoang trước khí quản
C. Khoang sau hầu
D. Khoang trên ức

52.2 Một nha sĩ sử dụng thuốc tê tại chỗ để chuẩn bị cho một thủ thuật với các răng hàm lớn hàm dưới. Nha sĩ sẽ gây tê dây thần kinh nào?
A. Thần kinh dưới cằm
B. Thần kinh hàm trên
C. Thần kinh hàm dưới
D. Thần kinh lang thang

52.3 Một nam thanh niên 24 tuổi vừa tham gia một vụ ẩu đả bằng dao ở một quán bar. Sau đó bệnh nhân được đưa tới phòng cấp cứu với một vết thương khoảng 2cm vùng cổ trước ngoài. Vết thương chỉ ở lớp nông, nhưng bác sĩ đang quan sát các sợi cơ ở sâu hơn mạc nông. Cơ nào dưới đây đang được quan sát?
A. Cơ bám da cổ
B. Cơ ức đòn chũm
C. Cơ vai móng
D. Cơ thang
E. Cơ giáp móng

 

ĐÁP ÁN

52.1 C. Con đường chính để nhiễm trùng từ cổ lan vào ngực là qua khoang sau hầu, đây là một khoang tiềm tàng nằm giữa mạc trước cột sống của mạc cổ sâu và mạc miệng hầu bao quanh hầu.
52.2 C. Gây tê các răng hàm lớn hàm dưới được gọi là chẹn hàm dưới phần thấp (lower mandibular block). Thần kinh được gây tê là nhánh huyệt răng dưới của thần kinh hàm dưới (V3).
52.3 A.Cơ bám da cổ là một phiến cơ rộng, phẳng và che phủ vùng cổ trước ngoài.

 

CẦN GHI NHỚ

• Khoang dưới hàm liên tiếp với khoang tạng ở cổ.
• Mạc bọc, mạc trước khí quản, mạc trước cột sống của mạc cổ sâu góp phần tạo nên bao cảnh.
• Con đường chính lan tràn nhiễm trùng giữa cổ và ngực là khoang sau hầu.

 

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/