[Case lâm sàng 50] Lao phổi

Bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện vì sút cân (5,4 kg), chán ăn, không nôn, không tiêu chảy, có triệu chứng suy nhược từ sau khi vợ ông qua đời cách đây 1 năm, sau đó bệnh nhân chuyển từ Hong Kong sang Hoa Kì sinh sống với con gái. Bệnh nhân phủ nhận đã từng hút thuốc, nhưng có ho đờm xanh 3 tháng qua, không cảm thấy sốt, không dùng thuốc gì gần đây. Khám lâm sàng thấy sốt 38°C, nhịp thở 16 lần/phút, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy, nghe phổi có ran rải rác ở giữa phổi trái và tiếng khò khè yếu bên phổi phải, nhịp tim đều, không tiếng bất thường. Thăm trực tràng không phát hiện khối và phân không có máu. Hình ảnh X quang (Hình 31-1):

• Chẩn đoán phù hợp nhất là gì?
• Bước tiếp theo là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Lao phổi, tổn thương phổi dạng hang

Tóm tắt: Bệnh nhân nam đến từ Hồng Kông, sút 5,4 kg, chán ăn nhưng không nôn, không tiêu chảy. Khám lâm sàng thấy sốt nhẹ, ran rải rác giữa phổi trái và tiếng khò khè thì thở ở phổi phải. X quang ngực thể hiện một vùng tổn thương dạng hang

• thùy dưới phổi trái.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Lao phổi (TB)
• Bứớc tiếp theo: Chuyển bệnh nhân đến nhập viện để lấy đờm, xét nghiệm đờm phát hiện tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được diễn biến, dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh X quang của lao sơ nhiễm, lao thứ phát, lao tiềm ẩn.
• Hiểu được chẩn đoán phương pháp chẩn đoán lao.
• Tìm hiểu liệu trình điều trị lao.
• Biết được các bộ phận nhiễm lao ngoài phổi như màng phổi, hạch, lao kê, màng não, bộ phận sinh dục, xương và tuyến thượng thận.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân người châu Á, lớn tuổi với các triệu chứng gợi ý đến lao như sụt cân, ho, X quang phổi cần thiết để chứng mình cho chẩn đoán. Hình ảnh X quang ngực của bệnh nhân rất giống tổn thương lao, nhưng cũng có nhiều bệnh khác gây tổn thương phổi dạng hang như vậy như viêm phổi do vi khuẩn hay bệnh ác tính. Nếu không tìm ra được vi khuẩn kháng acid nhanh trong đờm, cần các phương pháp khác như soi phế quản để loại trừ bệnh ác tính.

Nghi ngờ lao

ĐỊNH NGHĨA

LAO TIỀM ẨN: nhiễm lao không có triệu chứng.

LAO SƠ NHIỄM: tiến triển lâm sàng của bệnh ngay sau khi nhiễm M tuberculosis

LAO TÁI HOẠT ĐỘNG: quá trình bệnh diễn ra khi lao tiềm ẩn trở nên hoạt động và viêm trở lại sau một thời gian (như 1 năm sau nhiễm lao lần đầu).

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Lao phổi

Bệnh lao là bệnh nhiễm trùng vi khuẩn kháng acid nhanh (AFB) M tuberculosis, thường lây lan bằng những hạt nước bọt hay nước mũi của người bệnh lao phổi lơ lửng trong không khí, thưởng ở những nước đang phát triển nhưng lại tái phát một số ca ở Hoa Kì ở giữa những năm 1980 do nhiều nguyên bao gồm cả những người bị nhiễm HIV. Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong sau một năm khoảng 33%, sau 5 năm khoảng 50%.

Lao phổi sơ nhiễm thường thấy ở trẻ em,ở vùng giữa và dưới phổi. Tổn thương thường ở hạch rốn phổi và quanh phế quản. Tổn thương dạng hạt là do phản ứng của các tế bào lympho và các đại thực bào. Trung tâm của tổn thương có thể bị hoại tử (hoại tử bã đậu) và hóa lỏng trở thanh một khoảng trống. Các tổn thương được chữa lành gọi là tổn thương Ghon. Hầu hết bệnh nhân nhiễm M tuberculosis không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Khi người bệnh bị stress hay suy giảm miễn dịch kéo dài, vi khuẩn lao trở nên hoạt động và thể hiện triệu chứng. Vi khuẩn lao hoạt động thường ở phân thùy đỉnh và sau của thùy phổi trên hoặc ở thùy phổi dưới của phổi. Diễn biến bệnh có thể nhanh (vài tuần đến vài tháng), mạn tính và tiến triển chậm thành bệnh lao phổi hoặc tự trở về như cũ.

Triệu chứng cơ năng và thực thể không đặc hiệu và nhẹ, bao gồm sốt, ra mồ hôi về đêm, mệt mỏi, sút cân và chán ăn. Ho ra đờm có mủ, đôi khi có máu. Tổn thương có thể làm vỡ mạch gây ho ra máu nhiều. Phình mạch Rumussen do sự phồng to của mạch máu. Khám lâm sàng bệnh nhân có sốt, gầy mòn, ran, ran nổ (nếu một phần của phế quản bị tắc), nhợt nhạt, ngón tay dùi trống do thiếu oxy. Cận lâm sàng cho thấy tăng bạch cầu, thiếu máu và giảm Na thứ phát do bài tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH).

Lao ngoài phổi

Các vùng theo thứ tự giảm dần tần suất xuất hiện lao là hạch lympho, màng phổi, bộ phận sinh dục, xương và khớp, màng não và phúc mạc. Lao hạch lympho phổ biến ở bệnh nhân nhiễm HIV, trẻ nhỏ và phụ nữ da màu và thường hạch to không đau. Lao màng phổi có tràn dịch màng phổi và cần sinh thiết màng phổi để chẩn đoán. Lao màng não xét nghiệm dịch não tủy có nồng độ protein cao, tăng bạch cầu ưu thế tăng lympho (hoặc tăng ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính nếu nhiễm trùng sớm) và nồng độ glucose thấp. Glucocoticoid bổ sung có thể cải thiện được điều trị lao màng não. Lao sinh dục thường không thể hiện triệu chứng hoặc đái khó, đái máu hoặc tiểu thường xuyên, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu nhưng cấy khuẩn âm tính – “đái mủ vô khuẩn”. Lao khớp thường xảy ra ở các khớp chịu trọng lực, bệnh Pott liên quan đến lao cột sống. Lao kê thường lan truyền tuberculosis theo đường máu, thể hiện trên X quang bằng các hạt kê từ 1-2 mm nên được gọi là lao kê. Tuyến thượng thận thường bị tổn thương trong lao kê, do đó có thể gây ra suy thượng thận.

Chẩn đoán

Chẩn đoán lao dựa vào tiền sử, nhuộm AFB hoặc nuôi cấy mẫu bệnh phẩm. Khi nghi ngờ bệnh nhân bị lao phổi, cần lấy đờm 3 lần vào các buổi sáng sớm trong khi bệnh nhân được cách ly. Bệnh phẩm không bảo quản trong môi trường có formaldehyde. Nuôi cấy lao có thể mất 4 đến 8 tuần trên môi trường đặc hoặc 2-3 tuần trên môi trường lỏng. Những trường hợp nhiễm lao cần được thông báo cho trung tâp sức khỏe cộng đồng.

Protein chiết xuất (PPD), tuberculin hoặc test da có tác dụng trong sàng lọc lao tiềm ẩn nhưng hạn chế trong lao tái hoạt động do thường cho kết quả âm tính. Kết quả PPD dương tính khi chỗ sưng rộng ít nhất 5 mm sau 48 đến 72 giờ. (Bảng 31-1).

Xét nghiệm giải phóng interferon gamma (IGRAs) là một công cụ mới để chẩn đoán lao sơ nhiễm. Đó là xét nghiệm máu được thực hiện trong ống nghiệm do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, để đo interferon gamma của tế bào T tiết ra do phản ứng với kháng nguyên Tuberculosis. Trung tâm kiếm soát và phòng chống bệnh tật (CDC) khuyến cáo có thể dùng IGRAs thay test da và dùng tốt hơn cho bệnh nhân đã được tiêm phòng BCG (vì nó không bị ảnh hưởng bởi BCG). IGRAs được dùng phổ biến là Quantiferon TB Gold assay và T- SPOT TB assay.

Điều trị

Vi khuẩn lao có thể kháng thuốc tùy vào từng quốc gia cụ thể. Những trường hợp kháng thuốc nhẹ, phác đồ điều trị là 2 tháng đầu với 4 loại thuốc isoniazid (INH), rifampin, pyrazinamide, and ethambutol, và sau đó 4 tháng tiếp theo với 2 loại thuốc INH và rifampin. Cần kết hợp các loại thuốc để tránh kháng thuốc. Cần theo dõi chặt chẽ quá trình uống thuốc của tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn này. Pyridoxin thường được bổ sung để phòng bệnh thần kinh ngoại biên. Kháng thuốc hay phản ứng phụ khiến bệnh nhân không chịu được có thể phải thay phác đồ điều trị khác. Các độc tính mà bệnh nhân cần phải được theo dõi gồm viêm gan, tăng acid uric máu và giảm tiểu cầu. Điều trị thất bại khi kết quả nuôi cấy vẫn còn dương tính sau 3 tháng hoặc nuôi cấy AFB dương tính sau 5 tháng và phải thêm 2 loại thuốc nữa. Nhiễm lao tiềm ẩn nên được điều trị bằng INH trong vòng 9 tháng, mục tiêu ngăn không cho TB tái hoạt động trở lại.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

31.1  Bệnh nhân nữ đến từ Pakistan đang dùng infliximab điều trị viêm khớp dạng thấp. Sau 6 tháng điều trị, bệnh nhân xuất hiện sốt, sút cân, ra mồi hôi đêm nên nghi ngờ nhiễm lao. Vùng nào dễ bị nhiễm lao nhất?

• Thùy phổi giữa và dưới
• Khoang màng phổi
• Phân thùy đỉnh của tùy phổi trên
• Hạch lympho vùng cổ hoặc thượng đòn

31.2  Bệnh nhân nam 24 tuổi đang dùng isoniazid, rifampin và pyrazinamide để điều trị lao phổi hoạt động. Sau 3 tháng, anh ta xuất hiện tê bì và cảm giác có kiến bò ở 2 bàn chân, nhưng không đau lưng. Bệnh nhân phủ nhận việc dùng loại thuốc khác. Bước tiêp theo sẽ làm gì?

Advertisement

• Chụp CT đốt sống thắt lưng
• Dùng thêm pyridoxine
• Tiếp tục phác đồ điều trị lao và theo dõi các biểu hiện của bệnh hệ thần kinh
• Tiến hành khám toàn diện kiểm tra sự ảnh hưởng của bệnh lao với thần kinh vùng đùi.

31.3  Bệnh nhân nữ đến khám vì bố cô ấy đang điều trị lao vừa chuyển đến nhà cô từ Nam Mỹ. Cô phủ nhận bị ho và X quang ngực. Bệnh nhân bình thường. PPD 10 mm. Thuốc duy nhất bệnh nhân đã dùng là thuốc tránh thai. Bước tiếp theo là?

• Uống isoniazid và dùng phương pháp tránh thai ngăn tinh trùng gặp trứng
• Dùng phác đồ điều trị gồm isoniazid, rifampin và pyrazinamide
• Theo dõi
• Lấy 3 mẫu đờm nuôi cấy

31.4  Phương pháp nào quan trọng nhất để theo dõi bệnh nhân đang điều trị lao bằng isoniazid và rifampin?

• Kiểm tra chức năng thận
• Kiểm tra chức năng gan
• Khám mắt bằng đèn khe
• Kiểm tra amylase và lipase

ĐÁP ÁN

31.1 C. Lao tái hoạt động (như trong trường hợp này dường như do infliximab) thường gây tổn thương ở đỉnh phổi. Nhiễm lao sơ cấp hầu hết sảy ra ở vùng phổi giữa và dưới. Hạch lympho và màng phổi là hai nơi phổ biến nhất bị lao sau phổi.

31.2 B. Pyridoxine (vitamin B6) cần thiết để phòng trống các bệnh thần kinh-một biến chứng của isoniazid. Nếu tê bì kiểu kiến bò gây ra bởi bệnh Pott, bệnh nhân sẽ đau lưng và có các triệu chứng thần kinh khác như yếu chi dưới.

31.3 A. Do bệnh nhân này có tiếp xúc với người bệnh bị lao hoạt động nên thuộc nhóm nguy cơ cao, test PPD dương tính khi chỗ sưng trên 5 mm. Bệnh nhân bị nhiễm lao tiềm ẩn và nên được điều trị dự phòng vi khuẩn lao tái hoạt động trở lại. Uống thuốc tránh thai có thể làm giảm tác dụng của thuốc dự phòng lao hoạt động nên cô cần chuyển sang dù phương pháp tránh thai khác như bao cao su để ngăn tinh trùng gặp trứng.

31.4 B. Giảm chức năng gan là biến chứng phổ biến của isoniazid và rifampin nên cần kiểm tra định kì. Các yếu tố nguy cơ làm nặng thêm là uống rượu, bệnh gan từ trước và tuổi cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Campbell IA, Bah-Sow O. Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. BMJ. 2006;332:1194-1197.

Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2002;347:1860-1866.

Mazurek GH, Jereb J. Updated guidelines for using interferon gamma release assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection—United States, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-5):1.

Raviglione MC, O’Brian R. Tuberculosis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Prin-ciples of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1340-1359.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP