[Case lâm sàng 54] Ho mạn tính/ hen phế quản

Một người đàn ông 37 tuổi tới khám với lý do là ho. Bệnh nhân bắt đầu ho khoảng 3 tháng trước, ho tăng dần và gây khó chịu. Ho khan và trở nên tồi tệ hơn vào ban đêm và sau khi tập thể dục. Bệnh nhân tự nhận có một lối sống lười vận động nhưng gần đây đã bắt đầu tập thể dục, gồm cả chạy bộ. Bệnh nhân bắt đầu gặp khó khăn trong gắng sức, nhanh hụt hơi hơn so với trước đây, và ho khá nặng. Bệnh nhân không sốt, không khạc đờm hồng, không sụt cân, không nghẹt mũi và không nhức đầu. Tiền sử khỏe mạnh, không hút thuốc. Thăm khám đáng chú ý với huyết áp 134/78 mm Hg và thỉnh thoảng có ran rít khi thở ra gắng sức. Các bộ phận khác bình thường. Kết quả X-quang phổi bình thường.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Bạn sẽ làm gì để xác định chẩn đoán?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Ho mạn tính/ hen phế quản

Tóm tắt: Một người đàn ông 37 tuổi, không hút thuốc, phàn nàn về ho kéo dài, nặng hơn về đêm và khi tập thể dục. Bệnh nhân không sốt và không có các dấu hiệu khác của nhiễm trùng. Huyết áp bình thường, thông khí rõ 2 trường phổi, ngoại trừ ran rít khi thở ra gắng sức. X-quang ngực bình thường.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Hen
• Xác định chẩn đoán: Đo chức năng hô hấp, có thể với methacholine nếu có chỉ định

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết các chẩn đoán phân biệt của ho mạn tính ở người lớn.
• Hiểu các bước tiếp cận để xác định nguyên nhân gây ho ở những bệnh nhân này.
• Học cách chẩn đoán và điều trị bệnh đường thở phản ứng (hen).

Nhìn nhận vấn đề

Một người đàn ông 37 tuổi ho mạn tính kéo dài hơn 8 tuần. Giảm dung nạp với gắng sức, ho nặng về đêm, và có ran rít khi thăm khám, các biểu hiện này hướng đến chẩn đoán có khả năng nhất là hen. X-quang ngực rất quan trọng để chẩn đoán các bệnh nghiêm trọng như u, nhiễm trùng, bất thường nhu mô phổi. Nên tập trung tìm phơi nhiễm với các yếu tố môi trường gây kích ứng, các thuốc gây ức chế men chuyển angiotensin, hoặc những rối loạn tiềm tàng có thể xảy ra như hội chứng chảy dịch mũi sau hay trào ngược dạ dày thực quản.

TIẾP CẬN:

ĐỊNH NGHĨA

HO CẤP TÍNH: ho dưới 3 tuần, nguyên nhân thường là do nhiềm trùng đường hô hấp trên cấp tính nhưng cũng có thể do suy tim sung huyết, viêm phổi, tắc mạch phổi.

HEN: tình trạng phản ứng quá mức của phế quản và phì đại cơ trơn, dẫn đến viêm mạn tính đường thở và co thắt cơ trơn phế quản lan rộng, có thể phục hồi hoàn toàn.

HO MẠN TÍNH: Ho kéo dài từ 3 đến 8 tuần (khác nhau tùy từng trường hợp), đối với người hút thuốc có thể nghi ngờ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (COPD) hoặc ung thư biểu mô phế quản; đối với người không hút thuốc có X-quang tim phổi bình thường và không dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), nó có thể do hội chứng chảy dịch mũi sau, trào ngược dạ dày thực quản hoặc hen.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Ho mạn tính là lý do vào viện phổ biến và là một nguồn thu lớn của dịch vụ y tế. Về mặt sinh lý, ho có 2 chức năng chính: (1) bảo vệ phổi chống lại sự hít vào, (2) làm sạch các chất tiết hoặc các dị vật khác vào đường phế quản gần hơn để sau đó được khạc ra ngoài từ cây khí phế quản. Bệnh nhân ho ra máu, suy giảm miễn dịch, có chẩn đoán đi kèm như COPD hay bệnh xơ nang, hiện tại hoặc trong quá khứ có nhiễm trùng như lao, HIV, và các triệu chứng quan trọng như sụt cân, ra mồ hôi ban đêm, và rét run không nằm trong cuộc thảo luận này.

Đánh giá ho mạn tính nên bắt đầu từ khai thác chi tiết bệnh sử và thăm khám lâm sàng, bao gồm cả thói quen hút thuốc, danh sách thuốc dùng đầy đủ, phơi nhiễm với môi trường và nghệ nghiệp, và bất kì tiền sử nào về hen hoặc bệnh phổi tắc nghẽn. Các câu hỏi đặc hiệu về yếu tố nguy cơ, thời gian, tính chất, và sự tiến triển của ho nên được đặt ra. Mặc dù thăm khám thực thể hay hỏi bệnh sử hiếm khi xác định được nguyên nhân của ho; thì việc xem xét tỉ mỉ các vấn đề về tai, mũi, họng và phổi có thể đưa ra được chẩn đoán cụ thể. Ví dụ: xuất hiện cobble-stone vùng hầu họng (biểu hiện của tăng sản Lympho) hoặc niêm mạc mũi đỏ (phần mũi) có thể phù hợp với chẩn đoán hội chứng chảy dịch mũi sau. Tiếng rít cuối thì thở ra gợi

• co thắt phế quản, trong khi đó tiếng rít khu trú có thể do u phế quản hoặc dị vật.

Trong hơn 90% các trường hợp, một người có miễn dịch bình thường không hút thuốc với Xquang tim phổi bình thường, bác sĩ lâm sàng thường hướng tới 1 trong 3 chẩn đoán sau: hội chứng chảy dịch mũi sau, hen, hoặc trào ngược dạ dày thực quản. Đối với bệnh nhân ngoại trú, chẩn đoán chủ yếu liên quan tới đáp ứng điều trị theo kinh nghiệm, và nhiều nguyên nhân cùng được giải quyết trong chỉ định điều trị. Thông thường, chẩn đoán xác định nguyên nhân ho mạn tính phụ thuộc vào việc quan sát đáp ứng với điều trị. Cách tiếp cận hợp lý bao gồm việc dừng thuốc ức chế men chuyển nếu có, chụp Xquang ngực và tránh các yếu tố kích thích. Nếu ho vẫn tiếp diễn, cần phải xem xét 3 khả năng: hội chứng chảy dịch mũi sau, hen, trào ngược dạ dày thực quản. Giới thiệu bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa hô hấp khi đã thử mọi phương pháp chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm nhưng không có hiệu quả. Nếu nghi ngờ nhiều đến ung thư biểu mô tuyến, nên chủ động chỉ định chụp CT ngực độ phân giải cao (HRCT) hoặc nội soi phế quản. Chẩn đoán ho do tâm lý nên được loại trừ. Sơ đồ 35-1 cho thấy cách tiếp cận bệnh nhân ho mạn tính.

Hội chứng chảy dịch mũi sau

Hội chứng chảy dịch mũi sau có thể do viêm xoang hoặc do 1 số loại viêm mũi đơn thuần hay phối hợp: không dị ứng, dị ứng, sau nhiễm khuẩn, vận mạch, dị ứng thuốc, và các tác nhân gây kích ứng ngoài môi trường. Bởi vì các triệu chứng không đặc hiệu (như thường xuyên hắng giọng-throat clearing, chảy nước mũi, hoặc cảm giác có dịch ở cổ họng), nên không có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định cho hội chứng chảy dịch mũi sau, và đáp ứng với liệu pháp điều trị sẽ giúp xác định chẩn đoán. Việc điều trị ban đầu đối với nguyên nhân không do dị ứng thường bao gồm dùng kháng histamin thế hệ một phối hợp với thuốc giảm sung huyết tại chỗ (chữa ngạt mũi) trong 3 tuần. Đối với viêm mũi dị ứng, dùng kháng histammin thế hệ mới hơn, cùng với corticoid dạng xịt. Nếu các triệu chứng không thuyên giảm, nên chỉ định chụp x quang xoang mũi. Mức dịch-khí, độ sáng, độ dày niêm mạc có thể gợi ý viêm xoang, khi đó cần được điều trị bằng kháng sinh.

Hen

Mặc dù thở rít được coi là dấu hiệu kinh điển của tình trạng tăng đáp ứng đường thở, thì ho thường là triệu chứng duy nhất. Thể ho của hen phế quản thường là ho khan, ho cả ngày lẫn đêm, và ho nặng hơn khi có viêm đường hô hấp đường hô hấp trên, dị ứng, tiếp xúc không khí lạnh, hoặc gắng sức. Mặc dù tiền sử có thể gợi ý tới hen, chẩn đoán nên được xác định dựa vào đo chức năng hô hấp. Hô hấp kí có thể xác định sự tắc nghẽn đường thở dựa trên sự giảm FEV1 và FEV1/FVC và có khả năng hồi phục hoàn toàn khi hít chủ vận beta. Nếu còn nghi ngờ chẩn đoán, tăng đáp ứng đường thở (cơ chế bệnh sinh cơ bản của hen) có thể được xác định bằng việc giảm chỉ số FEV1 sau khi thử test methacholin hoặc histamin. Test mathacholin được coi là dương tính khi tình trạng tắc nghẽn phế quản có thể hồi phục thể hiện bằng chỉ số FEV1 tăng lớn hơn hoặc bằng 12% sau khi dùng thuốc giãn phế quản (chủ vận beta). Xử trí hen bao gồm sử dụng thuốc giãn phế quản để làm giảm nhanh các triệu chứng, và các thuốc kiểm soát hen (những thuốc này ức chế phản ứng viêm đường hô hấp). Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm thường bao gồm thuốc giãn phế quản dạng hít (chống co thắt cơ trơn đường hô hấp) và corticosteroid dạng hít hoặc uống (giảm viêm). Điều trị được bắt đầu bằng việc tiếp cận theo từng bước dựa trên tần số và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng (Bảng 35-1).

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

Trào ngược dạ dày thực quản trên lâm sàng thường là thể không điển hình, nó có thể là nguyên nhân gây ra ho hoặc cũng có thể xuất hiện cùng với nguyên nhân của ho, thường đó là kết quả của hít vào và kích thích dây thần kinh phế vị. Điều trị ban đầu bao gồm thay đổi lối sống và điều trị theo kinh nghiệm. Các khuyến cáo bao gồm chế độ ăn ít chất béo, nằm cao đầu, tránh các thực phẩm có tác động xấu (cà phê, rượu, sô-cô-la), ngừng hút thuốc và giảm cân. Nếu sau khi thay đổi lối sống mà vẫn còn ho, cần phải điều trị hàng ngày với thuốc kháng thụ thể H2 như famotidin, hoặc thuốc ức chế bơm proton như omeprazol. Nếu ức chế tiết acid không giải quyết được các triệu chứng, thuốc kích thích vận động dạ dày (metoclopramid) sẽ được thêm vào liệu trình điều trị.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

35.1 Một bệnh nhân hen được điều trị bằng corticosteroid dạng hít và sử dụng ngắt quãng chủ vận β2 (tác dụng ngắn) phàn nàn vì thường phải thức dậy vào ban đêm để ho và kèm theo thở khò khè. Tình trạng này xảy ra 3-4 lần một tuần. Các xét nghiệm chức năng phổi trước đây cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn nhẹ. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Steroids đường uống
• Ức chế Leukotriene
• Chủ vân β2 tác dụng kéo dài
• Theophylline
• Điều trị chống trào ngược.

35.2 Ý nào dưới đây là đúng nhất?

• Ho do dùng captopril có thể giải quyết bằng cách chuyển sang enalapril.
• Điều trị ban đầu ho mạn tính nên dùng codein hoặc dẫn xuất opiat tương tự để cắt cơn ho.
• Ho do trào ngược có thể được loại trừ chắc chắn với tiền sử không có ợ nóng hay khó tiêu.
Advertisement

• Thường thì có nhiều hơn 1 nguyên nhân gây ra ho mạn tính ở một bệnh nhân nhất định.

35.3 Một phụ nữ Mỹ gốc Phi 22 tuổi có biểu hiện mệt mỏi, đau khớp và ho khan trong 6 tuần qua, nhưng không khó thở. Khi thăm khám, phổi trong, nổi các cục màu đỏ, đau ở 2 bên cẳng chân vùng trước xương chày. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• X-quang ngực
• CT độ phân giải cao (HRCT)
• Điều trị theo kinh nghiệm với hội chứng chảy dịch mũi sau
• Kháng thể kháng nhân
• Bắt đầu liệu trình điều trị kháng lao

35.4 Một người đàn ông 50 tuổi béo phì có tiền sử hen trở lại phòng khám của bạn phàn nàn về chứng khó tiêu và ho về đêm. Buổi sáng tỉnh dậy với vị chua trong miệng. Hiện tại ông ta đang dùng corticoid dạng hít và chủ vận β2 tác dụng ngắn. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Theo dõi pH thực quản 24 giờ
• Chụp X-quang ngực
• Bắt đầu điều trị omeprazol
• Điều trị corticosteroid ngắn ngày
• Điều trị giải mẫn cảm

ĐÁP ÁN

35.1 C. Các thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài rất hữu ích trong tình huống này. Bệnh nhân này có hen với mức độ trung bình dai dẳng, và điều trị được khuyến cáo là chủ vận β2 tác dụng kéo dài, như salmeterol, đặc biệt hữu ích với các triệu chứng ban đêm.

35.2 D. Thông thường có nhiều hơn một nguyên nhân gây ho mạn tính ở một bệnh nhân nhất định. Ho do dùng thuốc ức chế ACE là phụ thuộc vào nhóm, và nên chuyển sang dùng nhóm thuốc hạ huyết áp khác. Nguyên nhân của ho mạn tính nên được xác định trước khi điều trị giảm ho vì điều trị các tình trạng tiềm tàng là cách tiếp cận hiệu quả nhất. GERD có thể chỉ có biểu hiện của ho, hoặc nó có thể biểu hiện “âm thầm.‖

35.3 A. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân gợi ý bệnh sarcoidosis bao gồm ho và đau khớp mới xuất hiện, và hồng ban nút. Thăm dò ban đầu hiệu quả nhất là chụp X-quang ngực. Hạch rốn phổi kèm có hoặc không có thâm nhiễm kẽ sẽ giúp củng cố chẩn đoán bệnh sarcoidosis. Chụp CT độ phân giải cao có thể được chỉ định khi bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ, nhưng nó không phải cận lâm sàng được lựa chọn đầu tiên. Hội chứng chảy dịch mũi sau không giải thích được các triệu chứng khác của bệnh nhân. Kháng thể kháng nhân không cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây ho hay hỗ trợ chẩn đoán.

35.4 C. Các rối loạn tiêu hóa và chua miệng gợi ý GERD. Phối hợp ức chế tiết acid với điều chỉnh chế độ ăn và giảm cân. Theo dõi pH thực quản 24 giờ chỉ được chỉ định khi thuốc không có tác dụng.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP