[Case lâm sàng 65] Chẩn đoán và quản lý đái tháo đường typ II

Trong khi quan sát các bệnh nhân tại phòng khám của thầy giáo bạn, bạn có cơ hội gặp và khám cho một bệnh nhân quen thuộc của thầy giáo, một người phụ nữ 52 tuổi hiện tại đến khám sức khỏe định kì hàng năm. Hiện tại bà ta cảm thấy ổn và không có gì phàn nàn. Tiền sử bệnh tăng huyết áp và béo phì mức độ vừa phải. Năm ngoái hồ sơ quản l{ lipid máu lúc đói đã được xác nhận là không có yếu tố nguy cơ về bệnh mạch vành. Mẹ và anh trai bà ta bị mắc đái tháo đường và tăng huyết áp. Trong cuộc gặp lần trước bạn đã thấy thầy giáo của mình tư vấn cho bà ta một chế độ ăn ít calo, chất béo và khuyên bà nên luyện tập thể dục. Tuy nhiên, bệnh nhân này nói không thể chấp nhận những thay đổi đó. Toàn bộ thời gian của bà là dành cho công việc và chăm sóc ba đứa con nhỏ, bà rất khó luyện tập thể dục và bà cũng thừa nhận rằng gia đình bà ta thường xuyên ăn ở ngoài. Hiện tại huyết áp bệnh nhân là 140/92 mmHg, chỉ số khối cơ thể (BMI) 29 kg/m2. Thăm khám thấy, vùng da cổ dày, xạm, mượt như nhung (chứng gai đen), các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường. Xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap smear) đã được thực hiện và đã đề nghị chụp X-quang tuyến vú (mamogram). Bệnh nhân chưa ăn gì hôm nay nên thầy giáo quyết định cho làm xét nghiệm đường máu và kết quả là mg/dL.

• Chẩn đoán của bạn là gì?
• Bước tiếp theo nên làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Chẩn đoán và quản lý đái tháo đường typ II

Tóm tắt: Một người phụ nữ 52 tuổi hiện tại đến để kiểm tra sức khỏe định kì hàng năm. Tiền sử tăng huyết áp và béo phì vừa phải. Tiền sử gia đình có tăng huyết áp và đái tháo đường. Bệnh nhân không chấp nhận thay đổi lối sống. Hiện tại huyết áp 140/92 mmHg, BMI 29 kg/m2. Khám thấy có điều đáng chú ý là vùng da cổ dày, xạm, mượt như nhung (chứng gai đen- acanthosis nigeicans), gợi ý đề kháng insulin. Kết quả đường máu lúc đói 140 mg/dL, kết quả này phù hợp với đái tháo đường.

• Chẩn đoán phù hợp nhất: tình trạng béo phì, tiền sử gia đình và da cổ dày xạm mượt như nhung làm ta nghĩ nhiều đến đái tháo đường type 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ gồm: có các triệu chứng của đái tháo đường và đường máu lúc đói lớn hơn hoặc bằng 126 mg/ dL.

• Bước tiếp theo: kiểm tra HbA1C.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2.
• Biết cách quản lý ban đầu bệnh nhân đái tháo đường.
• Biết được sự thay đổi nguy cơ tim mạch của bệnh nhân đái tháo đường.
• Biết cách ngăn chặn biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường.

Nhìn nhận vấn đề

Nếu bệnh nhân này được chẩn đoán xác định đái tháo đường, bệnh nhân sẽ được giáo dục để thay đổi lối sống và sử dụng thuốc để ngăn chặn những biến chứng cấp tính và mạn tính của đái tháo đường. Kiểm soát đường huyết một cách chặt chẽ sẽ làm hạn chế các biến chứng về tim mạch như các biến chứng thận và võng mạc. Ngoài ra bệnh nhân còn có nguy cơ rất cao của các bệnh tim mạch, do đó thay đổi các yếu tố nguy cơ, như ngừng hút thuốc, giảm cholesterol máu là cần thiết. Bệnh nhân đái tháo đường cũng có nguy cơ bị các biến cố mạch vành (như cơn đau tim) tương đương với bệnh nhân đã được xác định là có bệnh động mạch vành (CAD). Vì vậy, bệnh nhân này huyết áp mục tiêu là dưới 130/80 mmHg và LDL cholesterol dưới 100 mg/dL.

Nghi Ngờ Đái Tháo Đường

ĐỊNH NGHĨA

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1: do phá hủy tự miễn các tế bào beta của đảo tụy dẫn đến mất hoàn toàn khả năng sản xuất insulin nội sinh. Đái tháo đường type này thường biểu hiện cấp tính, với tăng đường huyết và toan chuyển hóa. Những bệnh nhân này phụ thuộc vào insulin ngoại sinh.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2: Sự đề kháng insulin gây ra bởi yếu tố di truyền và/hoặc béo phì và thiếu hụt insulin tương đối. Việc sử dụng các thuốc đường uống để tăng cường sản xuất insulin nội sinh hoặc cải thiện sự nhạy cảm với insulin là hữu ích. Insulin ngoại sinh có thể được sử dụng khi các thuốc uống không còn đủ khả năng kiểm soát đường huyết.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Vì tỷ lệ béo phì trong dân số Mỹ tăng lên, nên tỉ lệ mắc đái tháo đường type 2 cũng tăng theo. 90% những trường hợp mắc mới đái tháo đường ở Mỹ được chẩn đoán là đái tháo đường type 2, và người ta ước tính rằng bệnh này đã ảnh hưởng đến khoảng 7% dân số Mỹ trên 45 tuổi. Đái tháo đường gây ra mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới không do chấn thương. Nó là yếu tố nguy cơ chính ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên và đột quỵ.

Trái ngược với đái tháo đường type 1, đái tháo đường type 2 thường có giai đoạn không triệu chứng kéo dài. Trong giai đoạn này, tăng đường máu thường không gây ra triệu chứng gì, tuy nhiên sự tổn thương các cơ quan đã bắt đầu xảy ra. Do đó, một số tổ chức khuyên nên sàng lọc những nhóm có nguy cơ cao nhất định trong cộng đồng. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường bao gồm béo phì hoặc thừa cân (BMI > 25 kg/m2); có các dấu hiệu khác của hội chứng đề kháng insulin hoặc hội chứng “chuyển hóa” như tăng huyết áp, giảm các HDL, triglycerid >250 mg/dL; tiền sử gia đình (bố mẹ, con cái, anh chị em ruột) bị đái tháo đường; tiền sử đái tháo đường thai kỳ; hoặc là một thành viên của một nhóm dân tộc có nguy cơ cao bao gồm người Mỹ gốc Phi, người gốc Tây Ban Nha, người Mỹ da đỏ, người Mỹ gốc Á, hoặc dân đảo Thái Bình Dương. Việc sàng lọc nên được thực hiện 3 năm một lần bắt đầu từ 45 tuổi trở lên, hoặc bắt đầu sớm hơn nếu thừa cân với BMI > 25 kg/m2.

Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có đề kháng insulin và tăng insulin huyết nhiều năm trước khi phát triển thành bệnh đái tháo đường. Những bệnh nhân này có khả năng duy trì đường máu bình thường trong một khoảng thời gian dài, sau đó sẽ phát triển thành tăng đường huyết sau ăn, và muộn hơn nữa là cả tăng hường huyết sau ăn và tăng đường huyết lúc đói (tức là, tăng đường huyết liên tục ). Vì vậy, nghiệm pháp dung nạp glucose để phát hiện tăng đường huyết sau ăn là thử nghiệm có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán đái tháo đường, tuy nhiên thử nghiệm này tốn thời gian và khó thực hiện trong thực hành lâm sàng. Đường huyết lúc đói là xét nghiệm đặc hiệu nhất. HbA1C (hemoglobin A1C) >6,5% – hiện nay cũng được công nhận là một tiêu chuẩn chẩn đoán (Bảng 42-1). Nếu không có các triệu chứng rõ ràng của tăng đường huyết, chẩn đoán đái tháo đường phải được thực hiện vào ngày tiếp theo bằng cách lặp lại những xét nghiệm đã thực hiện vào ngày hôm trước. Tuy nhiên, nếu có 2 xét nghiệm khác nhau (ví dụ như đường máu lúc đói và HbA1C) có kết quả phù hợp với chẩn đoán đái tháo đường thì việc làm thêm xét nghiệm là không cần thiết.

Bằng cách sử dụng các xét nghiệm này, bệnh nhân có thể được phân thành một trong ba loại: (1) bình thường, (2) giảm dung nạp glucose/rối loạn đường huyết lúc đói (“tiền đái tháo đường”), (3) bệnh đái tháo đường. Gia tăng nguy cơ các biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường khi đường máu lúc đói >126 mg/dL hoặc HbA1C> 6,5% (xem Bảng 42-1). Một khi bệnh đái tháo đường được chẩn đoán, điều trị được đặt ra với ba mục tiêu chính:

• Ngăn chặn các biến chứng cấp tính của tăng đường huyết (nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) hoặc hạ đường huyết
• Ngăn ngừa các biến chứng lâu dài của tăng đường huyết, ví dụ, bệnh mạch máu nhỏ như bệnh võng mạc hoặc bệnh thận
• Ngăn ngừa các biến chứng lâu dài của bênh mạch máu lớn, ví dụ, bệnh tim mạch hoặc bệnh mạch não

Nền tảng của điều trị đái tháo đường là thay đổi lối sống và chế độ ăn uống. Tập thể dục và thậm chí chỉ giảm cân một chút cũng có thể giúp hạ thấp huyết áp và cải thiện khả năng kiểm soát glucose. Bệnh nhân nên được tư vấn về dinh dưỡng và khuyến khích thay đổi các lối sống tĩnh tại.

Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường cuối cùng đều phải sử dụng thuốc và nhiều người cuối cùng sẽ cần sự kết hợp của ít nhất hai loại thuốc. Do khó khăn trong việc đạt được và duy trì các mục tiêu đường huyết và đạt được giảm cân đáng kể, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo rằng metformin nên được bắt đầu đồng thời với thay đổi lối sống ở thời điểm chẩn đoán xác đinh bệnh. Mục tiêu kiểm soát đường huyết cần phải đạt được là HbA1C <7,0%, glucose trước bữa ăn từ 70 đến 130 mg/dL, hoặc glucose sau bữa ăn tối đa <180 mg/dL. Nếu bệnh nhân không đạt được những mục tiêu trên với điều trị ban đầu bao gồm thay đổi lối sống và metformin, thì các lựa chọn điều trị tiếp theo bao gồm thêm một loại thuốc đường uống hoặc tiêm, bao gồm cả insulin, hoặc chuyển sang dùng đơn trị liệu insulin. Một danh sách các thưốc điều trị đái tháo đường được trình bày trong Bảng 42-2.

Khi đã chẩn đoán xác định đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ tim mạch khác cũng cần phải được đánh giá. Phải đo huyết áp và định lượng lipid máu. Bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu có cùng nguy cơ tim mạch với những bệnh nhân đã được chẩn đoản bệnh động mạch vành, vì vậy mục tiêu LDL là <100 mg/dL.

Những người có mức LDL cao hơn nên được thay đổi chế độ ăn uống, hoặc bắt đầu sử dụng 1 thuốc nhóm statin. Huyết áp mục tiêu là <130/80 mm Hg. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh lợi ích của thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) trong việc phòng ngừa sự tiến triển của protein niệu và bệnh thận. Bệnh nhân suy thận hoặc protein niệu cao (> 1-2g/24h) có huyết áp mục tiêu thấp hơn, là 120/75 mmHg.

Các chăm sóc thông thường khác ở bệnh nhân đái tháo đường bao gồm tái khám thường xuyên, ít nhất mỗi 3 đến 6 tháng tùy thuộc vào kiểm soát đường huyết, khám mắt ít nhất một năm 1 lần để tầm soát bệnh võng mạc, kiểm tra để sàng lọc bệnh võng mạc, và xét nghiệm nước tiểu hàng năm để phát hiện microalbumin niệu. Hemoglobin A1C nên được kiểm tra ít nhất 3 đến 6 tháng một lần tùy thuộc vào sự kiểm soát glucose của bệnh nhân. Thử nghiệm này cho phép bác sĩ biết sự kiểm soát glucose trong vòng 2 đến 3 tháng trước.

Bệnh nhân không có bệnh rối loạn thần kinh nên được khám bàn chân hàng năm để phát hiện bệnh rối loạn thần kinh sớm; tuy nhiên, những người có bệnh lý về thần kinh nên được khám mỗi 3 tháng một lần và được hướng dẫn tự khám hàng ngày và cách phòng ngừa thương tích.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

42.1  Một bệnh nhân đến kiểm tra đường huyết lúc đói. Trong hai lần riêng biệt, kết quả là 115 mg/dL và 120 mg/dL. Bước tiếp theo thích hợp nhất nên làm là gì?

• Khẳng định bệnh nhân này có đường máu bình thường.
• Khuyên bệnh nhân giảm cân, áp dụng chế độ ăn ADA và tập thể dục.
• Chẩn đoán đái tháo đường và bắt đầu dùng sulfonylurea.
• Khuyên bệnh nhân làm nghiệm pháp gắng sức tim.
• Xét nghiệm khí máu động mạch và đo nồng độ ceton huyết thanh.

42.2 Một phụ nữ 45 tuổi béo phì gốc Tây Ban Nha tái khám vì đái tháo đường. Bệnh nhân hiện đang dùng metformin 1000 mg hai lần mỗi ngày, glucose lúc đói và buổi sáng khoảng 170 đến 200 mg/dL. Xét HbA1C lần gần nhất là 7,9%. Bệnh nhân nói rằng đã nghiêm túc thay đổi chế độ ăn và đi bộ 30 phút đến 1 giờ mỗi ngày. Bước nào chăm sóc tốt nhất tiếp theo đối với bệnh nhân này?

• Gửi bệnh nhân đến bác sỹ chuyên khoa nội tiết để dùng insulin đường tiêm.
• Ngừng metformin, và bắt đầu dùng glimepiride.
• Tiêm một lần một ngày insulin glargine (Lantus).
• Đưa bệnh nhân nhập viện càng sớm càng tốt.

42.3 Một phụ nữ 75 tuổi mắc đái tháo đường trong khoảng 20 năm, đã có biến chứng võng mạc và thận do đái tháo đường với creatinin 2,2 mg/dL, được con gái đưa vào phòng khám để theo dõi. Bệnh nhân hiện đang dùng Sulfonylurea để kiểm soát đường huyết và ức chế men chuyển để điều trị protein niệu. Con gái bệnh nhân kể lại rằng, ba lần trong 2 tuần vừa qua, bệnh nhân vã mồ hôi, run rẩy, lú lẫn và được giải quyết khi bệnh nhân được cho uống một ít nước cam. Nguyên nhân nào có nhiều khả năng gây ra các tình trạng trên?

• Ăn quá nhiều calo
• Tương tác giữa ức chế men chuyển và sulfonylurea
• Chức năng thận xấu đi
• Chứng lú lẫn do tăng đường huyết

ĐÁP ÁN

42.1 B. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán, bệnh nhân này rơi vào tình trạng giảm dung nạp đường huyết lúc đói. Mặc dù chưa có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, nhưng cô ta có nguy cơ cao trở thành đái tháo đường thực sự trong tương lai và bệnh mạch máu. Thay đổi lối sống tích cực (chế độ ăn kiêng và tập thể dục 30 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần) có thể làm giảm hoặc trì hoãn sự phát triển của đái tháo đường. Bệnh nhân nên được theo dõi hàng năm để theo dõi sự tiến triển của đái tháo đường.

42.2 B. Khi bệnh nhân không đạt được mục tiêu đường huyết (HbA1C <7,0%) bằng metformin và thay đổi lối sống, thì bước tiếp theo hoặc là tiêm thêm một mũi insulin nền hàng ngày (insulin tác dụng kéo dài như NPH, glargine, hoặc detemir) hoặc thêm sulfonylurea vào chế độ điều trị. Chuyển từ một loại thuốc đường uống sang một thuốc đường uống khác có tác dụng tương tự thường không đem lại hiệu quả.

42.3 C. Sulfonylurea có thời gian bán hủy dài và có thể gây hạ đường huyết kéo dài ở bệnh nhân cao tuổi cũng như ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Một phương pháp khác, như insulin, có thể thích hợp hơn với bệnh nhân này, cũng như kiểm soát đường huyết ít mạnh hơn, với mục tiêu HbA1C là 8% thay vì 7%.

 

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP