[Case lâm sàng số 136] Ung thư vú

CASE

Một phụ nữ 60 tuổi được ghi nhận có một khối 2 cm ở vú trái. Bác sĩ đề nghị bệnh nhân nên làm sinh thiết kim lớn. Kết quả mô bệnh học xác định ung thư biểu mô nội ống. Bệnh nhân được khuyên nên tiến hành phẫu thuật để loại bỏ khối u nguyên phát và một số hạch bạch huyết. Sau đó, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u vú và vét hạch.
• Các hạch bạch huyết nào nhiều khả năng bị ảnh hưởng?
• Cấu trúc giải phẫu nào giúp định mức các hạch?

LỜI GIẢI ĐÁP:

ung thư vú

Tóm tắt: Một phụ nữ 60 tuổi trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u vú (lumpectomy) và vét hạch vì ung thƣ biểu mô nội ống 2cm.
• Hạch nhiều khả năng bị ảnh hƣởng: các hạch nách.
• Cấu trúc giúp định mức (phân loại) các hạch: Cơ ngực bé đƣợc dùng để định mức (phân loại) hạch bạch huyết. Các mức 1, 2, và 3 lần lượt là nằm ngoài, sâu, và trong so với cơ ngực bé.

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Người phụ nữ 60 tuổi này có một khối u vú sờ thấy được. Xét nghiệm giải phẫu bệnh sau sinh thiết kim lớn xác định ung thƣ biểu mô nội ống. Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này là tuổi, và ung thư biểu mô nội ống là type mô học hay gặp nhất.
Liệu trình điều trị thƣờng được áp dụng nhất là phẫu thuật bảo tồn vú như cắt bỏ khối u (cắt bỏ khối u kèm theo một phần mô xung quanh) và vét hạch nách. Sự có mặt hay vắng mặt của các tế bào ác tính trong hạch nách là yếu tố tiên lượng sống đơn lẻ quan trọng nhất. Các lựa chọn để xác định giai đoạn hạch có thể là vét hạch nách mức 1 và 2 hay là sinh thiết hạch giữ cửa hay hạch gác cổng (sentinel node biopsy). Hạch giữ cửa (1 hoặc nhiều) là các hạch đầu tiên nhận dẫn lưu lympho từ khối u hay một vị trí giải phẫu. Nó đƣợc xác định bằng cách tiêm các chất phóng xạ và thuốc nhuộm màu xanh ở vị trí khối u nguyên phát. Sinh thiết hạch giữ cửa (1 hoặc nhiều) sẽ giúp đƣờng rạch nhỏ hơn và giảm chấn thƣơng nách. Tuy nhiên, nếu hạch giữ cửa dương tính với di căn, cần phải cắt bỏ hoàn toàn các hạch nách mức 1 và 2.
Các dấu hiệu thực thể khác của ung thƣ vú mà bệnh nhân này không có, bao gồm lõm da hay co rút da (tạo nên do khối u ở dưới dính vào vách sợi của vú), và da dày đỏ dạng vỏ cam (peau d’orange) (do các tế bào ác tính nhân lên bên trong các mạch bạch huyết dưới da). Vú xuất hiện nóng, đỏ ở một phụ nữ không cho con bú cũng có thể là biểu hiện của ung thư vú thể viêm (inflammatory breast cancer)
do các tế bào ác tính làm tắc nghẽn các kênh bạch huyết của da.

TIẾP CẬN:

Các hạch nách

MỤC TIÊU

1. Mô tả được giải phẫu của vú phụ nữ trƣởng thành, bao gồm cả cấp máu và chi  phối thần kinh.
2. Liệt kê được các con đường dẫn lưu bạch huyết chính của vú và một vài dưới nhóm của hạch nách.
3. Mô tả được các con đƣờng thứ yếu trong dẫn lưu bạch huyết.

ĐỊNH NGHĨA

NÁCH: khoang hình tháp nằm giữa phần trên ngoài ngực và phần trong cánh tay, chứa các mạch máu, thần kinh, và các hạch bạch huyết.
ĐUÔI NÁCH (ĐUÔI SPENCE):phần mô tuyến vú lồi vào trong nách, đôi khi lớn lên trước khi hành kinh.
VÉT HẠCH NÁCH: phẫu thuật cắt bỏ các hạch bạch huyết của nách, thường liên quan đến ung thư vú vì các lý do chẩn đoán và điều trị.
DẤU HIỆU DA VỎ CAM (PEAU D’ORANGE): da của vú trông giống như vỏ cam do phù và các lỗ chân lông lồi lên, thứ phát do tắc nghẽn các mạch bạch huyết do khối u có viêm kết hợp.

BÀN LUẬN

Vú của phụ nữ trưởng thành gồm mô tuyến vú nằm dưới da xếp thành hình tia và mô mỡ, thƣờng kéo dài từ xương sườn thứ 2 đến xương sườn thứ 6 và từ bờ xương ức tới đường nách giữa (Hình 12-1). Chú ý là thần kinh ngực dài nằm sát với đường nách giữa.

Với mục đích mô tả, vú được chia thành 4 phần. Trung tâm mỗi vú là núm vú nhô cao, đƣợc tạo nên bởi cơ trơn hình vòng và chứa lỗ mở ra của các ống dẫn sữa.
Bao quanh núm vú là quầng da giàu sắc tố gọi là quầng vú, chứa lỗ đổ của các tuyến bã. Mô tuyến vú đƣợc bố trí theo hình tia, tạo nên từ 15 đến 20 thùy, mỗi thùy tuyến đổ vào một ống dẫn sữa, mỗi ống dẫn sữa có một phần giãn rộng ngay trước khi mở ra núm vú gọi là xoang ống dẫn sữa. Những thùy tuyến này được phân cách không đều bởi các vách mô liên kết đặc không hoàn toàn dính vào lớp hạ
bì của da. Những vách này được gọi là dây chằng treo (dây chằng Cooper), đặc biệt phát triển ở nửa trên của vú. Một lớp mô liên kết lỏng lẻo trong khoang sau vú, ngăn cách các thành phần của vú với mạc ngực, cho phép một số di chuyển của vú.
Vú nằm trên cơ ngực lớn và phần trước của cơ răng trƣớc. Thường có một phần của mô vú kéo dài vào trong nách, phần này được gọi là đuôi nách (đuôi Spence). Vú được nuôi dƣỡng bởi các nhánh của động mạch ngực trong, động mạch ngực ngòai, và các động mạch gian sườn trước và sau. Vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và ngoài của các thần kinh gian sườn.
Dẫn lưu bạch huyết của vú bắt đầu bằng một đám rối bạch huyết dưới núm vú. Bạch huyết từ vú chủ yếu (75%) dẫn lưu về các hạch nách. Nhóm hạch nách thường được mô tả như một hình chóp, giống như nách, và thường được chia thành 5 dưới nhóm: ngực (phía trước), ngoài (cánh tay), sau (dưới vai), trung tâm (trong) và đỉnh. Bạch huyết từ các hạch nách thường đổ vào các hạch cổ sâu dưới. Tuy hiên, cũng có thể đổ vào các hạch khác như các hạch ngực trong hay các hạch delta-ngực (hình 12-2). Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp di căn vì các con đường “bình thường” sẽ bị tắc nghẽn bởi do các tế bào ác tính và các con đƣờng thay thế phải được thiết lập. Hạch ngực, hạch cánh tay, và hạch dưới vai là các hạch cấp 1, trong khi các hạch trung tâm là hạch cấp 2 và hạch đỉnh là hạch cấp 3.
Bạch huyết nửa trong của vú sẽ được dẫn lưu vào các hạch vú trong dọc theo các mạch ngực trong. Một phần bạch huyết từ nửa dưới của vú có thể đổ vào các hạch hoành dưới.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

12.1 Một phụ nữ 45 tuổi được ghi nhận có một khối ung thư vú kích thước 1,5 cm nằm ở phần tư trên trong của vú phải. Các hạch bạch huyết nào sau đây thường bị di căn nhất?
A. Hạch nách cấp 1
B. Hạch nách cấp 2
C. Hạch nách cấp 3
D. Hạch vú trong
E. Hạch hoành dưới

12.2 Khi thăm khám vú, ngoài mô vú ở ngực thì vùng nào sau đây bắt buộc phải thăm khám để hoàn thành bước khám tuyến vú?
A. Vùng thượng đòn
B. Vùng hạ đòn
C. Vùng nách
D. Vùng cạnh ức (vú trong)

12.3 Một sản phụ 24 tuổi mới sinh đƣờng dƣới một sơ sinh nam 2 ngày trước. Hiện tại bệnh nhân phàn nàn về sưng, cứng, đau cả 2 vú và sưng vùng mặt ngoài bụng ngang mức rốn 2 bên. Có vẻ như có ít dịch rỉ ra từ các vùng sưng.
Chẩn đoán có khả năng nhất?
A. U mỡ 2 bên
B. Mô vú phụ
C. Béo phì
D. Ung thư da

12.4 Một phụ nữ 52 tuổi trải vừa trải qua một cuộc phẫu thuật và hiện tại không thể giạng tay trái quá 90 độ. Ngoài ra, khi thăm khám, xương vai trái của bệnh nhân hiện rõ một cách bất thường. Phẫu thuật nào nhiều khả năng chịu trách nhiệm cho tình trạng của bệnh nhân này?
A. Phẫu thuật cắt khối u vú trái (lumpectomy) và sinh thiết hạch giữ cửa
B. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt để bên trái (radical mastectomy)
C. Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh bên trái
D. Phẫu thuật cắt lách

ĐÁP ÁN

12.1 D.Ung thư ở nửa trong vú thƣờng dẫn lưu về các hạch vú trong.
12.2 C. Đuôi nách Spence nằm ở vùng nách và có chứa mô tuyến vú
12.3 B. Những vùng này nhiều khả năng là các mô vú phụ. “Con đường sữa” (thời kỳ bào thai) kéo dài từ vùng nách tới vùng bẹn, nên các mô vú phụ có thể có mặt ở bất cứ đâu dọc theo con đường này.
12.4 B. Bệnh nhân nhiều khả năng có tổn thƣơng thần kinh ngực dài bên trái và bệnh cảnh gặp phải là do yếu cơ răng trước bên trái do thần kinh này chi phối. Tổn thương thần kinh ngực dài dẫn đến mất khả năng giạng cánh tay quá 90 độ và xuất hiện dấu hiệu “xương vai có cánh (winged scapula)”. Phẫu
thuật cắt bỏ vú triệt để là phẫu thuật có nhiều khả năng nhất dẫn đến tổn thương thần kinh ngực dài, đặc biệt là ở vùng nách. Sinh thiết hạch giữ cửa là một phẫu thuật ít rộng hơn và không nhiều khả năng làm tổn thương dây thần kinh này.

CẦN GHI NHỚ

Vú là một cấu trúc dưới da được cấu tạo từ 15 đến 20 thùy tuyến vú và mô mỡ, và thường kéo dài vào trong nách tạo thành đuôi nách (Spence).
Vú kéo dài từ xương sườn thứ 2 đến xương sườn thứ 6 và từ bờ xương ức tới đường nách giữa. Điều này làm cho dây thần kinh ngực dài có
nguy cơ bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
Các dây chằng treo của vú được gắn vào lớp hạ bì của da.
Phần lớn bạch huyết từ vú dẫn lưu về các hạch nách, còn lại một phần
dẫn lưu về các hạch vú trong và các hạch hoành dưới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
GilroyAM,MacPhersonBR,RossLM.Atlas of Anatomy,2nded.NewYork,NY:ThiemeMedical Publishers;
2012:72−73.
MooreKL,DalleyAF,AgurAMR.Clinically Oriented Anatomy,7thed.Baltimore,MD:Lippincott Williams
& Wilkins; 2014:98−101,104−106.
NetterFH.AtlasofHumanAnatomy,6thed.Philadelphia,PA:Saunders;2014:plates179−182.

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia  sẻ ca lâm sàng”
Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/