[Sổ tay Harrison số 215] Phòng Bệnh Tim Mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển; phòng bệnh nhằm giảm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gây xơ vữa mạch (Bảng 215-1). Phát hiện và kiểm soát các yếu tố này góp phần làm giảm tỉ lệ các biến cố tim mạch.

 

• CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Hút Thuốc

Hút thuốc làm tăng tỉ lệ mắc và tử vong liên quan tới bệnh mạch vành. Các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng bỏ thuốc giảm nguy cơ gặp các biến cố liên quan đến mạch vành sau vài tháng; và sau 3-5 năm, nguy cơ giảm xuống bằng với người không hút thuốc. Bệnh nhân nên thường xuyên được hỏi, tư vấn về việc hút thuốc lá, nếu cần thiết, dùng thuốc để hỗ trợ cai thuốc lá.

Rối Loạn Lipid

(Xem Chương 189) Tăng LDL và giảm HDL cholesterol đều liên quan tới các biến cố tim mạch. Tăng 1 mg/dl LDL trong máu làm tăng 2–3% nguy cơ mắc bệnh tim mạch; còn giảm 1 mg/dl HDL tăng  3–4% nguy  cơ. ATP III khuyến cáo xét nghiệm lipid máu lúc đói [cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL,  LDL  (tính toán hoặc đo trực tiếp)] ở tất cả người trưởng thành 5 năm/1 lần. Khuyến cáo về thay đổi chế độ ăn và/ hoặc dùng thuốc phụ thuộc vào nguy cơ mắc bệnh mạch vành và mức LDL (Bảng 215-2); điều trị tích cực ở những bênh nhân đã mắc bệnh mạch vành hoặc những BN có ‘’nguy cơ tương đương’’(vd, bệnh động mạch ngoại vi hoặc đái tháo đường). Dùng thuốc khi LDL lớn hơn mục tiêu trong bảng  215-2 từ 30  mg/dL  (0.8  mmol/L).  Nếu  triglyceride tăng [>200 mg/dL (> 2.6 mmol/L)] dai dẳng sau khi đã kiểm soát được LDL, mục tiêu điều trị là mức non-HDL (bằng cholesterol toàn phần trừ HDL) không vượt quá 30 mg/dL (0.8 mmol/L) so với giá trị đích trong Bảng 215-2. Những bệnh nhân giảm HDL đơn độc,  khuyến khích thay đổi lối sống:  bỏ thuốc,  giảm cân, tăng hoạt động thế chất.  Cân nhắc dùng thêm thuốc gốcfibric acid hoặc niacin để tăng HDL ở bệnh nhân đã có bệnh mạch vành (xem Chương 189).

Tăng Huyết Áp

(Xem Chương 126) Huyết áp tâm thu/tâm trương trên mức huyết áp tối ưu 115/75 mmHg tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch; tăng huyết áp tâm thu thêm 20 mmHg hoặc tâm trương thêm 10 mmHg thì nguy cơ tăng gấp đôi. Điều trị tăng huyết áp làm giảm tỉ lệ đột quỵ, suy tim và biến cố mạch vành, với HA mục tiêu <140/85 mmHg hoặc <130/80 ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn. Tỉ lệ biến cố tim mạch ở người già có tăng huyết áp tâm thu đơn độc (HA tâm thu ≥140, HA tâm trương <90) cũng giảm khi được điều trị bằng thuốc hạ áp.

Các khuyến cáo điều trị tăng huyết áp xem Chương 126. Những bệnh nhân tiền tăng huyết áp (HA tâm thu 120–139 mmHg hoặc HA tâm trương 80–89 mmHg) nên được tư vấn về thay đổi lối sống(vd, chế độ ăn ít chất béo với rau, hoa quả, giảm cân nếu thừa cân, tăng hoạt động thể lực, uống ít rượu).

Đái Tháo Đường/Kháng Insuline/Hội Chứng Chuyển Hóa

(Xem Chương 127 và 184) Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường thường tử vong do bệnh tim mạch. LDL thường ở giá trị trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường, nhưng các phân tử LDL nhỏ hơn, và có nhiều yếu tố gây xơ vữa hơn; thường kèm theo giảm HDL và tăng triglyceride. Kiểm soát chặt chẽ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 làm giảm các biến chứng vi mạch do đái tháo đường (bệnh võng mạc, bệnh thận), nhưng chưa cho thấy giảm các biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, đột quỵ). Ngược lại, kiểm soát được các yếu nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường (vd, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp) lám giảm các biến cố tim mạch và nên được thực hiện tích cực. Điều trị rối loạn lipid máu (vd, statin) nhằm giảm LDL <100 mg/dL ở bệnh nhân đái tháo đường kể cả khi chưa có triệu chứng của bệnh mạch vành.

Những bệnh nhân chưa bị ĐTĐ nhưng có ‘’hội chứng chuyển hóa’’ (gồm tình trạng kháng insulin, béo trung tâm, tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, giảm HDL, xem Chương 127) cũng có nguy cơ cao xuất hiện biến cố tim mạch. Thay đổi chế độ ăn, giảm cân, tăng hoạt động thể lực có vai trò quan trọng làm giảm tỉ lệ mắc hội chứng này.

Nam Giới/Phụ Nữ Sau Mãn Kinh

Nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở nam giới cao hơn phụ nữ chưa mãn kinh ở cùng lứa tuổi, nhưng phụ nữ sau mãn kinh thì nguy cơ tăng lên. Liệu pháp bổ sung estrogen làm giảm LDL, tăng HDL ở phụ nữ sau mãn kinh cho thấy giảm các biến cố mạch vành qua các nghiên cứu quan sát. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu không cho thấy liệu pháp này có hiệu quả và liệu pháp này không được chỉ định để làm giảm nguy cơ tim mạch, đặc biệt ở nữ giới lớn tuổi.

• CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC

Có thể đánh giá ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ ‘’truyền thống’’ đã nêu ở trên nhưng có bệnh mạch máu trước tuổi trưởng thành hoặc tiền sử gia đình có người mắc bệnh mạch máu trước tuổi trưởng thành.

Homocysteine

Có mối liên quan tương ứng giữa nồng độ homocysteine máu và nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đột quỵ. Bổ sung acid folic và các vitamin B khác làm giảm nồng độ homocystein máu nhưng các thử nghiệm lâm sàng chưa cho thấy hiệu quả làm giảm các biến cố tim mạch.

Tình Trạng Viêm

Nồng độ các marker viêm, như hs-CRP, liên quan tới nguy cơ mắc bệnh mạch vành. correlate with the risk of coronary events. CRP dự đoán nguy cơ NMCT trong tương lai và kết quả điều trị sau hội chứng vành cấp; Nó được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập có vai trò trong việc phòng bệnh.

Lợi ích của việc đánh giá các yếu tố nguy cơ khác [như, lipoprotein(a), fibrinogen] vẫn còn tranh cãi.

• PHÒNG BỆNH

Liệu Pháp Kháng Đông Trong Dự Phòng Cấp 1

Hình thành huyết khối tại vị trí mảng xơ vữa vỡ ra là nguyên nhân phổ biến nhất gây hội chứng vành cấp. Theo các thử nghiệm lâm sàng về dự phòng cấp 1, dùng aspirin liều thấp kéo dài làm giảm nguy cơ NMCT lần đầu ở nam và nguy cơ đột quỵ ở nữ. Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kì khuyến cáo dùng aspirin liều 75–160 mg hàng ngày cho bệnh nhân có nguy cơ cao (vd, theo tiêu chuẩn của nghiên cứu Framingham, nam giới nguy cơ

≥10% và nữ giới ≥20% trong 10 năm).

Thay Đổi Lối Sống

Khuyến khích hình thành thói quen tập thể dục (>30 phút mỗi ngày với cường độ trung bình) và chế độ ăn hợp lí (lượng chất béo bão hòa thấp; 2– 3 khẩu phần cá/tuần để đảm bảo đủ lượng omega-3; cân bằng giữa năng lượng ăn vào và lượng tiêu thụ). Uống rượu điều độ (không nhiều hơn 1-2 cốc/ngày).

---

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bài dịch của nhóm “chia ca lâm sàng” 

Xem tất cả nội khoa Harrison tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/noi-khoa-harrison/