Ca lâm sàng

Nguồn: Vũ Tài Diễn đàn Bác sĩ trẻ Việt Nam

Tóm tắt: Một phụ nữ 42 tuổi tiền sử khỏe mạnh, có biểu hiện chóng mặt tư thế ngắt quãng với tất cả các thăm khám đều bình thường.

Tóm tắt: Một người đàn ông 59 tuổi tiền sử khỏe mạnh tình cờ phát hiện tăng bạch cầu lympho 50 000/uL. Gần đây bệnh nhân không sốt, không có bất cứ biểu hiện nào của nhiễm trùng và cũng không có biểu hiện gì bất thường ngoại trừ vấn đề của bệnh tiền liệt tuyến, thăm khám hoàn toàn bình thường, không xanh xao, không xuất huyết, hạch ngoại vi không sờ thấy, lách không to. Công thức máu có tăng bạch cầu lympho, các dòng tế bào khác bình thường.

 Tóm tắt: Một phụ nữ 26 tuổi đến phòng cấp cứu vì chảy máu mũi liên tục. Bệnh nhân nói chưa từng bị chảy máu lâu như thế kể cả là kinh nguyệt hay khi sinh con. Tiền sử gia đình không có ai bị bất thường về chảy máu. Bệnh nhân chưa điều trị bằng thuốc gì. Thăm khám không có triệu chứng gì ngoài có máu đỏ tươi chảy ở mũi và có những chấm xuất huyết ở chân. Gan, lách , hạch không to. Đếm tế bào máu cho thấy giảm tiểu cầu, nhưng các dòng tế bào khác bình thường.

Tóm tắt: Một người đàn ông gần đây bị nhồi máu cơ tim nhưng không có hẹp đáng kể động mạch vành trên chụp mạch vành vào viện với cơn đau thắt ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi và các thay đổi ECG phù hợp với thiếu máu cục bộ tim tái phát. Ngoài ra, bệnh nhân đi ngoài phân đen và ấn đau vùng thượng vị, chỉ điểm xuất huyết tiêu hóa trên, có thể là do sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu. Tim nhịp nhanh và hạ huyết áp tư thế đứng, chỉ điểm giảm thể tích tuần hoàn đáng kể do mất máu.

 Tóm tắt: Bệnh nhân là một phụ nữ béo phì 56 tuổi, phàn nàn về bệnh khớp liên quan liên quan vận động ở khớp gian đốt ngón xa (DIP) bàn tay trái và khớp gối phải. Không có bằng chứng của viêm màng hoạt dịch khi thăm khám.

Tóm tắt: Một người đàn ông 38 tuổi mắc tiêu chảy mạn tính, phân không có máu, nhưng đôi khi có mỡ, gợi ý giảm hấp thu chất béo. Bệnh nhân bị giảm cân ngoài ý muốn. Hiện tại chưa có sốt hoặc các triệu chứng toàn thân khác để nghĩ đến một quá trình nhiễm trùng hoặc viêm. Thăm khám có viêm lưỡi, liên quan đến thiếu sắt, vitamin B12, hoặc các vitamin nhóm B khác. Phát ban trên bề mặt da phù hợp với viêm da dạng herpes, có liên quan chặt chẽ với bệnh celiac.

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 84 tuổi, sống ở viện dưỡng lão mắc bệnh Alzheimer, được đưa đến phòng cấp cứu trong tình trạng kích động và lú lẫn. Sốt, nhịp nhanh và huyết áp tụt. Khám phát hiện tĩnh mạch cổ không nổi, không có tiếng thổi hay ngựa phi. Đầu chi ấm và tưới máu tốt. Tình trạng huyết động của bệnh nhân được cải thiện sau khi được bolus dịch. Kết quả xét nghiệm cho thấy nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI).

Tóm tắt: Một phụ nữ 66 tuổi đã chụp x quang tuyến vú 3 tháng trước đi khám sức khỏe định kỳ.

Tóm tắt:      Bệnh nhân nam 57 tuổi, nhập viện cách đây 2 ngày vì tai nạn giao thông, đã được phẫu thuật cấp cứu giải quyết đa vết thương và xương đùi gãy 24h trước. Tuy có nhiều vết thương trên trán nhưng kết quả CT sọ não không có hình ảnh chảy máu nội sọ. Bệnh nhân ổn định, chỉ dùng morphine giảm đau và enoxaparin để chống chảy máu.Tối nay, bệnh nhân kích động, đã giật đường truyền tĩnh mạch, chửi mắng y tá và cố trốn viện. Hiện tại bệnh nhân sốt 38,2 độ C, mạch 122l/phút, huyết áp 168/110 mmHg, nhịp thở 28 lần/phút, độ bão hòa Oxy ở khí phòng là 98%. Bệnh nhân tỉnh dậy và bồn chồn lo lắng, nhìn xung quanh 1 cách lo âu, mất định hướng không gian và thời gian, ảo thính (ảo giác thính giác) và cố gắng phủi sạch các vật bẩn trên cánh tay (sự thật là không có gì trên tay bệnh nhân cả). Thăm khám thấy vết thương vùng trán đã được băng bó, đồng tử giãn nhưng còn phản xạ với ánh sáng và vã mồ hôi nhẹ. Nghe phổi trong, nhịp tim nhanh đều, bụng mềm, không thấy khối bất thường và run. Theo người nhà, bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý nội khoa mạn tính, không sa sút trí tuệ, không mắc bệnh tâm thần, ở nhà không dùng thuốc gì, không hút thuốc, không dùng ma túy, nhưng uống ít nhất 3-4 loại rượu hỗn hợp mỗi ngày và thỉnh thoảng nhiều hơn vào cuối tuần. Đưa  ra chẩn đoán? Bạn sẽ xử trí gì tiếp theo trên bệnh nhân này? LỜI GIẢI ĐÁP: Mê sảng/Hội chứng cai rượu Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện ngày thứ 2 sau tai nạn giao thông với đa vết thương và xương đùi gãy đã được phẫu thuật xử trí 24h trước. CT sọ não không có tổn thương, được tiêm morphin giảm đau và enoxaparin chống chảy máu. Tối nay bệnh nhân kích động và cố trốn viện trong tình trang sốt 38,3 độ C, mạch 122ck/p, huyết áp 168/110 mmHg, tần số thở 28ck/p, độ bão hòa Oxy 98% ở khí phòng, không tỉnh táo, mất định hướng không gian và thời gian, ảo thị và ảo thính, có vết thương trán đã băng bó, đồng tử giãn nhưng còn đáp ứng với ánh sáng, vã mồ hôi nhẹ, run, hô hấp và tiêu hóa sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý nội khoa mạn tính, không mất trí nhớ, không bị bệnh tâm thần, không hút thuốc, không dùng ma túy. Tiền sử nổi bật nhất là uống nhiều rượu. Chẩn đoán có khả năng nhất: Mê sảng hậu quả của một bệnh rối loạn ý thức cấp hoặc có thể do hội chứng cai rượu. Hướng xử trí tiếp theo: tìm kiếm nguyên nhân bệnh lý của mê sảng. Hoặc nếu không phát hiện vấn đề bệnh lý nào, dựa vào tiền sử uống rượu hàng ngày thì có thể chẩn đoán là hội chứng cai rượu. PHÂN TÍCH Mục tiêu Có khả năng chẩn đoán mê sảng ở các bệnh nhân nội trú. Biết được các nguyên nhân chính của mê sảng. Hiểu cách xử trí và chăm sóc một bệnh nhân mê sảng. Biết được các cân nhắc đặc biệt áp dụng cho bệnh nhân cao tuổi có mê sảng. Tìm hiểu các giai đoạn, các phương pháp điều trị, biến chứng của hội chứng cai rượu. Nhìn nhận vấn đề Một bệnh nhân trước đó ổn định về cả thể chất lẫn tinh thần vào viện trong tình trạng thay đổi ý thức cấp tính bao gồm không còn tỉnh táo và mất định hướng không gian và thời gian, đây là những dấu hiệu của mê sảng. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến mê sảng: tắc mạch phổi, rối loạn điện giải cấp tính, các nhiễm trùng ẩn, nhiễm trùng hoặc xuất huyết hệ thần kinh trung ương, ngộ độc thuốc và hội chứng cai nghiện. Những tình trạng này cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi gán các triệu chứng của bệnh nhân cho hội chứng cai, vì chúng là những tình trạng nặng và có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Hơn nữa, việc đánh giá kỹ càng hơn nữa sẽ giúp ước lượng được lượng rượu mà bệnh nhân uống mỗi ngày. Mê sảng ĐỊNH NGHĨA MÊ SẢNG (DELIRIUM): là một trong những trạng thái rối loạn ý thức cấp tính phổ biến nhất ở bệnh nhân nội trú cũng như các bệnh nhân khác.. SaSúT TRÍ TUỆ (DEMENTIA): mất đi đáng kể trí tuệ, như khả năng ghi nhớ, đủ nghiêm trọng đến mức ảnh hưởng đến hoạt động xã hội hoặc nghề nghiệp của bệnh nhân, thường diễn biến trong một thời gian dài. TIẾP CẬN LÂM SÀNG Theo sổ tay chẩn đoán và thống kê về rối loạn tâm thần tái bản lần thứ 4 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-DSM-IV), chẩn đoán tình trạng mê sảng dựa trên các đặc điểm sau: Rối loạn ý thức biểu hiện bằng việc mất tập trung (giảm sự chú ý). Thay đổi nhận thức hoặc rối loạn cảm giác giác quan như ảo giác. Các triệu chứng phát triển trong một thời gian ngắn. Có bằng chứng xác định rằng các triệu chứng trên gây ra bởi các bệnh lý, thuốc hoặc chất gây nghiện. Một trong những dấu hiệu sớm nhất của rối loạn ý thức đó là mất khả năng tập trung hoặc không chú ý, ví dụ như dễ bị phân tâm khi nói chuyện. Thông thường cũng có những rối loạn nhịp thức-ngủ kèm theo. Trong hội chứng cai rượu, các dấu hiệu của tăng vận động tự động chiếm ưu thế, bệnh nhân có thể trở nên tăng cảnh giác (hypervigilant) và kích động. Tiến triển nặng hơn, bệnh nhân có thể trở nên lơ mơ và thậm chí là thờ ơ với ngoại cảnh (chỉ đáp ứng với kích thích đau). Với những thay đổi về nhận thức và cảm giác, bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong ghi nhớ, định hướng hay lời nói. Việc xác nhận từ các thành viên trong gia đình là rất quan trọng giúp ta biết được sự tiến triển là mạn tính như sa sút trí tuệ hay là cấp tính. Bệnh nhân mê sảng có thể có ảo giác hoặc mơ hồ về sự an toàn của bản thân, song ảo giác không phải là một triệu chứng bắt buộc của của tình trạng này. Mê sảng là một quá trình cấp tính với các triệu chứng tiến triển trong thời gian từ vài giờ tới vài ngày. Ngoài ra, trạng thái tinh thần bệnh nhân không ổn định với các triệu chứng thường trở nên nghiêm trọng hơn vào buổi tối và ban đêm. Không hiếm trường hợp, các bệnh nhân nội trú tỏ ra khá minh mẫn vào buổi sáng, đặc biệt nếu tình trạng tinh thần chỉ được đánh giá bề ngoài, nhưng sau đó vào ban đêm bệnh nhân trở nên lo lắng và lú lẫn nghiêm trọng. Cuối cùng, mê sảng là một biểu hiện của các tình trạng bệnh tiềm ẩn. Đôi khi, những tình trạng này biểu hiện rất rõ ràng. Một số trường hợp khác, đặc biệt ở người cao tuổi sa sút trí tuệ thì mê sảng có thể là dấu hiệu đầu tiên hoặc là duy nhất của một bệnh cấp tính, hoặc có thể là một sự mất bù nghiêm trọng hay là biến chứng của một tình trạng bệnh ổn định. Bảng 52.1 dưới đây liệt kê các nguyên nhân có thể dẫn đến mê sảng. Trong những điều kiện trên thì ngộ độc thuốc được xem là nguyên nhân hàng đầu (đặc biệt là thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần, thuốc ngủ ở người cao tuổi), nhiễm trùng, rối loạn điện giải (hay gặp nhất là hạ Natri máu), hạ đường huyết, cai rượu hoặc các chất gây nghiện khác. Bất kể do nguyên nhân nào, thì mê sảng cũng gây ra một tình trạng rối loạn sâu sắc chức năng của não, và tất cả các nguyên nhân gây ra đều có thể là nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Mê sảng phải được tiếp cận như là một tình trạng cấp cứu. Một bệnh sử chi tiết là điều bắt buộc phải có, song không thể dựa vào các câu trả lời của bệnh nhân mà phải dựa vào thong tin từ gia đình, bạn bè hoặc người chăm sóc. Cần phải thăm khám một cách cẩn thận, toàn diện và thường xuyên với sự chú trọng về tình trạng thần kinh, sự rõ ràng của lời nói, mức độ nhận thức, khoảng chú ý, liệt mặt và yếu cơ các chi. Các xét nghiệm cơ bản nên tập trung vào sự thay đổi hóa sinh học (glucose, creatinin, bilirubin, natri huyết thanh) và tìm kiếm bằng chứng thiếu oxy máu. Hai tình trạng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân nhưng dễ dàng điều trị là thiếu oxy máu và hạ đường huyết, cần được chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt.. Mê sảng ở người cao tuổi có thể là biểu hiện của bất cứ bệnh cấp tính nào, với tỉ lệ mắc lên đến 10% khi nhập viện và lên đến 30% các trường hợp phải nhập viện vì nguyên nhân cấp tính. Nguyên nhân gây ra chứng mê sảng ở người cao tuổi bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhồi máu cơ tim, xuất huyết tiêu hóa, chấn thương và bất kỳ nguyên nhân cấp tính nào khác khiến bệnh nhân phải nhập viện. Tình trạng này thậm chí còn gặp phải nhiều hơn sau những phẫu thuật lớn; khoảng 50% trường hợp (thường ở người cao tuổi) xuất hiện mê sảng sau phẫu thuật gãy xương đùi. Người sa sút trí tuệ ở bất cứ lứa tuổi nào đều có thể khởi phát mê sảng khi mắc các bệnh cấp tính hoặc chấn thương hoặc do sử dụng thuốc. Ngoài ra, một tình trạng mê sảng cấp có thể ―phơi bày‖ một chứng sa sút trí tuệ tiềm ẩn chưa được phát hiện. Các bệnh nhân cao tuổi lú lẫn và mất phương hướng không thể bỏ qua khi có một hoặc những tình trạng bệnh khác, và bệnh sử để chẩn đoán phân biệt cần phải khai thác tập trung vào bất kỳ thay đổi hành vi kể từ biến cố cấp tính trước đó. Đối với mê sảng, đầu tiên và quan trọng nhất là phải chẩn đoán xác định và điều trị căn nguyên cấp tính. Truyền dịch và thở oxy đầy đủ thích hợp, chăm sóc điều dưỡng tốt và theo dõi cẩn thận là những việc cần thiết đầu tiên. Xử trí sự kích động và hành vi phá hoại là việc khó khăn nhất trong chăm sóc bệnh nhân mê sảng. Nếu không xác định được căn nguyên để điều trị thì tốt nhất nên sử dụng các biện pháp kiềm chế về thể chất như là phương án cuối cùng. Thường xuyên trấn an và định hướng cho bệnh nhân bởi những người nhà hoặc giám sát liên tục bởi một y tá hoặc trợ lý bệnh viện là thích hợp hơn. Sự kích động với các triệu chứng tâm thần (ảo giác và hoang tưởng) có thể được điều trị bằng các thuốc an thần như haloperidol liều thấp. Các bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng gặp các tác dụng phụ ngoại tháp, tuy nhiên, có thể sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình mới hơn như risperidone. Benzodiazepine cho tác dụng nhanh chóng nhưng có thể làm trầm trọng thêm sự nhầm lẫn và tác dụng an thần. Hội chứng cai rượu Triệu chứng của cai rượu rất đa dạng, từ run và mất ngủ nhẹ, đến nặng nhất là cuồng sảng  rượu cấp (delirium tremens- DT) đặc trưng bởi mê sảng, run và các vận động tự động. Mức độ nghiêm trọng của cai rượu được đánh giá bằng thang điểm Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) (thang điểm lâm sàng đánh giá cai rượu). Các yếu tố nguy cơ cho sự khởi phát của cuồn sảng rượu cấp bao gồm tiền sử uống rượu hàng ngày kéo dài nhiều năm, tiền sử có các triệu chứng cai rượu, trên 30 tuổi và có bệnh lý kết hợp. Cai rượu có thể tồn tại song song hoặc bắt chước các tình trạng khác như nhiễm trùng, chảy máu nội sọ, suy gan, xuất huyết tiêu hóa, hoặc quá liều thuốc. DT là một chẩn đoán loại trừ; các chẩn đoán nghiêm trọng khác phải được loại trừ trước khi gán các dấu hiệu vận động tự động và thay đổi  trạng  thái  tinh  thần  của  bệnh  nhân  cho  hội  chứng  cai  (xem  Bảng  52-1). Điều quan trọng là phải hiểu được tiến trình về thời gian của hội chứng cai rượu(Bảng 52-2). Trái với các nguyên nhân khác của mê sảng, benzodiazepine là thuốc ưu tiên sử dụng trong hội chứng cai rượu. Chúng có thể được sử dụng trên một lịch trình cố định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (tiền sử cuồng sảng rượu cấp hoặc co giật do cai) để dự phòng các triệu chứng của hội chứng cai rượu. Nếu các triệu chứng đã  xuất  hiện,  benzodiazepine  có  thể  sử  dụng  theo  2  phác  đồ:  các  thuốc benzodiazepine tác dụng kéo dài như diazepam hoặc chlordiazepoxide tiêm liều cao cho đến khi hết các triệu chứng và sau đó sử dụng dạng thuốc tác dụng chậm hơn để ngăn ngừa hơn nữa các triệu chứng cai; ngoài ra các thuốc có tác dụng ngắn như lorazepam được sử dụng khi cần thiết, chỉ bệnh nhân có triệu chứng. Cả 2 phác đồ điều rất hiệu quả. Trong cả hai trường hợp, chìa khoá để xử trí thành công ban đầu là tăng dần liều  cho đến khi bệnh nhân bị an thần mạnh nhưng vẫn còn đáp ứng, và sau đó là giảm liều nhanh khi kích động giảm, thường sau 48 đến 72 giờ. Các điều trị hỗ trợ cũng rất quan trọng như truyền dịch, bổ sung chất điện giải như magie, bổ sung thiamine và các vitamin nhóm B khác cho người suy dinh dưỡng, nghiện rượu để ngăn ngừa bệnh não Wernicke. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ …