[Cơ chế triệu chứng số 177] Liệt thần kinh vận nhãn (dây III)

MÔ TẢ

Dưới đây là các triệu chứng của liệt dây III khi mắt ở tư thế nhìn thẳng ban đầu:

1 lé dưới
2 lé ngoài
3 sụp mi
4 giãn đồng tử.
Mắt tổn thương liệt nhìn lên, nhìn xuống, nhìn trong và xoay ngoài
Liệt thần kinh vận nhãn có thể hoàn toàn (liệt nhìn, sụp mi, giãn đồng tử), ít ảnh hưởng đến đồng tử (liệt nhìn, sụp mi) hoặc chỉ biểu hiện đồng tử (giãn đồng tử).

NGUYÊN NHÂN

Thường gặp
• Phình động mạch thông sau (PComm)
• Bệnh đơn dây thần kinh do đái tháo đường/nhồi máu mạch máu nhỏ
• Thoát vị móc hải mã

 

Hình 5.61 Liệt dây III hoàn toàn
A, Sụp mi mắt bên trái hoàn toàn;
B, Mắt trái lé ngoài và lé dưới.

 

 

 

 

 

 

Ít gặp
• Liệt vận nhãn do Migraine (thoáng qua)
• Hội chứng xoang hang
• Hội chứng đỉnh hốc mắt

CƠ CHẾ

Liệt thần kinh vận nhãn hoàn toàn
Dây thần kinh vận nhãn chi phối cho tất cả các cơ ngoài ổ mắt ngoại trừ cơ chéo trên và cơ thẳng ngoài. Việc yếu cơ co đồng tử và cơ nâng mi lần lượt gây ra tình trạng dãn
đồng từ và sụp mi. Cơ chế của những triệu chứng lâm sàng trong liệt dây vận nhãn được liệt kê trong Bảng 5.23.
Liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử
Những sợi trung tâm của dây vận nhãn dễ bị tổn thương hơn trong nhồi máu vi mạch. Một thương tổn nằm trong những sợi trung tâm của dây vận nhãn gây nên liệt vận
nhãn mà ít ảnh hưởng đến đồng tử.
Liệt vận nhãn chỉ biểu hiện đồng tử
Những sợi vận nhãn chi phối cho cơ co đồng tử nằm phía trên trong gần lớp bề mặt dây thần kinh và đặc biệt là dễ bị tổn thương do chèn ép.  Những tổn thương chèn ép ở ngoại vi này có thể biểu hiện ban đầu chỉ là triệu chứng đồng tử

 

 

Hình 5.62 Liệt một phần thần kinh vận nhãn bên trái
A, Tư thế nhìn thẳng ban đầu: mắt trái sụp mi nhẹ, lé ngoài, lé dưới, giãn nhẹ đồng tử;
B, Nhìn trái: bình thường;
C, Nhìn phải: mắt trái không xoay vào trong được;
D, Nhìn lên : mắt trái nâng lên kém;
E, Nhìn xuống:mắt trái hạ xuống kém.

Thông thường, những nguyên nhân gây liệt vận nhãn bao gồm:
1 Bệnh lý đoạn thần kinh trong khoang dưới nhện
2 Bệnh lý đơn dây thần kinh và nhồi máu mạch máu nhỏ trong đái tháo đường
3 Hội chứng xoang hang
4 Hội chứng đỉnh hốc mắt
5 Tổn thương thân não (hiếm).

Bệnh lý đoạn thần kinh trong khoang dưới nhện
Đoạn dây vận nhãn nằm trong khoang dưới nhện bị chèn ép bởi khối choán chỗ (u, apxe…), phình động mạch thông sau, thoát vị móc hãi mã.

Hình 5.63 Phản xạ đồng tử với liệt vận nhãn
CG = hạch mi; EW = nhân Edinger–Westphal; LGN = nhân thể gối ngoài; PTN = nhân trước mái; RN = nhân đỏ;
SC = lồi não trên.

 

 

 

 

 

 

 

 

PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG SAU
Dây vận nhãn nằm ở trung não kế bên động mạch thông sau (PComm), động mạch não sau (PCA), các động mạch tiểu não trên (SCAs). Phình bất kì một trong số các động mạch này đều có thể gây liệt vận nhãn. Phình động mạch thông sau là phổ biến nhất. Việc chẩn đoán sớm có khả năng cứu sống bệnh nhân khỏi nguy cơ xuất huyết dưới nhện của chứng phình mạch.
THOÁT VỊ MÓC HẢI MÃ (ĐỒNG TỬ HUTCHINSON)
Xem ‘Đồng tử Hutchinson’ trong chương này.

Bệnh lý đơn dây thần kinh và nhồi máu mạch máu nhỏ trong đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều bệnh lý đơn dây thần kinh sọ não do bệnh mạch máu do đái tháo đường ở hệ mạch máu cho thần kinh ngoại biên, gây nên nhồi máu mạch máu nhỏ của dây thần kinh.

Hội chứng xoang hang
Xem ‘Hội chứng xoang hang’ trong chương này.
Hội chứng đỉnh hốc mắt
Xem ‘Hội chứng đỉnh hốc mắt’ trong chương này.
Tổn thương thân não
Tổn thương thân não ảnh hưởng đến nhân thần kinh vận nhãn và nhân Edinger- Westphal có thể gây liệt vận nhãn hoàn toàn. Các nguyên nhân bao gồm hội chứng mạch máu trung não, đa xơ cứng và khối u.

Ý NGHĨA

Trong 1 nhóm bệnh nhân liệt vận nhãn, 95% bệnh nhân có phình mạch gây đồng tử bất
thường ( dãn đồng tử, phản xạ ánh sáng bất thường), 73% bệnh nhân có nhồi máu mạch
máu nhỏ có triệu chứng liệt vận nhãn ít ảnh hưởng đồng tử.149–156 Tham khảo các nguyên
nhân theo nhóm tuổi ở Bảng 5.24.

Hình 5.64 Tổng quan giải phẫu thần kinh vận nhãn (dây III)

 

 

 

Hình 5.65 Giải phẫu điểm xuất phát của thần kinh vận nhãn ở  thân não, gồm cả động mạch não sau, động mạch thông sau, động mạch tiểu não trên.

 

 

 

 

 

 

 

Hình 5.66 Minh họa đơn giản khối máu tụ ngoài màng cứng gây thoát vị móc hải mã, chèn ép dây thần kinh vận nhãn.

 

 

 

 

 

 

Nguồn: Mechanisms of clinical signs. 1 st Edition. Mark Dennis Wiliam Bowen Lucy Cho
Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả các cơ chế triệu chứng tại : https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/co-che-trieu- chung/