[ECG SỐ 12] Các dạng ECG của loạn nhịp thất

12.1. Phức bộ thất đến sớm

12.1.1. Ngoại tâm thu thất: khoảng ghép cặp cố định

Các hình thái phức bộ phụ thuộc vào vị trí khởi phát. Nếu ngoại tâm thu thất (ventricular extrasystoles – Ves) bắt đầu trong thất phải, các QRS tương tự như LBBB và nếu bắt đầu trong thất trái, sóng R có thể thấy ở V1 như trong trường hợp của RBBB. Thông thường, các hình thái này không tương đồng với block nhánh (ví dụ: tất cả sóng đều dương hoặc âm ở HP).

Ở những người kh e mạnh, QRS không có dạng chữ V và sóng T tái cực ngược chiều với QRS và không đối xứng. Liên hệ bệnh học, dạng V rất thường gặp, đặc biệt là ở các vùng bình nguyên của QRS. Hình 12.1 cho thấy ba loại dẫn truyền của VEs trong tâm nhĩ: (A) VEs không dẫn truyền qua được bộ nối AV, với nhịp xoang kế tiếp bị block và nghỉ bù hoàn toàn (BC = 2AB); (B) VEs dẫn truyền qua được nhĩ và khử cực nút xoang, thay đổi nhịp của nó (nghỉ bù không hoàn toàn [BC < 2AB]); (C) VEs còn bị block ở bộ nối AV nhưng P tiếp theo có thể dẫn truyền thường khoảng PR kéo dài hiện tượng dẫn truyền tiềm tàng.

12.1.2. Lown phân loại VE từ mức độ nhẹ đến nặng 

Lown và Wolf (1971) phân thành năm loại VE: (1) đơn độc; (2) thường xuyên (> 30 nhịp /giờ); (3) đa hình; (4) lặp lại cùng 1 dạng: (a) theo cặp, (b) theo dãy; (5) hiện tượng RT (hình 12.2). Trên thực tế, nguy cơ đối với BN là chủ yếu liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng làm cho nó xuất hiện. Hầu hết những trường hợp nặng nhất xảy ra trong quá trình tiến triển của thiếu máu cục bộ cấp tính và BN có phân suất tống máu thấp (< 30%). Ở những BN này nhịp nhanh thất/rung thất có thể xảy ra, đặc biệt là khi phân loại Lown cao. Phân độ Lown 5 là đặc biệt nguy hiểm trong thiếu máu cấp tính.

12.1.3. Song tâm thu thất: có thời gian ghép cặp biến đổi

Rất hiếm khi xảy ra và trong trường hợp hiếm có thể biểu hiện dạng một dãy của VT, thường là chậm. Hình 12.3 cung cấp một ví dụ về song tâm thu thất: khoảng ghép cặp biến đổi (từ 560 đến 1000 ms), nhiều khoảng lạc chỗ và sự hiện diện (hàng thứ ba) của phức bộ hỗn hợp (F) khi nhịp nút xoang và nhịp ngoại lai trùng lắp.

12.2. Nhịp nhanh thất

Các cơ chế này được giải thích trong chương 10. Nó có thể xuất hiện liên tục hay xuất hiện thành dãy.

12.2.1. Phân loại

Dạng đơn hình
 Ở đây đề cập chủ yếu đến VT kinh điển (QRS ≥ 120ms). Nó có thể là tự phát, thường có nguồn gốc khu trú (tăng tính tự động hoặc vòng vào lại nh ), hoặc xuất hiện ở những BN bị bệnh lý tim mạch (có thể khu trú hoặc do vòng vào lại lớn) (sẹo, nhánh thông nối nhánh) (hình 10.6).
 Hiếm khi, VT có nguồn gốc ở phần trên của một bó với QRS hẹp (< 120 ms) và hình thái giống như rối loạn dẫn truyền trong tâm thất và cá biệt hơn là VT có thể có nguồn gốc song tâm thu. Những dạng VT này không được thảo luận trong cuốn sách này.

Dạng đa hình
 Các loại thường gặp nhất là xoắn đỉnh – torsades de pointes. Ngoài ra còn có các loại khác như: VT hai chiều, VT giao cảm, …

12.2.2. Nhịp nhanh thất ơn hình tự phát

Nhịp nhanh thất tự phát đơn giản có thể bắt nguồn từ cả hai thất (bảng 12.1), giải thích các hình thái giống L (thường bắt đầu trong VD) hoặc block bó nhánh phải (luôn luôn bắt đầu từ VI).

Nếu nó bắt nguồn từ phân nhánh trái sau của LV, thì nhạy với verapamil thì do vòng vào lại nhỏ ; nếu nó nhạy cảm với adenosine thì do hoạt động hoạt hóa; và nếu nhạy cảm với propranolol thì do tăng tính tự động.

Nó có thể xuất hiện trong các dạnh nhịp nhanh thất xuất hiện liên tục hoặc thành dãy. Bảng 12.1 cho thấy những đặc điểm quan trọng nhất ECG của những dạng nhịp nhanh thất tự phát khác nhau, theo nơi khởi phát, và hình 12.4 và 12.5 là hai ví dụ của rung thất tự phát với block bó nhánh trái và phải.

12.2.3. Nhịp nhanh thất đơn hình kinh điển ở những BN có bệnh lý tim mạch

Nhịp nhanh thất đơn hình liên lục là một rối loạn nhịp khá thường gặp đặc biệt trong bệnh tim thiếu máu cục bộ (giai đoạn cấp tính và mạn tính), bệnh tim bẩm sinh và khi suy tim hiện diện. Trong một số trường hợp nhanh thất có thể gây rung thất và đột tử.

Nhịp nhanh thất trong trường hợp này có thể khởi phát bởi nhiều yếu tố khác nhau độc lập hoặc kết hợp với nhau (tăng tính tự động, HDR, hiện tượng xoắn ốc, vòng vào lại lớn) (xem chương 10).

12.2.3.1. Chẩn đoán trên ECG
(Hình 12.6 – 12.2) theo định nghĩa, QRS ở VT kinh điển rộng (≥ 120ms), hình thái của nó đa dạng và nó thường khác với block nhánh điển hình. Loại giống với block bó nhánh nhất là VT có nhánh thông nối nhánh. Trong thực tế, loại VT này rất khó phân biệt với một nhịp tim nhanh trên thất có LBBB lệch hướng (hình 12.9). Trong trường hợp khác khi VT giống L , thường có dạng rS ở V1 với r rộng > 1 mm (hình 12.9).

Chỉ được chẩn đoán khi đã loại trừ nhịp tim nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng. Điều này có thể được thực hiện bằng các bước của Brugada và cs (1991), dựa trên một số tiêu chuẩn về hình thái (bước 1, 2 và 4) và sự hiện diện của phân ly nhĩ thất. Các tiêu chuẩn khác giải thích dưới đây cũng rất hữu ích.

A. Tiêu chuẩn về hình thái: bảng 12.2 cho thấy các hình thái kinh điển của dẫn truyền lệch hướng hoặc lạc chỗ trong nhịp nhanh với QRS rộng bao gồm các tiêu chuẩn được sử dụng trong các bước của rugada (bước 4), của Pava và cs (2010) (lạc chỗ nếu thời gian đỉnh của R trong chuyển đạo DII > 50 ms), Vereckei và cs (2008) (lạc chỗ nếu hiện diện trong aVR ghi chậm 40 ms đầu tiên của R hoặc Q dạng slurring).
B. Sự hiện diện của phân ly nhĩ thất (hình 12.7). Đây là một tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định. ước 3 của thuật toán Brugada.
C. Các bước của Brugada, dựa vào một sô tiêu chí đã đề cập, rất hữu ích để chẩn đoán phân biệt giữa VT có QRS rộng và có độ nhạy độ đặc hiệu cao, được giải thích trong hình 12.6. ước đầu tiên là để tìm sự hiện diện của RS trong chuyển đạo trước tim. Nếu không có, đó là VT (hình 12.10). Thứ hai, nếu RS có mặt trong các chuyển đạo trước tim, khoảng cách từ R đến S được đo (hình 12.6). Nếu lớn hơn 100 ms, là VT. Nếu ít hơn 100ms, thực hiện bước ba: tìm kiếm phân ly nhĩ thất (hình 12.9.). Nếu không có, chúng ta chuyển sang bước thứ tư, trong đó bao gồm các tiêu chuẩn về hình dạng thể hiện trong bảng 12.2 ở phía dưới.

Hình 12.7 – 12.9 hiển thị 3 ví dụ rõ ràng về VT dựa trên các tiêu chuẩn hình thái và các bước của Brugada (hình 12.7 và 12.9, là tiêu chuẩn đầu tiên và 12.8 là tiêu chuẩn thứ hai và thứ ba).
D. Tiêu chí quan trọng khác
Phát hiện phức bộ hỗn hợp và phức bộ bắt được. Sự hiện diện của những phức bộ này xác nhận sự hiện diện của VT (hình 12.11).

Hoạt hóa nhĩ diễn ra trước phức bộ đầu tiên của nhịp tim nhanh có QRS rộng khẳng định r ng loại VT này là trên thất (hình 12.12).

12.2.3.2. Tóm tắt các chẩn đoán phân biệt của nhịp nhanh thất với QRS dãn rộng
Các tiêu chuẩn được giải thích trước (thuật toán Brugada) rất hữu ích cho việc thực hiện chẩn đoán chính xác giữa các khác lệch hướng và lạc chổ trong trường hợp nhịp nhanh với QRS rộng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Các trường hợp khó khăn nhất là nhịp nhanh thất nhánh thông nối nhánh, bởi vì thường là hình ảnh QRS là tương tự như block nhánh trái (xem hình 12.10).

Mặt khác, cả nhịp tim nhanh nghịch chiều do bó Kent và sợi bó nhĩ có thể khó khăn để phân biệt từ nhịp nhanh thất liên tục. Tuy nhiên, nhịp tim nhanh nghịch chiều do bó Kent so với nhịp nhanh do sợi bó nhĩ, hiện diện trong các chuyển đạo trước tim chuyển sang sóng R trước V4 (xem phần 8.2.4 trong chương 8). Các bước của Brugada sẽ không hữu ích để thực hiện chẩn đoán phân biệt giữa nhịp nhanh nghịch chiều với vòng vào lại bộ nối và nhanh thất. Chúng ta có thể sử dụng các tiêu chuẩn của Steurer (1994). Theo đó, các tiêu chuẩn sau thiên về VT: (1) QRS âm từ V4 đến V6; (2) dạng QR từ V2 để aVL; và (3) ÂQR từ –60o đến +150o.

12.3. Nhịp nhanh thất đa hình

(Hình 12.13) loại nhanh thất đa hình thường gặp nhất là xoắn đỉnh. Nhịp tim nhanh này được đặc trưng bởi sự thay đổi phân cực của QRS (Dessertenne, 1966), trong đó có thể nhìn thấy nhiều hơn ở một số chuyển đạo, và một khoảng QT dài. Hình 12.13 cho thấy một dãy xoắn đỉnh ở BN có hội chứng QT dài.

Các đặc điểm khác biệt giữa nhịp nhanh thất kinh điển, nhịp nhanh thất đơn hình và xoắn đỉnh được thể hiện trong hình 12.14.

Để biết thêm thông tin về các loại nhịp nhanh thất đa hình nên tìm đọc Bayes
de Luna, 2011 và 2012a)

12.4. Nhịp tự thất tăng tốc

(Hình 12.15) nhịp thất với QRS rộng không vượt quá 100 lần/phút được cho là nhịp tự thất tăng tốc (accelerated idioventricular rhythm – AIR), vì nhịp nhanh thất thật sự chỉ tồn tại khi tần số vượt quá ngưỡng này.

Trong sự hiện diện của AIR, phức bộ hỗn hợp xuất hiện dưới một hình thái giữa nhịp tâm thất và nhịp nút xoang có thể có một tần số tương tự. Dựa vào số lượng của khối cơ tâm thất được hoạt hóa bởi nhịp thất hoặc nhịp nút xoang, mức độ khác nhau của các phức hợp về mặt hình thái trung gian (hình 12.15) (phức bộ hỗn hợp) tồn tại. Các hình thái đi từ phức bộ bắt được (toàn bộ phức bộ là của nhịp xoang, xem hình 12.7), đến các dạng trung gian khác nhau giữa các phức bộ nút xoang và ngoại tâm thu thất (VE) khử cực toàn bộ khối cơ tâm thất. Các phức bộ
hỗn hợp khử cực nhiều hơn hoặc ít hơn số lượng khối cơ tâm thất và theo đó sẽ được nhiều hơn hoặc ít hơn trong một mức độ tương tự với nhịp điệu cơ bản (hình 12.13).

12.6. Rung thất

(Hình 12.17 – 12.18) rung thất là một tình trạng nhịp nhanh và rối loạn nhịp tim không đều với một tần số lớn hơn 300 – 400 lần/phút có thể được bắt nguồn từ (a) nhiều vòng vào lại; (b) sóng xoắn ốc (rotor) hoặc c) HDR (xem chương 10). Nó không tạo ra các hoạt động bình thường và dẫn đến ngưng tim và đột tử, ngoại trừ vài trường hợp hiếm hoặc tình huống mà các N được hồi sức b ng sốc điện hoặc trước đây có một đặt máy khử rung tim (ICD) dưới da.

ECG (hình 12.17) một nhịp nhanh và không đều, với QRS biến đổi về hình thái và chiều cao, sự tái cực không quan sát được. Khi điện thế thấp, hồi phục lại nhịp là vô c ng khó khăn.

Rung thất có thể được đến trước b ng nhịp nhanh thất liên tục, thường ở những BN có bệnh tim thiếu máu cục bộ mãn tính (Holter ghi nhận) (hình 12.18A). Trong những trừng hợp khác (hình 12.18B) rung thất là nguyên phát và xảy ra trong quá trình nhồi máu cơ tim và ít gặp hơn ở những BN kh e mạnh. Rung thất được kích hoạt bởi ngoại tâm thu VE (*) (hình 12.18C) và vào những trường hợp rất hiếm là tự giới hạn. Nếu có thể được giải quyết máy khử rung (hình 12.16C). Nếu nó xảy ra trong quá trình điều trị tại khoa ICU hoặc ở BN kh e có thể sử dụng ICD.

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/