[Kỹ năng LS Nội Khoa 4] Kỹ năng đặt vấn đề, đưa ra hướng xử trí và thành lập quyết định lâm sàng

CHƯƠNG I – CƠ SỞ LÝ THUYẾT KĨ NĂNG TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

BÀI 4 – KỸ NĂNG ĐẶT VẤN ĐỀ, ĐƯA RA HƯỚNG XỬ TRÍ VÀ THÀNH LẬP QUYẾT ĐỊNH LÂM SÀNG

Sau giai đoạn thu thập thông tin chúng ta bắt đầu tiến hành phân tích thông tin để đưa ra
kết luận và từ đó đưa ra quyết định lâm sàng để trả lời cho câu hỏi “tôi sẽ làm gì cho bệnh nhân
này, là sản phẩm “trí tuệ” cuối cùng của một bác sĩ lâm sàng như đã mô tả ở bài đầu tiên. Lý tưởng
nhất là ổn định được bệnh nhân ban đầu sau đó xác định chẩn đoán và tuân theo hướng dẫn điều
trị hiện hành của bệnh lý đó là chúng ta sẽ giải quyết được vấn đề của bệnh nhân, tuy nhiên trong
thực tế thực hành lâm sàng thì việc đưa ra quyết định lâm sàng thường không đơn giản vì những
lí do sau:
–  Thời điểm tiếp cận ban đầu thường không thể xác định chẩn đoán ngay, nhất là ở những
bệnh nhân có nhiều bất thường triệu chứng chồng lắp lên nhau.
–  Một bệnh nhân có thể nhiều bệnh lý đồng mắc cấp tính và mạn tính, những bệnh lý này
có thể làm việc xử trí phức tạp hơn khi có sự mâu thuẫn đối lập về hướng xử trí.
– Các vấn đề có thể thay đổi theo diễn tiến liên tục của bệnh nhân.
– Và còn rất nhiều tình huống khác khiến việc đưa ra quyết định lâm sàng trở nên không
hề đơn giản tí nào.
Để giải quyết những tình huống khó khăn này, tôi sẽ giới thiệu tới các bạn kỹ năng đặt vấn
đề và kỹ năng đưa ra hướng xử trí để từ đó thành lập quyết định lâm sàng.

1. Kỹ năng đặt vấn đề

1.1 Kỹ năng đặt vấn đề là gì?

Thuật ngữ “vấn đề” ở đây được hiểu là những bất thường của bệnh nhân mà BS cần phải
giải quyết tính tới thời điểm hiện tại. “Đặt vấn đề” nghĩa là viết ra những bất thường ấy bằng những
từ ngữ có giá trị giúp hướng dẫn chẩn đoán và/hoặc xử trí tính tới thời điểm hiện tại.

1.2 Lợi ích khi sử dụng kỹ năng đặt vấn đề
Đặt vấn đề giúp việc đưa ra quyết định lâm sàng trở nên dễ dàng hơn và chính xác hơn nhờ:
– Chia một tình huống phức tạp thành nhiều vấn đề nhỏ hơn do đó dễ giải quyết hơn, nói
dễ hiểu hơn là chia một bài toán lớn thành nhiều bài toán nhỏ để tìm lời giải đáp.
– Có cái nhìn toàn diện về tất cả bất thường cấp tính và mạn tính chồng chéo, từ đó nhận
diện những xử trí đồng thuận và những xử trí đối lập.

Nếu chỉ nói đơn thuần thì không dễ thuyết phục các bạn về lợi ích của kỹ năng này, tuy nhiên
nếu thử áp dụng trong thực hành lâm sàng thường xuyên thì các bạn sẽ thấy rõ hiệu quả của kỹ
năng này.

1.3 Cách đặt vấn đề
Chưa có quy chuẩn cụ thể về việc đặt vấn đề trong thực hành lâm sàng nên có bác sĩ sử dụng
và cũng có bác sĩ không dùng, ngoài ra cách đặt vấn đề của mỗi nhà lâm sàng cũng sẽ có điểm
khác biệt. Theo tôi thì có một số nguyên tắc như sau khi đặt vấn đề:
– Vấn đề là những bất thường của bệnh nhân cần phải giải quyết tính tới thời điểm hiện
tại.
– Đặt vấn đề có thể xem như là một bản nâng cấp của “tóm tắt bệnh án” nhưng được
thể hiện súc tích nhưng phải đầy đủ trong việc hướng dẫn định hướng chẩn đoán
và/hoặc điều trị theo chiến lược tiếp cận bệnh nhân theo vấn đề mà nhà lâm sàng đang
nghĩ tới tính tới thời điểm hiện tại.
– Một vấn đề có thể chứa đựng nhiều thành tố tổ hợp các vấn đề khác nhau nhưng có
chung mối liên hệ trong việc định hướng chẩn đoán và/hoặc điều trị mà nhà lâm sàng
đang nghĩ tới tính tới thời điểm hiện tại.
– Trình tự sắp xếp vấn đề thường dựa trên: mức độ nguy hiểm đe dọa tính mạng, mức độ
cấp tính, mức độ quan trọng.
Tôi sẽ lấy một ví dụ đi từ tóm tắt bệnh án đến cách đặt vấn đề như sau để các bạn dễ hình
dung:
– Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì khó thở, có các bất thường sau:
+ Triệu chứng cơ năng: khó thở, ho, khạc đàm, sốt diễn tiến 3 ngày.
+ Tiền căn: Tăng huyết áp 7 năm có điều trị thường xuyên.
+ Triệu chứng thực thể: SpO2 86% (khí trời), thở 30 lần/phút co kéo cơ hô hấp phụ,
thân nhiệt 380C, Huyết áp 100/60 mmHg, phổi nhiều ran nổ nhỏ hạt cuối thì hít vào
nghe rõ ở ½ dưới (P) ở phế trường phía sau không giảm sau ho, tim T1-T2 đều không
âm thổi.
– Cách đặt vấn đề 1:
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì khó thở, có các vấn đề sau:
1) Suy hô hấp cấp + triệu chứng nhiễm trùng hô hấp dưới N3 + ran nổ ½ dưới phổi
(P).

2) Tiền căn THA có điều trị thường xuyên.
– Cách đặt vấn đề 2:
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì khó thở, có các vấn đề sau:
1) Suy hô hấp cấp nghĩ do viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng (CRB 65 2
điểm)
2) Tiền căn THA có điều trị thường xuyên.
Qua ví dụ về cách đặt vấn đề trên, các bạn có thể thấy rằng:
– Vấn đề là những bất thường của bệnh nhân cần giải quyết
– Vấn đề là bản nâng cấp của tóm tắt bệnh án. Những bất thường trong tóm tắt bệnh án
được diễn tả đầy đủ và súc tích nhằm mục đích hướng dẫn chẩn đoán và/hoặc xử trí theo
định hướng mà nhà lâm sàng đang nghĩ tới.
+ Triệu chứng “khó thở kèm SpO2 giảm, thở nhanh, co kéo hô hấp phụ” được biến
thành một vấn đề duy nhất “Suy hô hấp”  nhắc nhở BS cần xử trí nhanh đảm bảo
oxy ban đầu (hướng dẫn xử trí), đồng thời hướng dẫn thu hẹp chẩn đoán nguyên
nhân (hướng dẫn chẩn đoán) -> đây chính là ý diễn tả bất thường một cách súc tích
nhưng đầy đủ, giúp định hướng chẩn đoán và điều trị.
+ Triệu chứng “ho khạc đàm kèm sốt cấp tính” được biến đối thành “triệu chứng nhiễm
trùng hô hấp dưới” và đi kèm với “ran nổ ½ dưới phổi (P)” ở một bệnh nhân “suy hô
hấp” -> gom các vấn đề có liên quan với nhau, giúp định hướng chẩn đoán suy hô
hấp do viêm phổi  đây chính là ý một vấn đề có thể gồm nhiều thành tố liên quan
với nhau.
– Tăng huyết áp cũng là một vấn đề nên đưa vào vì có thể ảnh hưởng tới điều trị, tuy nhiên
do là bệnh lý mạn tính đi kèm nên được xếp ở cuối cùng.

2. Kỹ năng đưa ra hướng xử trí và thành lập quyết định lâm sàng

Sau giai đoạn đặt vấn đề là đưa ra hướng xử trí để từ đó hình thành quyết định lâm sàng.

Với mỗi vấn đề chúng ta sẽ gồm hướng xử trí tiếp theo về (1) chiến lược chẩn đoán và (2)
chiến lược điều trị.

Sau khi liệt kê hướng xử trí của từng vấn đề chúng ta sẽ tổng hợp hướng xử trí chung phù
hợp nhất và dựa trên cơ sở đó để đưa ra các quyết định lâm sàng cụ thể.

Các quyết định lâm sàng thường bao gồm: đề nghị cận lâm sàng tiếp theo, y lệnh điều trị hiện
tại, chế độ chăm sóc và theo dõi, tiên lượng.

Ngoài dựa trên nền tảng những hướng dẫn điều trị đã được đồng thuận chung thì việc đưa
ra quyết định lâm sàng còn cần kết hợp với kiến thức riêng của bác sĩ điều trị, nguyện vọngcủa
bệnh nhân và thân nhân sau khi được tư vấn, môi trường làm việc riêng ở từng khu vực ( về
điều kiện cơ sở vật chất sẵn có, chính sách riêng, luật pháp của từng nước). Các yếu tố ảnh hưởng
tới quyết định lâm sàng có thể được minh họa bằng sơ đồ dạng Venn ở hình 4.3 phía dưới.

Lấy 1 ví dụ sau để minh họa: Tôi có 1 bệnh nhân nam 56 tuổi bị “Rung nhĩ đáp ứng thất trung
bình”, tôi đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối của bệnh nhân dựa trên thang điểm CHA2DS2-
VASc 6 điểm nên tôi quyết định cần dự phòng biến cố thuyên tắc huyết khối bằng việc sử dụng
thuốc kháng đông đường uống cho bệnh nhân. Tôi tiến hành giải thích cho bệnh nhân và thân nhân
về chỉ định tôi cần sử dụng thuốc kháng đông cũng như nguy cơ xuất huyết khi sử dụng thuốc, gia
đình đồng ý dùng thuốc kháng đông. Tôi được biết những nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc
kháng đông đường uống thế hệ mới vượt trội hơn các thuốc kháng đông cũ (kháng vitamin K), tuy
nhiên giá thành thuốc khá cao mà tại Việt Nam thì Bảo hiểm y tế chưa chi trả điều trị ngoại trú tại
thời điểm hiện tại -> tôi tiếp tục giải thích với bệnh nhân và thân nhân về việc lựa chọn thuốc
kháng đông -> bệnh nhân và thân nhân chọn sử dụng thuốc kháng vitamin K vì không có đủ điều
kiện kinh tế để dùng kháng đông thế hệ mới kéo dài. Qua ví dụ trên bạn sẽ thấy:

– Tôi đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối và quyết định sử dụng thuốc kháng đông
đường uống -> quyết định lâm sàng dựa trên hướng dẫn đồng thuận chung về rung
nhĩ.

– Tôi tư vấn cho người nhà về quyết định sử dụng thuốc kháng đông và loại thuốc kháng
đông sẽ lựa chọn -> quyết định lâm sàng có tham khảo nguyện vọng thân nhân và
bệnh nhân.

– Bảo hiểm y tế ở Việt Nam chưa chi trả cho thuốc kháng đông thế hệ mới -> quyết định
lâm sàng có chịu ảnh hưởng của môi trường làm việc riêng ở từng khu vực.

 

Những điểm mấu chốt của bài 4 – chương 1

– Kỹ năng đặt vấn đề và đưa ra hướng xử trí giúp việc đưa ra quyết định lâm sàng trở
nên dễ dàng và hiệu quả hơn, do đó nên áp dụng 2 kỹ năng này thường xuyên trong thực
hành lâm sàng.
– Sau giai đoạn thu thập thông tin chúng ta sẽ tiến hành đặt vấn đề. Đây là một kỹ năng
mang tính chất cá nhân của từng BS lâm sàng nhưng cũng tuân thủ một số nguyên tắc
chung:
+ Là những bất thường của bệnh nhân cần phải giải quyết tính tới thời điểm
hiện tại
+ Được thể hiện bằng những từ ngữ súc tích giúp định hướng chiến lược chẩn
đoán và điều trị
+ Một vấn đề có thể gồm nhiều vấn đề có mối liên hệ với nhau
+ Các vấn đề nên được sắp xếp phù hợp dựa trên mức độ nguy hiểm, mức độ
cấp tính, mức độ quan trọng.
– Dựa trên những vấn đề đã đưa ra chúng ta sẽ đưa ra hướng xử trí tiếp theo về phương
diện chẩn đoán và phương diện điều trị. Mỗi vấn đề sẽ có từng chiến lược chẩn đoán và
điều trị riêng, sau đó chúng ta sẽ tổng hợp tất cả để đưa ra chiến lược xử trí chung phù
hợp nhất để từ đó thành lập quyết định lâm sàng.
– Quyết định lâm sàng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:
+ Nền tảng vẫn là hướng dẫn chung đã được đồng thuận
+ Có yếu tố kiến thức và kinh nghiệm riêng của từng bác sĩ
+ Có dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân và thân nhân
+ Còn bị ảnh hưởng bởi chính sách và môi trường làm việc ở từng địa phương

Nguồn: BS “Vô Danh”

Gmail: [email protected]