1. Nhắc lại giải phẫu

Mô tả giải phẫu tuyến:
-Tuyến có hình lõm ở phía sauvà lồi ở phía trước , có hai thuỳ bên và eo ở giữa, đó là tổ chức tuyến nằm trước khí quản cao chừng 1,5cm. Hai thuỳ bên tuyến có dạng hình tháp 3 mặt: trứoc ngoài, mặt trong và mặt sau. có đỉnh phía trên mỏng và đáy ở phía dưới dày.
-Các thuỳ thường không hoàn toàn cân đối nhau, thường bên phải to hơn bên trái, thường không cân đối theo chiều dài nên các lớp cắt ngang các thuỳ thường không cân đối nhau.
-Tổ chức tuyến bình thường thì đồng đều và tăng âm, có thể thấy hình đông mạch giáp trong tuyến bằng hình ống( siêu âm màu thấy rõ)
-Kích thước tuyến: thay đổi tuỳ từng người, nó tỷ lệ với cân nặng và tăng nhẹ theo tuổi. Kích thước trước sau( chiều dày) và chiều ngang( rộng ) của tuyến khoảng 1,5 +- 0,5cm, chiều cao khoản 5 +- 1cm, ngoài ra có thể đo thể tích tuyến, coi mỗ thuỳ như hình cầu và tính thể tích theo công thức:

V= cao x dày x rộng /2, thể tích tuyến từ 10-28 cm3, tuy nhiên thể tích thay đổi theo vùng dân cư và lứa tuổi. Có thể tính thể tích tuyến như trong tính thể tích tiền liệt tuyến bằng cắt các lớp ngang liên tiếp cách đều nhau.

Vị trí và liên quan cuả tuyến:
-Thân tuyến( eo) lõm, ôm lấy thanh quản và những vòng sụn đầu tiên của khí quản, khi ưỡn cổ thì đáy tuyến cách xương ức 1-2cm.
-Mô tả liên quan của tuyến theo lớp cắt siêu âm từ nông vào sâu:
Tổ chức đầu tiên sóng âm gặp là da, cơ bám da, và tổ chức dưới da, nó biểu hiện bằng đường đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào lớp tổ chức dưới da, dày khoản 1-2mm.Sau đó đến cân cổ nông: ở phía bên nó bọc lấy cơ ức đòn chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng giảm âm chạy dọc phía trước phần bên của thuỳ tuyến.
Sau cân cổ nông là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp. các cơ này rất mỏng chỉ thấy được với máy có độ phân giải cao dưới dạng băng giảm âm mảnh chạy dọc phía trước ngoài của tuyến. Tiếp theo là tuyến giáp .Thanh quản và khí quản nằm sau eo và phía trong các thuỳ bên nó biểu hiện bằng đường tăng âm có bóng cản âm phía sau do khí.
– Liên quan phía sau của tuyến: Từ trong ra ngoài ta có cơ dài cổ hình thang đáy ở phía ngoài , động mạch cảnh gốc và tĩnh mạch cảnh.Thực quản chạy dọc bờ trái khí quản, thấy ở bờ sau trong của thuỳ trái. Nó có dạng bia bắn do có hơi ở giữa, nó thay đổi khi cho uống nước.Cuống của động mạch giáp dưới: tạo thành hình băng giảm âm chạy ngang 1/3 mặt sau dưới tuyến và đập( Siêu âm màu thấy rõ). Cuối cùng là tuyến cận giáp: cổ điển có 4 tuyến hai ở trên sau và hai ở trước dưới, không thấy chúng trên siêu âm ở người bình thường. Các vị trí bất thường của chúng năm ở sau thực quản, trong tuyến, trong trung thất không phải là hiếm

2.Những thay đổi bình thường và hình giả:

-Lớp ngoài cùng có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân khác nhau: Người béo quá: da và tổ chức dưới da biểu hiện bằng hình có hai đường đậm âm song song bao lấy đường giảm âm ở giữa và như hình bánh kẹp thịt (Sandwich) . Néu dùng túi nước hay Reston thì lớp giảm âm ở giữa có nhiều lớp. Sau khi điều trị tia xạ thì da dày lên , tổ chức xơ tăng âm cản trở thăm khám. Sẹo vùng cổ sau mổ thường không cản trở thăm khám.
-Lớp cơ: dễ nhận ra chúng do cấu trúc giảm âm hơn tuyến, kích thước các cơ rất khác nhau tuỳ thuộc từng người. Cơ ức đòn chũm khi quá phát triển sẽ lấn vào trong và cản trở thăm khám các lớp ngang. Các cơ ở lớp giữa có thể nhận ra chúng khi dùng đầu dò tần số cao, có độ hân giải cao và tiêu điểm nông. 283
– Các mạch máu lớn: đôi khi cũng cũng gây khó khăn khi phân biệt nó với nang ở đáy của thuỳ hay adenome của cận giáp.

• Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch cảnh không cân đối hai bên là bình thường, nó có thể thay đổi theop nhịp thở. Ganh giới giữa động mạch cảnh gốc và tĩnh mạch cảnh đôi khi không rõ ràng, và ngay sau gianh giới gặp nhau giữa ĐM và TM có bóng cản âm do sóng âm bị phản sạ lại hoàn toàn
• Động mạch: một bẫy hay gặp là chẩn đoán hình nang vùng đáy bên phải tuyến, trước khi quyết định chẩn đoán cần phải loại trừ đó không phải là đầu xa của thân động mạch cánh tay đầu ở phía trước và hình động mạch cảnh gốc phải, cần phải tìm được chỗ nối của cảnh gốc vào thân cánh tay đầu.

-Thực quản: là hình bẫy cổ điển khi thăm khám tuyến giáp, nó nằm sau trái tuyến, có hình đậm âm bên trong do hơi và giảm âm bên ngoài (hình bia bắn).
-Tuyến giáp: Thay đổi của tuyến về hình thái thường là hình tuyến có hai thuỳ không cân đối coa thuỳ phải to thuỳ trái nhỏ.

Hình thay đổi hay được quan tâm nhất là bất thường về vị trí của tuyến so với xương ức. Bình thường nếu ưỡn cổ thì bờ dưới của tuyến cách xương ức 1- 2cm, đôi khi tuyến xuống thấp hơn và vào sâu trong trung thất và bờ trên cũng xuống thấp, thường hay ở người già và cản trở thăm khám.

3. Hình nốt trong tuyến

Hình nốt trong tuyến là hình khối khu trú trong tuyến, thường là trên lâm sàng sờ thấy hình nốt đơn độc trên tổ chức tuyên bình thường. ở Pháp cũng nhở Bắc Mỹ có tới 6% dân số có nốt trong tuyến khi lựa chọn ngẫu nhiên, và lên tới 13,5% khi dùng siêu âm để thăm khám.

Vấn đề đối với các nhà lâm sàng là chẩn đoán đựợc các nốt đó là lành tính hay ác tính. Vì tổn thương này hay gặp nên không thể mổ tất cả các bệnh nhân có nốt, tốt nhất là dùng các phương pháp chẩn đoán khác nhau để đánh giá xem nốt là lành hay ác và siêu âm cũng đóng góp vai trò quan trọng.

Dấu hiệu trên siêu âm: trên siêu âm các nốt đựoc mô tả về vị trí, gianh giới, kích thước, và cấu trúc âm. Tuyến giáp bình thường cắt ngang Tuyến giáp bình thường cắt dọc 285
-Kích thước: nốt từ 5-10mm có thể thấy được tuỳ theo độ phân giải của từng loại máy, khi nốt to nó được đo theo công thức:

V = cao x rộng x dày

-Giới hạn: có thể thấy rõ hay không rõ, có thể có viền giảm âm xung quanh hay không
-Cấu trúc âm:
Nốt rỗng âm hoàn toàn hay nang. Nó là nước nếu có các tính chất sau:

• Hoàn toàn rỗng âm khi điều chỉnh ở mức sáng bình thường
• Có bóng tăng âm phia sau
• Có thành mỏng
• Không có cấu trúc đặc âm khi tăng sóng âm nhiều.

Chính vì vậy mà phải điều chỉnh cường độ âm ở các mức khác nhau, ở mức cường độ thấp thì nốt hỗn hợp có thể cho hình rỗng âm và ngược lại…

Hình rỗng âm có hai loại dịch trong nang: dịch trong vàng chanh hay dịch đặc có màu (nâu, chocolat, xanh nhạt…) có khi màu máu. Siêu âm có thể phân biệt được hai loại dịch này bằng cách tăng âm lên nhiều thì dịch trong sẽ có sóng âm từ ngoài sát thành lan vào trong nếu tiếp tục tăng âm lên, còn dịch đặc có âm rải rác thường đều.

Nốt đặc hoàn toàn

So sánh âm của nốt với cấu trúc âm của tổ chức lành để phân biệt nốt giảm âm hay tăng âm. Thường gặp các nốt giảm âm hay tăng âm, các nốt đồng âm ít gặp hơn

Nốt hỗn hợp

Đánh giá xem nốt hỗn hợp chứa bao nhiêu phần rỗng và đặc âm, có thể phần nang chiếm phần lớn làm cho nốt trở thành giả nang thành dày bờ có thể không đều có thể có vách bên trong (dưới 2mm), một số lớp có thể thấy như hình nụ sùi do thấy chân của vách trên bờ giả nang không đều( không phải là nụ ung thư trên giải phẫu bệnh)

Vôi hoá có thể thấy ở nốt đặc hay nốt hỗn hợp, có thể là nốt vôi hoá khá lớn( đại thể), những nốt vôi hoá vi thể ( 5-70 µm) thường không thấy trên siêu âm, trên máy có độ phân giải cao có thể thấy những những điểm lấm tấm vôi hoá ở chu vi nốt.

cùng với kích thước, và cấu trúc bên trong là đặc, rỗng, phối hợp, có vôi hoá bên trong hay không. Cấu trúc đặc thường là tổ chức tuyến đôi khi ung thư, cấu trúc rỗng âm là nang hay chảy máu. Miêu tả tren siêu âm đúng tới trên 90% với giải phẫu bệnh đại thể.

Tổn thương trên 2cm không thể phân biệt là nốt đơn độc hay nhiều nốt gộp lại.
Đánh giá hình ảnh siêu âm và đại thể chính xác tới 90%, nhưng đánh giá bản chất của nốt thì tinh thế hơn nhiều:
+Hiếm có trường hợp siêu âm có thể khảng định đó là nốt lành tính( đó là trường hợp nang). Nang và giả nang là hai giai đoạn khác nhau của một tổn thương bệnh lý, nang thường là chuyển từ nốt đặc lành tính sang rỗng hoàn toàn trong chứa dịch đặc hay dịch vàng chanh, các nguyên nhân khác của nang nhnang bẩm sinh, nang ứ đọng hiếm gặp.
+ Thông thường siêu âm cho những đánh giá suy đoán:

• Nốt đặc tăng âm thường lành tính. Nốt đặc tăng hay đồng âm có viền giảm âm xung quanh thường là lành tính, viền giảm âm có thể là vỏ nốt, hay tổ chức tuyến bị trèn ép. (Tuy nhiên cũng gặp một số ung thư có viền giảm âm đã được phát hiện)
• Nốt đặc giảm âm có thể là lành tính hay ác tính, u càng có khả năng ác tính hơn nếu như nốt đặc giảm âm có gianh giới càng không rõ ràng.

Nốt hỗn hợp thường đầu tiên là nốt đặc sau đó hoại tử chảy máu thành nang một phần, nó được coi như nốt đặc có cấu trúc nang ban đầu chưa thành nang . Tức là lúc đầu nếu là đặc âm hay đồng âm có viền giảm âm hay không thì thường là lành tính, nếu lúc đầu là giảm âm nhất là giảm âm không đồng đều thì càng nghi ngờ ác tính. Khi đã chuyển sang giai đoạn giả nang thì nguy cơ ác tính ít hơn nhiều so với nốt đặc cùng cấu trúc lúc ban đầu. Tuy nhiên cũng có ung thư dưới dạng giả nang này (cystadéno-carcinome papillaire)

Các nốt vôi hóa đại thể không gợi ý cho tổn thương lành tính hay ác tính của nốt.

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán: Trước trường hợp có nghi ngờ nốt trên lâm sàng thì siêu âm giúp cho:

• Khảng định có nốt hay không, giả dương tính trên lâm sàng không phải ít.
• Siêu âm nghiên cứu nốt thấy trên lâm sàng về kích thước,vị trí, cấu trúc âm, và định hướng bản chất.
• Siêu âm tìm các tổn thương nốt không thấy trên lâm sàng
• Tìm các hạch to bệnh lý vùng cổ, nếu có càng nghi ngờ tổn thương ác tính
• Siêu âm giúp hướng dẫn chọc dò sinh thiết
• Siêu âm theo dõi tiến triển của bệnh nhất là các trường hợp điều trị hocmôn để xem nốt có giảm thể tích hay không sau khi điều trị.

Nguồn: “Bài giảng siêu âm tổng quát” – do PGS.TS Phạm Minh Thông [Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai] chủ biên

Xem tất cả siêu âm tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/sieu-am/