[Sổ tay Harrison số 121] Phương pháp thăm dò không xâm lấn tim

SIÊU ÂM TIM (TABLE 121-1 AND FIG. 121-1)

Hiện hình hoá tim trong thời gian thực với sóng siêu âm; siêu âm Dopplers giúp tiếp cận không xâm lấn huyết động và các dòng chảy bất thường. Hình
ảnh học có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thành ngực dày, hay có khoang liên sườn hẹp.

Đánh giá đường kính tâm thất và tâm nhĩ, các rối loạn vận động vùng hay toàn bộ, phì đại/thấm nhập buồng thất, đánh giá tăng áp phổi: áp lực tâm thu thất phải (ALTTTP) được tính từ vận tốc máu hở van ba lá lớn nhất:

ALTTTP = 4 × (vận tốc trào ngược)2 + áp lực nhĩ phải

(Áp lực nhĩ phải tương đương với áp lực tĩnh mạch cảnh ước lượng trên thăm khám lâm sàng). Khi không có tắc nghẽn đường ra thất phải, ALTTTP = áp lực động mạch phổi kì tâm thu. Chức năng tâm trương thất trái được đánh giá bởi Doppler xuyên van hai lá (xem Hình 229-9, tr 1844, in HPIM-18) và Doppler mô, phương pháp này đo lường tốc độ dãn nở của cơ tim.

HÌNH 121-1 Hình ảnh tĩnh của siêu âm tim hai chiều ở tim bình thường. Ở trên: Mặt cắt dọc ức trong kì tâm trương (trái) và tâm thu (phải). Trong kì tâm thu, có sự dày lên của lớp cơ tim và sự giảm kích thước buồng thất trái. Các lá van mỏng và mở rộng. Ở dưới: Mặt cắt cạnh xương ức trong kì tâm trương (trái) và tâm thu (phải) cho thấy sự giảm kích thích khoang thất trái trong kì tâm thu cũng như gia tăng độ dày thành cơ. LA: nhĩ trái; RV: thất phải; Ao: động mạch chủ. (Reproduced from R.J. Myerburg: HPIM-12.)

Bất thường lá van

Độ dày, khả năng di động, độ vôi hoá, và hở các lá van có thể được đánh giá. Độ nặng của hẹp van có thể được đo bằng Doppler [gradient đỉnh= 4 × (vận tốc đỉnh)^2]. Tổn thương cấu trúc (v.d flail leaflet, u sùi) gây hậu quả hở van có thể được định danh, và Doppler có thể ước lượng (Hình 121-2) độ nặng của hở van

Bệnh lý màng ngoài tim

Siêu âm là phương pháp không xâm lấn được lựa chọn để nhanh chóng xác định tràn dịch màng ngoài tim và các ảnh hưởng huyết động; trong chèn ép tim thì có đổ sập thất phải và nhĩ phải kì tâm trương, dãn tĩnh mạch chủ dưới, rối loạn hô hấp trong Doppler xuyên lá van. Độ dày thực sự của màng ngoài tim (v.d khi nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt) được đo lường chính xác hơn trên CT và MRI.

Các khối trong tim

Có thể hiện hình hoá huyết khối trong tâm nhĩ và tâm thất, khối u trong tim, và u sùi trên các lá van. Khả năng xác định huyết khối do căn nguyên tại tim thì thấp nếu không có tiền căn tim mạch hoặc dấu hiệu thực thể. Siêu âm tim qua ngả thực quản (TEE) thì nhạy hơn siêu âm tim thông thường đối với khối u có đường kính <1 cm.

Bệnh lý động mạch chủ

Phình và bóc tách động mạch chủ có thể được ước lượng và các biến chứng (hở van động mạch chủ, chèn ép) có thể được tiếp cận (Chương 134) qua siêu âm qua ngả thực quản. TEE thì nhạy và đặc hiệu hơn trong bóc tách động mạch chủ.

Bệnh tim bẩm sinh (Xem Chương 122)

Siêu âm thường, Doppler, và siêu âm cản âm (tiêm tĩnh mạch nhanh dung dịch nước muối khuấy) rất có ích trong phát hiện các tổn thương bẩm sinh và các shunt.

Siêu âm tim gắng sức

Siêu âm được thực hiện trước và sau khi chạy trên thảm hoặc đạp xe để xác định vị trí vùng trước thiếu máu và vùng thiếu máu dự đoán (↓co bóp khi gắng sức). Phương pháp siêu âm gắng sức bằng Dobutamine được áp dụng cho những bệnh nhân không thể vận động thể chất.

TIM MẠCH HẠT NHÂN

Dùng đồng vị hạt nhân để đánh giá tưới máu thất trái và khả năng co bóp.

Đánh giá chức năng tâm thất

Hình ảnh các bể máu được ghi nhận bằng cách tiêm tĩnh mạch 99m Tc-gắn albumin hay hồng cầu để lượng giá phân suất tống máu thất trái. Chức năng co bóp có thể được đánh giá khi thực hiện chụp cắt lớp đơn photon (SPECT) tưới máu cơ tim gắng sức (xem ở dưới).

Đánh giá tưới máu cơ tim bằng hạt nhân

Chụp SPECT sử dụng 201Tl hay 99m Tc-gắn nhãn (sestamibi or tetrofosmin) hoặc chụp PET (82Rb hoặc 13NH3 ), ghi nhận tại đỉnh stress và lúc nghỉ, miêu
tả vùng trước nhồi máu như một tổn thương cố định và vùng có thể có thiếu máu cơ tim như một tổn thương có thể hồi phục. Hình ảnh hạt nhân thì nhạy hơn, nhưng kém đặc hiệu hơn siêu âm tim gắng sức trong phát hiện thiếu máu. Với những bệnh nhân không thể gắng sức, thay vào đó được chụp tưới máu bằng phương pháp dược lý với adenosine, dipyridamole, hoặc dobutamine (Chap. 130). Với những bệnh nhân block nhánh trái, chụp tái tưới máu với adenosine hay dipyridamole được khuyến cáo để tránh hình ảnh khiếm khuyết giả tại vùng vách mà rất thường gặp trong hình ảnh học gắng sức. Chụp PET bằng phương pháp dược lý đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân béo phì và để đánh giá khả năng sống còn của cơ tim.

CỘNG HƯỞNG TỪ HÌNH ẢNH(MRI)

Mô tả cấu trúc tim với độ phân giải cao mà không phải tiếp xúc với phóng xạ ion hoá. Đây là kĩ thuật rất tốt để mô tả đặc điểm các khối trong tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn, và mối liên quan giải phẫu trong bệnh tim bẩm sinh. MRI cản từ bằng gadolinium chậm (cần tránh ở những bệnh nhân suy thận) giúp phân biệt bệnh cơ tim thiếu máu và không do thiếu máu và hữu ích trong đánh giá khả năng sống của cơ tim. Test gắng sức dược lý với cộng hưởng từ đánh giá mức độ của bệnh mạch vành và tổn thương thiếu máu dưới nội tâm mạc với độ nhạy cao hơn so với SPECT.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CT)

Cung cấp hình ảnh với độ phân giải cao của các cấu trúc cơ tim và các khiếm khuyết vôi hoá mạch vành trong xơ vữa với độ nhạy cao (nhưng độ đặc hiệu thấp). CT mạch máu mô tả bất thường của các mạch máu lớn, bao gồm phình và bóc tách động mạch chủ, và thuyên tắc phổi. Phương pháp này hưu ích cho việc đánh giá độ dày và độ vôi hoá của màng ngoài tim, các khối tại tim, và bệnh cơ tim tại thất phải do loạn nhịp. CT xoắn đa lát cắt cung cấp hình ảnh giải phẫu mạch vành với độ phân giải cao. Phương pháp này hữu ích nhất trong đánh giá bất thường cấu trúc giải phẫu mạch vành và để loạn trừ hẹp mạch vành cao độ ở những bệnh nhân đau ngực và các kết quả kiểm tra trước đó cho thấy có khả năng cao bị bệnh mạch vành. Phương pháp này có độ chính xác cao nhất trong phát hiện bệnh lý của nhánh trái chung, đoạn gần động mạch liên thất trước và động mạch mũ.

HÌNH 121-3 Lưu đồ miêu tả sự lựa chọn các test gắng sức ở một bệnh nhân đau ngực. LBBB: block nhánh trái; Prev MI-Reg ischemia, nhồi máu trước đó cần xác định vị trí; Nuc, SPECT xạ hình; Pharm, dược lý. * Xem xét chụp PET nếu bị hoặc phụ nữ có ngực to/dày.

Bảng 121-2 tóm tắt các điểm chính yếu của các phương pháp hình ảnh không xâm lấn. Hình 121-3 cung cấp lưu đồ cho tiếp cận chẩn đoán hình ảnh khi nghi ngờ bệnh mạch vành.

For a more detailed discussion, see Nishimura RA, Chareonthaitawee P, Martinez M: Noninvasive Cardiac Imaging: Echocardiography, Nuclear Tim mạch, and MRI/ CT Imaging, Chap. 229, p. 1840 in HPIM-18.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”