[Sổ tay Harrison số 133] Suy tim và Tâm phế mạn

SUY TIM

Khái niệm

Bất thường về cấu trúc tim và/hoặc chức năng dẫn đến các triệu chứng lâm sàng (VD, khó thở, mệt) và các dấu hiệu (VD, phù, ran phổi), nhập viện, chất lượng cuộc sống kém, và giảm tuổi thọ. Việc xác định bản chất bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ gây Suy tim sung huyết cấp đóng vai trò rất quan trọng.

Bệnh lý tim mạch nền

Bao gồm (1) các tình trạng giảm chức năng tâm thu thất và phân suất tống máu (bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim giãn nở, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh); và (2) những tình trạng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (VD, bệnh lý cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim phì đại, xơ hóa, rối loạn endomyocardial), còn được gọi là suy tim tâm trương.

Các Yếu Tố Nguy Cơ Cấp Tính

Bao gồm (1) nhập Na+ quá nhiều, (2) bỏ thuốc điều trị suy tim, (3) NMCT cấp (có thể thầm lặng), (4) THA cấp tính, (5) loạn nhịp cấp, (6) nhiễm trùng và/hoặc sốt, (7) thuyên tắc phổi, (8) thiếu máu, (9) nhiễm độc giáp, (10) mang thai, (11) viêm cơ tim cấp hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, và (12) thuốc (VD, tác nhân chống viêm không steroid, verapamil).

Triệu chứng

Do thiếu tới máu đến các mô ngoại vi (mệt, khó thở) và tăng áp lực buồng tim (khó thở, khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại vi).

Thăm khám lâm sàng

Dãn tĩnh mạch cổ, tiếng T3, sung huyết phổi (ran phổi, gõ đục trong tràn dịch màng phổi), phù ngoại vi, gan to, và cổ chướng. Nhịp nhanh xoang thường gặp. Với bệnh nhân có suy chức năng tâm trương, tiếng T4 thường xuất hiện.

Cận lâm sàng

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.Siêu âm có thể phát hiện các bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý van tim, màng ngoài tim tiềm ẩn cũng như bất thường vận động thành thất điển hình cho bệnh mạch vành.Xét nghiệm lượng peptide Natri niệu loại B (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP giúp phân biệt các nguyên nhân khó thở do tim mạch với do phổi.

Bệnh lý mô phỏng Suy tim sung huyết

Bệnh lý phổi: viêm phế quản mạn, khí phế thủng, và hen (Chương. 138 và 140); đánh giá đờm và bất thường trên X quang ngực và các xét nghiệm chức năng phổi. Các nguyên nhân của phù ngoại vi: Bệnh gan, suy tĩnh mạch, và phù chu kì, các nguyên nhân trên không gây dãn tĩnh mạch cổ. Phù do rối loạn chức năng thận thường kèm theo tăng creatinine huyết tương và xét nghiệm nước tiểu bất thường (Chương. 42). 

ngộ độc thiocyanate (co giật, rối loạn tâm ý, buồn nôn), theo dõi mức thiocyanate ở bn rối loạn chức năng thận hoặc sử dụng >2 days. Nesiritide đường tĩnh mạch(Bảng 133-3), a purified preparation of BNP, chất dãn mạch giảm áp lực động mạch phổi bít và khó thở với bn có suy tim suy huyết cấp mất bù. Thuốc chỉ nên được sử dụng với bệnh nhân suy tim trơ.
• Chất vận mạch truyền tĩnh mạch (xem Bảng 133-3) được sử dụng với bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng refractory hoặc cơ cấp của suy tim sung huyết nhằm tăng cung lượng tim. Thuốc chống chỉ định với bệnh cơ tim phì đại. Dobutamine tăng cung lượng tim mà không gây co mạch ngoại vi đáng kể hoặc nhịp nhanh. Dopamine với liều thấp[1– 5 (μg/kg)/phút] gây lợi tiểu; liều cao [5–10 (μg/kg)/phút] tác dụng vận mạch dương tính chiếm ưu thế; co mạch ngoại vi lớn nhất ở liều >10 (μg/kg)/phút. Milrinone [0.1–0.75 (μg/ kg)/phút sau 50-μg/kg loading dose] là chất vận mạch dương tính không giao cảm và dãn mạch. Những chất vận mạch và dãn mạch trên có thể đượcsuử dụng kết hợp nhằm đạt được hiệu quả tăng cường.
• Tiếp cận ban đầu để điều trị suy tim cấp mất bù dựa trên profile huyết động của bn (Hình. 133-2) dựa trên thăm khám lâm sàng và, nếu cần, theo dõi huyết động xâm lấn.
– Profile A “Ấm và khô”: Triệu chứng do bệnh lý khác suy tim (VD,
NMCT cấp). Chưa các bệnh lý nền.

– Profile B “Ấm và ẩm”: Điều trị với lợi tiểu và dãn mạch.

– Profile C “Lạnh và ẩm”: Điều trị với dãn mạch truyền tĩnh mạch và vận mạch.

– Profile L “Lanh và khô”: Nếu áp lực đổ đầy thấp (Áp lực ĐM phổi bít <12 mmHg) được xác định, consider trial of volume repletion.
• Xem xét cấy máy khử rung cơ tim (ICD) dự phòng cho suy tim mạn class II–III và LVEF <30–35%. Bn với LVEF <35%, CHF trơ (NYHA class III–IV), và QRS >120 ms có thể là ứng cử viên cho tạo nhip 2 thất (liệu pháp tái đồng bộ tim), thường kết hợp với ICD. Bn bệnh nặng và <6 tháng sống còn dự kiến, bn đạt chỉ tiêu stringent, cóthể và ứng cử viên cho thiết bị hỗ trợ thất hoặc thay tim.
• Bn với suy tâm trương được điều trị bằng cách hạn chế muối và lợi tiểu. Beta blockers và ACE inhibitors có thể có lợi thông qua giảm kích hoạt thần kinh nội tiết.

TÂM PHẾ MẠN

Phì đại thất phải là kết quả của bệnh phổi nguyên phát; dẫn đến dày thất phải và suy thất phải.Nguyên nhân bao gồm :
• Bệnh lý đường dẫn khí hoặc nhu mô phổi dẫn đến co mạch gây thiếu oxy máu. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh phổi mô kẽ,giãn phế quản, xơ nang (Chương 140 và 143).
• Bệnh lý tắc nghẽn tuần hoàn phổi. Thuyên tắc phổi tái phát, tăng áp động mạch phổi (PAH) (Chương 136), viêm mạch máu, thiếu máu hồng cầu hình liềm.
• Rối loạn thông khí (giảm thông khí mãn). gù vẹo cột sống, rối loạn thần kinh cơ, béo phì , ngưng thở khi ngủ (

Chương 146).

Triệu chứng

Phụ thuộc vào nguyên nhân bao gồm khó thở, ho, mệt, và ho đờm ( trong bệnh nhu mô).

Thăm khám lâm sàng

Thở nhanh, nhịp đập thất phải dọc bờ trái xương ức, tiếng P2 lớn,tiếng T4 nghe bên phải, xanh tím, móng tay dùi trống là những biểu hiện muộn.
Nếu suy thất phải, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan to và cổ chướng, phù, âm thôi hở van 3 lá (Chương 119) thường gặp.

ECG

Dày thất phải và to nhĩ phải (Chương 120); rối loạn nhịp nhanh.

Chẩn đoán hình ảnh

X quang ngực cho thấy to thất phải và dãn động mạch phổi; nếu xuất hiện tăng áp động mạch phổi, giảm các nhánh động mạch phổi. CT ngực xác định được khí phế thủng, bệnh phổi mô kẽ, và thuyên tắc phổi cấp; Chụp tưới máu phổi tốt hơn để chẩn đoán thuyên tác huyết khối mãn. Xét nghiệm chức năng phổi và ABGs đặc trưng cho bệnh tại phôi.

Siêu âm tim

Dày thất phải; chức năng thất trái thường bình thường. Áp lực tâm thu thất phải có thể được ước lượng nhờ đo Doppler dòng phụt ngược van 3 lá. Nếu chẩn đoán hình ảnh gặp khó khăn vì khí trong phổi dãn rộng, thể tích thất phải và độ dày thành thất có thể được đánh giá thông qua MRI.

Thông tim phải

Có thể khẳng định sự có mặt của tăng áp phổi và loại trừ nguyên nhân suy tim trái.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”

Người viết: Donny Trần