[Sổ tay Harrison Số 161] Sỏi mật, viêm túi mật và viêm đường mật

SỎI MẬT

Có hai loại sỏi mật chính là : sỏi cholesterol và sỏi sắc tố (pigment stones). Sỏi cholesterol chiếm .50% là cholesterol monohydrate. Sỏi sắc tố chỉ có < 20% là cholesterol và thành phần chính là calcium bilirubinate. Ở Mỹ, 80% là sỏi cholesterol và 20% là sỏi sắc tố

DỊCH TẾ

Có khoảng một triệu trường hợp mới mắc sỏi mật mõi năm ở Mỹ. Các yếu tố nguy cơ gồm nhân khẩu học/ di truyền (tỉ lệ tăng ở người da đỏ Bắc Mỹ), béo phì, giảm cân, hormone nữ, tuổi, bệnh hồi tràng, mang thai, tăng lipid máu type IV, và xơ gan.

TRIỆU CHỨNG

Phần lớn sỏi mật phát triển “thầm lặng” nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ. Triệu chứng chính: (1) đau quặn mật – đau nghiêm trọng liên tục ở hạ sườn phải hoặc thượng vị bắt đầu đột ngột, thường xuất hiện 30 -90 phút sau bữa ăn, kéo dài hằng giờ, và đôi khi lan lên vai phải hoặc sau lưng, (2) nôn, buồn nôn. Khám thực thể có thể bình thường hoặc ấn đau vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị.

XÉT NGHIỆM

Thường tăng nhẹ và thoáng qua bilirubin [<85 μmol/L (<5 mg/dL)] kèm theo đau quặn mật

CHUẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chỉ có 10% sỏi cholesterol cản quang. Siêu âm là phương pháp chuẩn đoán tốt nhất. Chụp túi mật có uống thuốc cản quang đã dần được thay thế bằng siêu âm, nhưng có thể được sử dụng để đánh giá độ mở của ống túi mật và chức năng làm rỗng của túi mật (gallbladder emptying function) (Bảng 161-1).

CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bao gồm loét dạ dày (PUD), trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng ruột kích thích, và viêm gan

BIẾN CHỨNG

Viêm túi mật, viêm tụy, viêm đường mật

ĐIỀU TRỊ Sỏi mật

Trong trường hợp không có triệu chứng, nguy cơ gây biến chứng buộc phải phẫu thuật là nhỏ. Phẫu thuật cắt bỏ túi mật chủ động nên được thực hiện trong các trường hợp.

(1) bệnh nhân có triệu chứng (nghĩa là đau quặn mật dù chế độ ăn giảm chất báo);
(2) bệnhnhâncó biến chứng trước của sỏi mật(xem dưới); và (3) xuất hiện các yếu tố tiềm ẩn làm tăng nguy cơ gây biên chứng ( vôi hóa hoặc sứ hóa túi mật). Bệnh nhân có sỏi mật >3 cm hoặc túi mật bất thường chứa sỏi nên được cân nhắc phẫu thuật. Cắt túi mật nội soi là thủ thuật ít xâm lấn và là lựa chon cho hầu hết các trường hợp cắt túi mật. Thuốc tán sỏi đường uống (ursodeoxycholic acid) làm phá vỡ một phần hoặc hoàn toàn các sỏi nhỏ cản quang tới 50% bệnh nhân sử dụng trong 6 -24 tháng. Vì tỉ lệ tái phát của sỏi, và tính hiệu quả của phẫu thuật nội soi, vai trò của thuốc tán sỏi đường uống được chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân không có chỉ định cắt túi mật.

VIÊM TÚI MẬT CẤP

Viêm túi mật cấp thường xảy ra do sỏi tắc ống túi mật. Phản ứng viêm đáp ứng bởi : (1) cơ chế viêm do tăng áp lực trong lòng ống, (2) giải phóng của lysolecithin; (3) vi khuẩn gây viêm, chúng đóng vai trò từ 50-85% bệnh nhân bị viêm túi mật cấp.

NGUYÊN NHÂN

90% do sỏi, 10% không do sỏi. Viêm túi mật không do sỏi có tỉ lệ biến chứng cao và liên quan đến các bệnh cấp tính (vd : bỏng, chấn thương, phẫu thuật lớn), chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến ứ mật túi mật, viêm mạch, ung thư túi mật hoặc ống mật chủ, nhiễm trùng túi mật (Leptospira, Streptococcus, Salmonella, hoặc Vibrio cholerae), nhưng có tới > 50% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân.

TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

(1) Đau quặn gan ( hạ sườn phải hoặc thượng vị) và dần dần tồi tệ hơn; (2) nôn, buồn nôn, chán ăn; và (3) sốt. Kiểm ra thấy ấn đau vùng hạ sườn phải, sờ thấy khối ở hạ sườn trong 20% bệnh nhân. Dấu hiệu Murphy bệnh nhân hít vào sâu hoặc ho, sờ vào vùng hạ sườn phải, bệnh nhân thấy đau tăng hoặc ngừng hít vào.

XÉT NGHIỆM

Bạch cầu tăng nhẹ; bilirubin huyết, phosphatase kiềm và AST có thể tăng nhẹ

CHUẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm là công cụ hữu ích trong xác định sỏi túi mật và đôi khi viêm quanh túi mật. Xạ hình (HIDA, DIDA, DISIDA, etc.) có thể xác định chính xác tắc ống túi mật.

CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bao gồm viêm tụy cấp, viêm ruột thừa, viêm thận – bể thận, loét dạ dày, viêm gan, và áp xe gan.

BIẾN CHỨNG

Viêm phủ màng phổi, phù tích dịch, hoại tử, thủng, dò, sỏi mật tắc ruột, túi mật sứ

ĐIỀU TRỊ Viêm Túi Mật Cấp

Không ăn uống, đặt xông dạ dày, truyền dịch và điện giải, giảm đau (meperidine hoặc NSAIDs) và kháng sinh (ureidopenicillins, ampicillin sulbactam, ciprofloxacin, cephalosporinsthế hệ III; nên thêm kháng sinh kị khí nếu nghi ngờ viêm túi mật hoại tử hoặc viêm túi mật khí thũng; imipenem/ meropenem có phổ bao trùm các vi khuẩn gây viêm đường mật cấp (ascending cholangitis) nhưng chỉ lên dùng trong các trường hợp nhiễm trùng đe dọa tính mạng khi kháng tất cả các kháng sinh khác . Các triệu chứng cấp tính được giải quyết 70% bệnh nhân. Thời điểm tối ưu để phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ ổn định của bệnh nhân và nên phẫu thuật sớm nhất có thể. Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.

VIÊM TÚI MẬT MÃN

NGUYÊN NHÂN

Viêm túi mật mãn tính, phần lớn thường liên quan đến sỏi mật. Nguyên nhân do viêm túi mật cấp/bán cấp lặp đi lặp lại hoặc kích thích cơ học kéo dài vào thành túi mật.

TRIỆU CHỨNG

Có thể không có triệu chứng trong nhiều năm, có thể tiến triển thành bệnh túi mật hoặc viêm túi mật cấp, hoặc xuất hiện biến chứng.

XÉT NGHIỆM

Các xét nghiệm thường bình thường

HÌNH ẢNH

Siêu âm được ưa chuộng, thường cho thấy sỏi mật trong túi mật teo (Bảng 161-1).

CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Loét dạ dày, viêm thực quản, hội chứng ruột kích thích

ĐIỀU TRỊ Viêm Túi Mật Mãn

Phẫu thuật được chỉ định nếu bệnh nhân có triệu chứng

SỎI ỐNG MẬT CHỦ/ VIÊM ĐƯỜNG MẬT

NGUYÊN NHÂN

Ở bệnh nhân có sỏi mật, sỏi mật tại ống mật chủ (CBD) xuất hiện từ 10-15%, tăng theo tuổi. Cắt bỏ túi mật, sỏi không được phát hiện bị bỏ lại chiếm 1-5%.

TRIỆU CHỨNG

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy. Viêm đường mật thường có biểu hiện sốt, đau hạ sườn phải, và vàng da (tam chứng Charcot).

XÉT NGHIỆM

Tăng bilirubin huyết, phosphatase kiềm, và aminotransferases. Tăng bạch cầu thường kèm viêm đường mật; cấy máu thường dương tính. Amylase tăng trong 15% trường hợp.

CHUẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chuẩn đoán thường bằng chụp đường mật hoặc nội soi đường mật ngược dòng (ERCP) hay trong phẫu thuật lúc cắt túi mật. Siêu âm có thể gợi ý, ống túi mật giãn nhưng không nhạy để phát hiện sỏi ống mật chủ (Bảng 161-1).

CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm túi mật cấp, cơn đau quặn thận, viêm tụy,thủng tạng rỗng

BIẾN CHỨNG

Viêm đường mật, vàng da tắc mật, viêm tụy do sỏi mật, và xơ gan mật thứ phát

ĐIỀU TRỊ Sỏi ống mật chủ/ Viêm Đường Mật

Cắt túi mật nội soi và ERCP làm giảm sự cần thiết của mở ống mật chủ lấy sỏi và đặt ống chữ T vào đường mật khi nghi ngờ sỏi ống mật chủ trước khi cắt túi mật nội soi, ERCP kèm cắt nhú tá lớn nội soi và tán sỏilàphương pháp được ưa chuộng. Nghi ngờ bệnh nhân có sỏi ống mật chủ (1) tiền sử vàng da hoặc viêm tụy, (2) xét nghiệm chức năng gan bất thường, và (3) siêu âm ống mật chủ giãn, hoặc có sỏi trong ống. Điều trị viêm đường mật tương tự như viêm túi mật cấp, không ăn uống, bù dịch, giảm đau, và kháng sinh, loại bỏ sỏi bằng phẫu thuật hoặc nội soi.

VIÊM XƠ ĐƯỜNG MẬT NGUYÊN PHÁT (PSC)

PSC là quá trình xơ, viêm, và tắc đường mật

NGUYÊN NHÂN

Liên quan : viêm ruột (75% gây PSC – đặc biệt là viêm loét đại tràng), AIDS, hiếm gặp xơ hóa sau phúc mạc

TRIỆU CHỨNG
Ngứa, đau hạ sườn phải, vàng da, sốt, sút cân, và khó chịu. 44% có thể không có triệu chứng lúc chuẩn đoán. Có thể tiến triển thành xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa

XÉT NGHIỆM

Phổ biến các bằng chứng của ứ mật (tăng bilirubin và phosphatase kiềm.

CHỤP X QUANG/ NỘI SOI

Chụp đường mật qua da hoặc nội soi đường mật cho thấy hẹp và giãn đường mật trong và ngoài gan.

CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

U đường mật, bệnh Caroli (giãn đường mật), nhiễm sán lá gan, sán dây nhỏ và giun đũa

ĐIỀU TRỊ Viêm Xơ Đường Mật Nguyên Phát

Chưa có điều trị thỏa đáng. Viêm đường mật đã điều trị ở trên. Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương. Glucocorticods, methotrexate, và cyclosporine vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả. Acid Ursodeoxycholic cải thiện các xét nghiệm chức năng gan nhưng vẫn chưa được chứng minh cải thiện thời gian sống thêm. Phẫu thật làm giảm tắc mật nhưng có tỉ lệ biến chứng cao. Ghép gan được xem xét ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối. Mức sống trung bình: 9-12 năm sau chuẩn đoán, cùng với tuổi, mức độ bilirubin, phân loại mô mọc, lách to tiên lượng thời gian sống thêm.