BÊNH THỪA SẮT

Bệnh thừa sắt là một rối loạn của dự trữ sắt dẫn đến tăng hấp thu sắt ở ruột gây lắng đọng sắt và tổn thương nhiều mô. Các biểu hiện lâm sàng kinh điển của bệnh thừa sắt là bệnh nhân có làn da màu đồng, bệnh gan, tiểu đường, bệnh khớp, rối loạn dẫn truyền tim, và thiểu
năng sinh dục. Hai nguyên nhân chính của bệnh thừa sắt là: di truyền (do đột biến gen HFE di truyền) và tình trạng quá tải sắt thứ cấp (thường do tạo hồng cầu không hiệu quả, như trong thalassemia hoặc thiếu máu nguyên hồng cầu). Gen HFE mã hóa một protein có liên quan tới cảm biến sắt tế bào và điều hòa sự hấp thụ sắt trong ruột. Đột biến gen HFE là rất phổ biến trong quần thể có nguồn gốc Bắc
Âu (1/10 người mang gen). Dị hợp tử không có triệu chứng; đồng hợp tử có biểu hiện lâm sàng bệnh ~ 30%. Có tình trạng quá tải sắt tiến triển, với các biểu hiện lâm sàng xuất hiện sau 30-40 tuổi, thường xuất hiện sớm hơn ở nam nhiều hơn ở nữ. Bệnh gan do rượu và hấp thu Fe quá mức mãn tính cũng có thể kết hợp với tăng vừa phải sắt trong gan và tăng dự trữ sắt trong cơ thể.

Đặc Điểm Lâm Sàng

Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục. Gan to ở 95% bệnh nhân, đôi khi các xét nghiệm chức năng gan (LFTs) bình thường. Nếu không được điều trị, bệnh gan tiến triển đến xơ gan, và xa hơn là ung thư biểu mô tế bào gan trong ~ 30% bệnh nhân bị xơ gan. Biểu hiện khác bao gồm sắc tố da (màu đồng), đái tháo đường (65% bệnh nhân), bệnh khớp (25-59%), rối loạn nhịp tim và suy tim (15%), và thiểu năng sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục. Đái tháo đường là phổ biến hơn bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh tiểu đường, và thiểu năng sinh dục có thể là biểu hiện lâm sàng sớm đơn thuần. Dấu hiệu điển hình của tăng áp lực tĩnh mạch và xơ gan mất bù có thể xuất hiện muộn trên lâm sàng. Suy thượng thận, suy
giáp, suy tuyến cận giáp hiếm khi xảy ra.

Chẩn Đoán

Xét nghiệm sắt huyết thanh, phần trăm transferrin bão hòa, và nồng độ ferritin huyết thanh tăng. Ở một người khỏe mạnh, nồng độ transferrin bão hòa huyết thanh khi đói > 50% là bất thường và gợi ý bệnh thừa sắt đồng hợp tử. Những bệnh nhân không được điều trị bệnh thừa sắt, nồng độ ferritin huyết thanh cũng tăng lên rất nhiều. Nếu một trong hai chỉ số là phần trăm transferrin bão hòa hoặc nồng độ ferritin huyết thanh là không bình thường, xét nghiệm di truyền cho bệnh thừa sắt nên được thực hiện. Tất cả người thân gia đình của bệnh nhân bị bệnh thừa sắt nên được kiểm tra các đột biến C282Y và H63D HFE. Sinh thiết gan có thể được yêu cầu với mỗi bệnh nhân bị ảnh hưởng để đánh giá xơ gan và định lượng sắt mô. Sơ đồ đánh giá bệnh nhân có thể mắc bệnh thừa sắt được trình bày trong Hình. 190-1. Nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân không được điều trị gồm suy tim (30%), xơ gan (25%), và ung thư tế bào gan (30%); sau này bệnh có thể tiến triển mặc dù đã thải đủ lượng sắt.

BỆNH PORPHYRIN

Bệnh porphyrin là bệnh di truyền do rối loạn sinh tổng hợp heme. Mỗi rối loạn trong 9 khâu tổng hợp tạo mỗi sản phẩm dư thừa riêng, tích tụ, và bài tiết các chất trung gian tổng hợp heme. Những rối loạn này được phân loại là thuộc gan hoặc thuộc hồng cầu, tùy thuộc vào các vị trí đầu tiên sản xuất dư thừa và tích lũy của tiền chất porphyrin hay porphyrin. Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh (đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần), trong khi đặc trưng của porphyrin thuộc hồng cầu là da nhạy cảm ánh sáng. Làm các xét nghiệm là cần thiết để xác nhận hoặc loại trừ các thể khác nhau của porphyrin. Tuy nhiên, chẩn đoán xác định đòi hỏi phải có bằng chứng về thiếu hụt enzyme cụ thể hoặc khiếm khuyết gen. Chỉ có ba thể porphyrin phổ biến nhất được thảo luận ở đây.

BỆNH PORPHYRIN CẤP LIÊN TỤC

Đây là một rối loạn NST thường chiếm ưu thế với tính biểu hiện đa dạng do (50%) thiếu hụt một phần trong tổng hợp hydroxymethylbilane. Có tỷ lệ là 1-3/100.000 nhưng là phổ biến hơn nhiều ở một số nước trên thế giới (Bắc Thụy Điển, Vương quốc Anh). Các biểu hiện bao gồm
đau bụng, nôn, táo bón, nước tiểu màu rượu đỏ, và rối loạn thần kinh và tâm thần. Các biểu hiện cấp tính hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì
và có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tháng. Nhạy cảm ánh sáng không xảy ra. Biểu hiện lâm sàng và sinh hóa có thể thấy được kết tủa
bởi barbiturate, thuốc chống co giật, estrogen, thuốc ngừa thai, giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh, rượu, hoặc chế độ ăn có lượng calo thấp. Chẩn đoán được bệnh bằng cách đưa ra bằng chứng porphobilinogen niệu cao (PBG) và acid γ-aminolevulinic (ALA) trong suốt đợt cấp tính.

BỆNH PORPHYRIN BIỂU HIỆN MUỘN Ở DA

Đây là thể porphyria phổ biến nhất (2-4/100.000) và được đặc trưng bởi da nhạy cảm ánh sáng và thường là các bệnh về gan. Đó là do sự
thiếu hụt một phần (gia đình, không thường xuyên, hoặc mắc phải) decarboxylase uroporphyrinogen của gan. Nhạy cảm ánh sáng gây ra nám da mặt, tăng mỏng da, ban đỏ, tổn thương loét và mụn nước, thường liên quan đến mặt, trán, và cánh tay. Không thấy biểu hiện thần kinh. Yếu tố góp phần bao gồm quá tải rượu , sắt, và estrogen. Những bệnh nhân bị bệnh gan có nguy cơ bị xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Xét nghiệm uroporphyrin niệu và huyết tương và 7-carboxylate porphyrin thì tăng.

BỆNH PORPHYRIN THUỘC HỒNG CẦU

Bệnh porphyrin thuộc hồng cầu là một đột biến gen trội trên NST thường do thiếu hụt một phần ferrochelatase, enzyme cuối cùng trong sinh tổng hợp heme. Tỷ lệ gặp là 1/100.000. Porphyrin (chủ yếu là protoporphyrin IX) từ tế bào hồng cầu tủy xương và huyết tương lắng đọng ở da và dẫn đến da nhạy cảm ánh sáng. Da nhạy cảm ánh sáng thường bắt đầu trong thời thơ ấu. Các biểu hiện da là khác nhau ở các thể porphyrin, trong đó tổn thương mụn nước là không phổ biến. Da bị đỏ, sưng, rát, ngứa và có thể xuất hiện trong vòng vài phút sau tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và giống phù mạch. Các triệu chứng lâm sàng dường như có thể không tương xứng với tổn thương da nhìn thấy. Biến đổi da mạn tính có thể bao gồm lichen hóa, giả các mụn nước trên da, rãnh ở môi, và biến đổi móng. Chức năng gan thường là bình thường, nhưng bệnh gan và sỏi mật có thể xảy ra. Nồng độ Protoporphyrin tăng ở tủy xương, hồng cầu, huyết tương, mật, và phân; protoporphyrin trong tế bào hồng cầu là ở dạng tự do hơn là tạo phức với kẽm vì nó là trong các thể porphyrin khác hoặc các rối loạn huyết học. Nồng độ porphyrin niệu là bình thường. Chẩn đoán xác định bằng cách xác định đột biến gen ferrochelatase.

BỆNH WILSON

Bệnh Wilson là một rối loạn di truyền hiếm gặp của chuyển hóa đồng, dẫn đến sự tích tụ độc tố đồng trong gan, não và các cơ quan khác. Bệnh nhân bị bệnh Wilson có những đột biến ở gen ATP7B, mã hóa ATPase vận chuyển đồng tích cực qua màng. Thiếu protein này làm giảm bài tiết đồng vào mật và hợp nhất đồng vào ceruloplasmin, dẫn đến nó bị thoái hóa nhanh.

Đặc Điểm Lâm Sàng

Biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện ở giữa đến cuối tuổi thanh thiếu niên nhưng có thể xảy ra sau đó. Bệnh gan có thể biểu hiện như viêm
gan, xơ gan, hoặc gan mất bù. Ở các bệnh nhân khác, rối loạn thần kinh hoặc tâm thần là những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên và luôn luôn đi kèm với vòng Kayser-Fleischer (lắng đọng đồng ở giác mạc). Rối loạn trương lực, mất phối hợp, hoặc run có thể xuất hiện, và chứng loạn cận ngôn và nuốt khó là phổ biến. Lo âu không lý do cũng có thể xuất hiện. Tiểu máu vi thể là phổ biến. Trong khoảng 5% bệnh nhân,
biểu hiện đầu tiên có thể vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát hoặc hay bị sảy thai tự nhiên.

Chẩn Đoán

Nồng độ ceruloplasmin trong huyết thanh thường thấp nhưng có thể bình thường ở 10% bệnh nhân. Nồng độ đồng nước tiểu là cao. “Tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan. Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến có thể là nguyên nhân gây bệnh.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm “chia ca lâm sàng”

Xem tất cả Nội khoa Harrison tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/noi-khoa-harrison/