[Uptodate] Quản lý bệnh đái tháo đường nội viện – phần 1

GIỚI THIỆU

Bệnh nhân đái tháo đường thường nhập viện để điều trị các bệnh khác chứ không phải đái tháo đường [1,2]. Trong một nghiên cứu, 25 % bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và 30 % đái tháo đường típ 2 phải nhập viện trong một năm; bệnh nhân có HbA1c cao thì có nguy cơ nhập viện cao [2]. Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng theo tuổi, tương tự như tỷ lệ các bệnh khác; và cả hai đều làm tăng xác suất gặp một người lớn tuổi nhập viện có nền đái tháo đường.

Bệnh nhân đái tháo đường được vào các khoa khám tổng quát của bệnh viện để điều trị và theo dõi. Việc điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nặng, quản lý đái tháo đường chu phẫu, và điều trị các biến chứng của đái tháo đường, chẳng hạn như nhiễm toan cetone, được thảo luận riêng.

MỤC TIÊU CẦN ĐẠT TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

Mục tiêu cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú là giảm thiểu sự gián đoạn trong chuyển hóa, ngăn ngừa các biến cố đường huyết bất lợi (đặc biệt là hạ đường huyết), đạt trạng thái cân bằng đường huyết ổn định càng nhanh càng tốt và đảm bảo quá trình chuyển sang chăm sóc ngoại trú diễn ra suôn sẻ. Những mục tiêu này không phải lúc nào cũng dễ dàng đạt được. Một mặt, căng thẳng trong bệnh cấp tính có xu hướng làm tăng nồng độ glucose trong máu. Mặt khác, khi phải nhịn ăn trước khi làm thủ thuật thì có xu hướng ngược lại. Bởi vì tác động qua lại này không dễ dự đoán được ở một bệnh nhân nhất định, nồng độ đường huyết mục tiêu nên cao hơn so với khi bệnh nhân bình thường.

Nhìn chung, các mục tiêu là:

• Tránh hạ đường huyết
• Tránh tăng đường huyết nghiêm trọng, mất nước và mất điện giải
• Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ
• Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân và giải quyết tình trạng thiếu hụt thông tin
• Đảm bảo duy trì đường huyết thích hợp khi xuất viện và tiếp tục giữ vững sau khi bàn giao lại cho bác sĩ theo dõi ngoại trú.

Điều quan trọng để đạt được là đo glucose thường xuyên, thường là trong máu mao mạch, bằng một phương pháp đáng tin.

Tránh hạ đường huyết – Nên tránh hạ đường huyết nếu có thể. Các biện pháp để giảm nguy cơ hạ đường huyết bao gồm:

• Giảm việc hạ đường huyết bằng cách ngừng hoặc giảm lượng calo nạp vào.
• Tránh áp đặt tiêu chuẩn mà không xem xét hoàn cảnh cụ thể của bệnh nhân.
• Tránh những nỗ lực kiểm soát đường huyết quá mức trong phẫu thuật [3] hoặc sử dụng insulin chuyên sâu ở những bệnh nhân nặng [4].

Mặc dù cơn hạ đường huyết tương đối ngắn và nhẹ thường không để lại di chứng đáng kể về mặt lâm sàng, bệnh nhân nhập viện đặc biệt dễ bị hạ đường huyết nặng, kéo dài vì họ có thể không cảm nhận được hoặc không đáp ứng với các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo sớm về mức đường huyết thấp.

Hạ đường huyết (nồng độ glucose huyết thanh <70 mg / dL [3,9 mmol / L]) có thể có hại do tác động của các hormone đối kháng, đặc biệt là catecholamine, có thể gây loạn nhịp tim và các biến cố khác. Điều này đặc biệt đúng ở người lớn tuổi và những người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ từ trước. Nếu đường huyết giảm xuống hoặc dưới 54 mg / dL (3,0 mmol / L, được gọi là “hạ đường huyết nghiêm trọng trên lâm sàng”), sự suy giảm nhận thức cũng có thể xảy ra – dẫn đến té ngã hoặc có vấn đề hô hấp. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 2500 bệnh nhân đái tháo đường nhập viện tại các khu vực, ở những bệnh nhân có ít nhất một đợt hạ đường huyết (≤50 mg /dL [2,8 mmol / L]) có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể [5].

Tránh tăng đường huyết – Cần tránh tăng đường huyết nghiêm trọng (xem phần ‘Phòng ngừa và điều trị tăng đường huyết’ bên dưới). Tăng đường huyết có thể gây rối loạn thể tích và điện giải do mất qua nước tiểu – cơ chế thẩm thấu và cũng có thể dẫn đến mất calo và protein ở những bệnh nhân chưa kịp truyền insulin.

Riêng việc tăng đường huyết có gây ra nguy cơ nhiễm trùng hay không là một vấn đề gây tranh cãi. Quan sát lâm sàng lâu dài cho thấy bệnh nhân đái tháo đường dễ bị nhiễm trùng hơn [6]. Hơn nữa, chức năng miễn dịch và bạch cầu trung tính bị suy giảm rõ khi đường huyết tăng. Hầu hết các nghiên cứu về vấn đề này đều tập trung vào nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật (và đặc biệt là nhiễm trùng vết thương trên xương ức) sau khi bắc cầu động mạch vành (coronary artery bypass grafting – CABG), và chúng cho thấy các kết quả khác nhau. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác.

Đường huyết mục tiêu – Mặc dù có đầy đủ dữ liệu thực nghiệm và quan sát để khuyến cáo tránh việc tăng đường huyết quá cao ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng, nhưng ngưỡng mục tiêu đường huyết chính xác cho những bệnh nhân đái tháo đường không nặng hoặc nặng vẫn chưa được xác định chắc chắn [6 – 8]. Trong trường hợp không có dữ liệu lâm sàng, mục tiêu đường huyết tối ưu cho bệnh nhân nội trú chỉ có thể ước lượng.

Bệnh không nghiêm trọng – Đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường không nghiêm trọng nội trú, chúng tôi đề xuất mục tiêu đường huyết đói <140 mg / dL (7,8 mmol / L) với đường huyết ngẫu nhiên <180 mg / dL (10 mmol / L).

Các mục tiêu này (140 đến 180 mg / dL) phù hợp với tuyên bố chung của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) và hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết [9,10]. ADA không quy định bất kỳ sự khác biệt nào về giá trị đường huyết mục tiêu dựa trên thời gian của các phép đo, chẳng hạn như trước ăn và sau ăn. Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo mục tiêu đường huyết đói là <140 mg / dL và mức đường huyết “ngẫu nhiên” <180 mg / dL. Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp với những bệnh nhân ổn định với việc quản lý đường huyết tốt trước đó, và tiêu chuẩn nên cao hơn một chút đối với những bệnh nhân lớn tuổi và những bệnh nhân có bệnh đi kèm nghiêm trọng – đề phòng nguy cơ hạ đường huyết là trên hết.

Mục tiêu đường huyết hợp lý để tránh hạ đường huyết là đạt được nồng độ đường huyết đói ở khoảng 90 – 100 mg/dL (5,0 – 5,6 mmol / L); Điều này thường sẽ cung cấp một “đệm” hợp lý trong trường hợp nồng độ giảm hơn nữa khi bệnh tình của bệnh nhân được cải thiện. Thông thường, tất cả các mức đường nên được giữ ở mức dưới 180 mg / dL (10,0 mmol / L) để tránh tình trạng bệnh nhân phức tạp hơn, có thể dẫn đến mất nước, đường niệu và mất calo, cũng như giảm nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng nghiêm trọng – nhiễm toan cetone.

Bệnh nhân nặng – Đối với đa số bệnh nhân nặng, chúng tôi đồng ý với các khuyến cáo của ADA về mục tiêu đường huyết từ 140 đến 180 mg / dL (7,8 đến 10,0 mmol / L) [10]. Để đạt được mục tiêu này thường sẽ cần truyền insulin, thường sẽ chỉ định khi tăng đường huyết kéo dài ≥180 mg / dL (10,0 mmol / L). Chi tiết hơn về mục tiêu đường huyết được trình bày riêng.

Nhồi máu cơ tim cấp – Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy quản lý đường huyết dưới mức tối ưu ở bệnh nhân đái tháo đường (hoặc tăng đường huyết do căng thẳng ở bệnh nhân không bị đái tháo đường) có liên quan đến kết quả tệ hơn sau nhồi máu cơ tim cấp (myocardial infarction – MI) và quản lý đường huyết tốt hơn có thể mang lại lợi ích cho một số cá nhân.

Chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, khuyến cáo đạt và duy trì đường huyết dưới 180 mg / dL (10 mmol / L). Chi tiết hơn về mục tiêu đường huyết trình bày riêng.

PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

Điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nội trú phụ thuộc vào típ đái tháo đường, nồng độ đường huyết hiện tại của bệnh nhân, việc điều trị trước đó, mức độ nghiêm trọng của bệnh được đánh giá lâm sàng và nhu cầu calo dự kiến (sơ đồ 1 và sơ đồ 2) [1,11-13].

Sơ đồ 1. Điều trị tăng đường huyết cho bệnh nhân nhập viện có chế độ ăn bình thường

Sơ đồ 2: Điều trị tăng đường huyết cho bệnh nhân nhập viện với chế độ bổ sung năng lượng không bằng đường miệng

Trong trường hợp không có các thử nghiệm lâm sàng hoặc thậm chí dữ liệu quan sát về cách tốt nhất để quản lý bệnh nhân nội trú mắc đái tháo đường, phương pháp quản lý được nêu dưới đây chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng.

Theo dõi đường huyết – Tại thời điểm nhập viện hoặc trước khi làm bất kỳ thủ thuật nào hoặc bắt đầu điều trị, nên đo đường huyết. Ngoài ra, cần tiếp tục theo dõi nồng độ glucose để có thể phản ứng thích hợp.

Tần suất đo phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, kết quả của các lần đo trước đó và những thay đổi có thể ảnh hưởng phép đo. Điều quan trọng ở những bệnh nhân đái tháo đường (hoặc tăng đường huyết) đang ăn, nên lấy mẫu đường huyết ngay trước bữa ăn. Ở những người không thể tự ăn, việc theo dõi đường huyết nên diễn ra đều đặn, cố định, thường là sáu giờ một lần.

Bổ sung insulin

Phác đồ insulin basal-bolus – hầu hết bệnh nhân mắc đái đường típ 2, nhưng một số người sẽ cần dùng insulin, có thể chỉ là tạm thời trong thời gian nội trú. Ở những bệnh nhân như vậy, insulin có thể được tiêm dưới da, loại thời gian tác dụng trung bình, chẳng hạn như protamine hagedorn trung tính (NPH của người), hoặc chất tương tự insulin tác dụng kéo dài, chẳng hạn như glargine, detemir, hoặc degludec kết hợp với insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn (lispro, aspart, glulisine) ở những bệnh nhân ăn uống bình thường (phác đồ “basal-bolus”) (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). Loại tác dụng ngắn (giống loại tự nhiên của con người) đã không còn được ưa chuộng đối với việc dùng thuốc theo bữa ăn trong bệnh viện, mặc dù không có nghiên cứu đáng tin nào so sánh hiệu quả hoặc độ an toàn của nó với các chất tương tự tác dụng nhanh đắt tiền hơn.

Insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng (sliding scales insulin) – Chúng tôi không tán thành việc sử dụng insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng thường xuyên, đặc biệt là kéo dài trong suốt thời gian điều trị nội trú. Nó không có vai trò gì khi được sử dụng một mình ở những người mắc đái tháo đường típ 1 – những người luôn cần insulin ngoại sinh để duy trì mức insulin cơ bản, kể cả khi không nhận được gì qua đường uống. Ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 thiếu insulin (thường là những người lớn tuổi được điều trị bằng insulin, nhưng không phải lúc nào cũng gầy, mang bệnh mạn tính), cũng có các khuyến cáo tương tự.

Thông thường những bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 kiểm soát tình trạng bằng chủ vận GLP-1 (glucagon-like peptide 1 – GLP-1) dạng tiêm hoặc uống, và để quản lý glucose hiệu quả khi nhập viện, việc sử dụng tạm thời insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng là hợp lý nhưng chỉ từ một đến hai ngày cho đến khi quỹ đạo đường huyết của bệnh nhân trở nên rõ ràng (xem phần ‘Hiệu chỉnh insulin ‘ bên dưới). Sau khoảng thời gian này, nên đưa lập ra một phác đồ điều chỉnh glucose tiệm cận các thay đổi sinh lý hơn trong thời gian nội trú còn lại (sơ đồ 1 và sơ đồ 2).

Việc sử dụng rộng rãi phác đồ insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng cho bệnh nhân nội trú bắt đầu từ thời kỳ theo dõi đường huyết qua nước tiểu, và nó đã tăng lên sau khi theo dõi đường huyết mao mạch được áp dụng trong hai đến ba thập kỷ qua. Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu chứng minh lợi ích của nó và một số bằng chứng về tác hại tiềm ẩn khi áp dụng phương pháp điều trị như vậy theo kiểu cào bằng, tức là khi tất cả bệnh nhân đều nhận được y lệnh giống nhau và quan trọng là khi dạng insulin tác dụng tức thời được sử dụng rộng rãi – duy trì insulin mỗi 4 – 6h mà không cần cung cấp insulin nền.

Điều này được minh họa trong một nghiên cứu quan sát trên 171 bệnh nhân mắc đái tháo đường nhập viện ở một bệnh viện trực thuộc đại học, 130 người trong số đó (76%) được điều trị theo phác đồ insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng [14]. Phác đồ insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng khi được sử dụng đơn độc có liên quan đến nguy cơ tăng đường huyết đến cao gấp ba lần so với không điều trị (nguy cơ tương đối [RR] 2,85 đối với điều trị “tích cực”, bắt đầu ở mức đường huyết 150 mg / dL [8,3 mmol / L] và 3,25 đối với điều trị “bảo tồn”, bắt đầu từ đường huyết 200 mg / dL [11,1 mmol / L; p <0,05]). Do đó, trong nghiên cứu quan sát này, việc sử dụng phác đồ insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng riêng lẻ không mang lại lợi ích gì.

Hiệu chỉnh insulin – Có thể thêm liều insulin tác dụng nhanh vào trước bữa ăn thông thường ở bệnh nhân theo chế độ basal-bolus để điều chỉnh lượng đường trước bữa ăn. Trong phác đồ này, insulin bổ sung được gọi là “insulin hiệu chỉnh” (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). Liều lượng dự kiến uống trước bữa ăn để điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết bữa ăn. Liều insulin hiệu chỉnh phải được cá nhân hóa dựa trên các đặc điểm liên quan của bệnh nhân, chẳng hạn như việc quản lý glucose trước đó, nhu cầu insulin, và nếu có thể, hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn. Khi dùng trước bữa ăn, loại insulin điều chỉnh (ví dụ: tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh) phải giống như insulin thường dùng trước bữa.

Insulin hiệu chỉnh cũng có thể được sử dụng đơn độc như liều insulin ban đầu hoặc như một chiến lược xác định liều ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đã được điều trị trước đó tại nhà bằng chế độ ăn kiêng hoặc thuốc uống không thường xuyên trong thời gian nằm viện. Ở đây, khác với ở trên, insulin hiệu chỉnh về cơ bản là một dạng insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng. Nó thường được sử dụng mỗi 6h dưới dạng insulin tác dụng ngắn (sơ đồ 2). Các chất tương tự insulin tác dụng nhanh cũng có thể được sử dụng nhưng có thể yêu cầu dùng liều thường xuyên hơn (mỗi 4h) và dường như không mang lại lợi thế khác biệt so với insulin thông thường ở những người không ăn. Nó có thể được tiêm trước khi đi ngủ với liều bé hơn để điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết rõ rệt (> 250 đến 300 mg / dL [16,6 mmol / L]). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang ăn và glucose đo ở ngón tay tăng cao (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]), thì nên kết hợp insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài và insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn (phác đồ basal-bolus) (sơ đồ 1).

Truyền insulin – Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2 nhập viện có thể được điều trị bằng insulin tiêm dưới da. Tuy nhiên, một số bác sĩ thực hiện tiêm insulin tĩnh mạch (insulin thông thường của người ở dạng dung dịch) trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như những người bị tăng đường huyết rõ rệt (đường huyết> 300 đến 350 mg / dL [> 16,7 đến 19,4 mmol / L]) hoặc bệnh cảnh đái tháo đường típ 1 , đặc biệt là những người trải qua cuộc đại phẫu hoặc những người phải cắt giảm đáng kể lượng dinh dưỡng qua đường ăn uống trong vài ngày sau phẫu thuật. Có rất ít dữ liệu cho thấy insulin tiêm tĩnh mạch tốt hơn insulin tiêm dưới da. Điểm mấu chốt là bệnh nhân nên luôn có ít nhất một lượng nhỏ insulin tồn tại trong tuần hoàn, điều này sẽ làm tăng đáng kể khả năng kiểm soát thành công mức đường huyết trong thời gian bị bệnh.

Ngoài ra, việc thực hiện các quy trình tiêm truyền insulin an toàn đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên đường huyết, điều này thường không có ở cơ sở y tế cơ bản. Những cân nhắc thực tế bao gồm kỹ năng và sự sẵn sàng ứng phó trước biến cố của điều dưỡng có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn đường dùng; các phác đồ tiêm tĩnh mạch phức tạp có thể nguy hiểm khi thiếu nhân viên hoặc thiếu kinh nghiệm. Do đó, việc truyền insulin thường được sử dụng cho những bệnh nhân ở khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) , hơn là ở những bệnh nhân ở các khoa phòng khác.

Thiếu sự nhất trí về cách truyền insulin tĩnh mạch tốt nhất và từng bệnh nhân có thể yêu cầu các chiến lược khác nhau. Các giao thức tốt nhất không chỉ tính đến lượng đường huyết thường gặp mà còn tính đến tốc độ thay đổi của nó và tốc độ truyền insulin. Một số quy trình truyền insulin đã được công bố dường như an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ hạ đường huyết thấp, mặc dù hầu hết chỉ được xác nhận trong cơ sở ICU, nơi tỷ lệ giữa điều dưỡng và bệnh nhân cao hơn so với các khu khác [13 , 15,16]. Có rất ít báo cáo được công bố về các giao thức như vậy bên ngoài ICU. Các phiên bản của một số giao thức đang được sử dụng rộng rãi, nhưng chúng thường phát sinh thêm chi phí khi các “nhãn hiệu độc quyền” được triển khai [17,18].

Trong quá trình truyền insulin tĩnh mạch liên tục, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu với khoảng một nửa tổng liều insulin thông thường hàng ngày của bệnh nhân, chia thành các lần tăng dần hàng giờ cho đến khi biết được hướng lên xuống của giá trị đường huyết, sau đó điều chỉnh liều cho phù hợp. Một chế độ điều trị hợp lý thường bao gồm việc truyền insulin liên tục với tốc độ từ 1 đến 5 đơn vị insulin thông thường mỗi giờ; trong phạm vi này, liều insulin được tăng hoặc giảm tùy theo liều insulin thông thường của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân không ăn được, cần truyền đồng thời glucose để cung cấp năng lượng, giảm mất protein và giảm nguy cơ hạ đường huyết; dịch truyền riêng biệt cho phép kiểm soát linh hoạt hơn.

Khi liều insulin tiêm tĩnh mạch ổn định hơn và tình trạng xen kẽ đã qua, chế độ insulin trước đó có thể được tiếp tục, giả sử rằng nó có hiệu quả trong việc đạt được các mục tiêu về đường huyết. Do thời gian bán hủy của insulin truyền tĩnh mạch thường ngắn, nên phải tiêm liều insulin dưới da trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch. Nếu sử dụng insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài, nên tiêm từ hai đến ba giờ trước khi ngừng truyền, trong khi insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh nên được truyền từ một đến hai giờ trước khi ngừng truyền.

Bệnh nhân đái tháo đường típ 2  – Việc điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 phụ thuộc vào phương pháp điều trị trước đó và nồng độ đường huyết trung bình. Bất kỳ bệnh nhân nào dùng insulin trước khi nhập viện đều phải dùng insulin trong suốt quá trình nội trú (sơ đồ 1 và sơ đồ 2) [13].

Đối với một bệnh nhân quản lý đường huyết hợp lý (A1C ≤ 8%) tại nhà với chế độ ăn kiêng hoặc thuốc uống, insulin hiệu chỉnh đơn thuần (các liều insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn khác nhau) là một chiến lược điều trị ban đầu hợp lý (xem phần ‘Hiệu chỉnh insulin’ ở trên ). Nếu bệnh nhân không thể ăn uống bình thường, nên ngừng thuốc uống (hoặc thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm). Ở những bệnh nhân ăn bình thường và không có chống chỉ định với thuốc uống, thuốc uống (hoặc thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm) có thể tiếp tục một cách thận trọng (xem phần ‘Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc uống hoặc thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm’ bên dưới). Tuy nhiên, nếu điều kiện chống chỉ định tiến triển nghiêm trọng hơn hoặc nếu glucose trong máu tăng liên tục (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]), nên ngừng sử dụng các loại thuốc này và kê một phác đồ insulin chính thức và toàn diện hơn (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). Nên quay trở lại phác đồ trước đó của bệnh nhân (giả sử rằng nó có hiệu quả) càng sớm càng tốt sau đợt cấp tính, thường là ngay sau khi bệnh nhân trở lại ăn uống như bình thường. Ở những người có HbA1c cao khi nhập viện, phác đồ xuất viện nên được sửa đổi để cải thiện đường huyết, hoặc ít nhất, bệnh nhân phải được bác sĩ lâm sàng đánh giá tình trạng đường huyết của họ sớm trong vòng vài tuần sau khi xuất viện.

Bệnh nhân được điều trị bằng ăn uống điều độ – Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được điều trị chỉ bằng chế độ ăn kiêng, những người phải làm tiểu phẫu hoặc thủ thuật chẩn đoán hình ảnh, hoặc những người bị bệnh cấp tính không nguy hiểm, thường sẽ không cần tăng cường điều trị hạ đường huyết. Tuy nhiên, cần theo dõi đường huyết thường xuyên để xác định thời điểm tăng đường huyết nghiêm trọng, đặc biệt nếu điều trị bằng steroid. Hệ thống đo lường sử dụng cần được tiêu chuẩn hóa để đảm bảo độ chính xác và độ rõ ràng hợp lý. (Xem phần ‘Theo dõi đường huyết’ ở trên.)

Nên chỉ định insulin nếu nồng độ đường huyết trước ăn liên tục ở mức ≥180 mg / dL (10 mmol / L), nhưng bệnh nhân nên được thông báo rằng có thể không cần dùng insulin sau khi đợt điều trị kết thúc [10].

Ở những bệnh nhân không ăn, có thể dùng insulin hiệu chỉnh cứ sáu giờ một lần dưới dạng insulin nhanh tĩnh mạch ngắt quãng (sơ đồ 2) (xem phần ‘Insulin hiệu chỉnh’ ở trên). Insulin hiệu chỉnh với các chất thuộc nhóm tác dụng nhanh cũng có thể được sử dụng, nhưng tần suất dùng thuốc có thể là bốn giờ một lần, vì vậy insulin regular tiết kiệm chi phí hơn, được ưa chuộng hơn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang ăn và nồng độ glucose ở ngón tay liên tục tăng cao (≥180 mg / dL [10,0 mmol / L]), nên bắt đầu phác đồ insulin basal-bolus. Nhu cầu insulin có thể được ước tính dựa trên khối lượng cơ thể bệnh nhân (sơ đồ 1). Ngoài ra, các yêu cầu có thể dựa trên tổng số đơn vị insulin hiệu chỉnh được sử dụng trong suốt một ngày ở bệnh viện. Khoảng 50 % tổng liều hàng ngày có thể được dùng để duy trì insulin nền, và nửa còn lại có thể được chia thành các liều bằng nhau trước bữa ăn (chia đều cho mỗi bữa).

Bệnh nhân đã điều trị bằng đường uống hoặc đường tiêm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1– Nói chung, insulin là điều trị ưu tiên cho tăng đường huyết trong bệnh viện, mà trước đây bệnh nhân đã từng dùng thuốc uống hoặc tiêm đồng vận thụ thể GLP-1.Cách tiếp cận này bắt đầu từ thực tế insulin có thể chỉnh liều nhanh , do đó nhanh chóng điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết nghiêm trọng. Ngoài ra, liệu pháp không sử dụng insulin để điều trị chưa được thử nghiệm rộng rãi trong bệnh viện. Tuy nhiên, trong một vài hoàn cảnh, insulin có thể không thực sự cần thiết. Ví dụ như bệnh nhân được quản lý tốt ở ngoại trú, chế độ ăn uống và không có thay đổi gì về tình trạng sức khoẻ hoặc chế độ dinh dưỡng được thiết kế sẵn, vẫn có thể tiếp tục sử dụng thuốc uống, miễn là không có chống chỉ định mới khi nhập viện cũng như thuốc đó ( hoặc cùng nhãn hiệu) có trong danh mục thuốc của bệnh viện. Chú ý, đồng vận thụ thể GLP-1 đắt và thường không có trong danh mục thuốc của bệnh viện,vì vậy chúng không sử dụng phổ biến trong môi trường  bệnh viện. 

Nếu bệnh nhân trước đó đã dùng bữa tối nhưng lại không thể tiếp tục ăn sau bữa tối để chuẩn bị cho thủ thuật vào sáng hôm sau, thuốc hạ đường huyết uống nên được bỏ qua vào ngày làm thủ thuật (phẫu thuật hoặc chẩn đoán). Nếu các thủ thuật có thể được thực hiện sớm trong ngày thì liệu pháp hạ đường huyết và bữa ăn đơn giản có thể được chuyển sang ngày sau . 

Nếu bệnh nhân nhập viện với tình trạng nghiêm trọng (như nhiễm trùng cần nhập viện) tăng đường huyết có thể xảy ra, thậm chí khi đã giảm ăn uống, bệnh nhân có tình trạng cấp tính sẽ cần insulin.Trong bối cảnh này, thuốc uống được ngừng sử dụng. Tăng đường huyết (≥180 mg/dL [10.0 mmol/L]) ở bệnh nhân trước đó đã điều trị với thuốc uống và không thể ăn uống có thể điều trị ngắn hạn với insulin liều tiêm dưới da ngắt quãng( mỗi 6 giờ) hoặc tác dụng nhanh ( mỗi 4 đến 6 giờ ),với điều kiện là đường máu không tăng quá nghiêm trọng, đáp ứng tốt với insulin và vấn đề chỉ kéo dài nhiều nhất là một hoặc hai ngày (xem phần ‘Insulin hiệu chỉnh’ ở trên).Nếu ăn uống được, insulin tác dụng nhanh được sử dụng, tiêm trước bữa ăn. Tuy nhiên, một chế độ điều trị insulin cơ bản và toàn diện bao gồm insulin nền thường được ưu tiên khi có tình trạng tăng đường huyết kéo dài ( Sơ đồ 1 và sơ đồ 2) Thuốc uống  không nên được sử dụng cho bệnh nhân không ăn uống được. Thêm vào đó, nhiều loại thuốc uống có chống chỉ định riêng biệt mà có thể xảy xa ở bệnh nhân nhập viện:  

• Metformin – Metformin có chống chỉ định trong trường hợp chức năng thận và huyết động suy giảm hoặc đe doạ, do đó tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Ví dụ như bệnh nhân có bệnh tim hoặc phổi cấp mất bù, tổn thương thận cấp, mất nước, nhiễm trùng huyết, tắc nghẽn đường niệu hoặc bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc cản quang. Với các trường  hợp ở các bệnh viện chăm sóc tình trạng cấp tính, nhiều trường hợp có lẽ nên tạm thời ngừng metformin. (Xem “Metformin trong điều trị đái tháo đường típ 2 ở người lớn “)

• Ức chế DPP-4 – Ức chế DPP-4 (sitagliptin, saxagliptin,linagliptin, alogliptin) phát huy tác dụng chủ yếu sau ăn. Do đó, chúng có một vai trò không khả quan đối với những bệnh nhân không ăn uống.Thuốc ức chế DPP-4 chưa được thử nghiệm rộng rãi trong cơ sở chăm sóc cấp tính [19] và thường không được sử dụng trong bệnh viện. Hai nghiên cứu gợi ý rằng chúng có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân tăng đường huyết nhẹ mắc bệnh đái tháo đường típ 2 đang ăn uống được [19,20]. Sitagliptin, saxagliptin và alogliptin, ngoại trừ linagliptin, đều yêu cầu giảm liều trong trường hợp suy giảm chức năng thận. (Xem “Các chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) để điều trị bệnh đái tháo đường típ 2”) 

• Sulfonylurea – Sulfonylureas ( glyburide, glipizide,glimepiride) có liên quan đến vấn đề hạ đường huyết nghiêm trọng và kéo dài. Mặc dù chúng có thể tiếp tục sử dụng trong bệnh viện khi bệnh nhân ở giai đoạn ổn định, khi dự tính trước kế hoạch cho các bữa ăn, nhưng nếu các bữa ăn thay đổi không như dự tính sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.Khi ổn định, thường nên ngừng sử dụng sulfonylurea  tạm thời ở bệnh nhân nhập viện. Đặc biệt, nên ngừng sử dụng sulfonylurea ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) vì có một số lo ngại rằng chúng có thể ảnh hưởng xấu đến tình trạng tiền thiếu máu cục bộ. (Xem “Kiểm soát đường huyết trong nhồi máu cơ tim cấp tính ở bệnh nhân có và không mắc bệnh đái tháo đường” và “Sulfonylurea và meglitinide trong điều trị đái tháo đường típ 2”, phần ‘Tác dụng trên tim mạch’.) 

• Meglitinide – Các chất kích thích tiết insulin không phải sulfonylurea (meglitinide [ví dụ,repaglinide, nateglinide]) hoạt động tương tự như sulfonylurea nhưng có thời gian tác dụng ngắn hơn. Do đó, những loại thuốc này có thể có lợi thế về mặt lý thuyết ở bệnh nhân nhập viện nhưng cũng nên được sử dụng thận trọng, bao gồm những người có bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính. (Xem “Sulfonylurea và meglitinide trong điều trị đái tháo đường típ 2”.) 

• Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 – Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 ( exenatide, liraglutide, lixisenatide, albiglutide,dulaglutide) có thể gây buồn nôn và chủ yếu có hiệu quả khi quản lý đường sau ăn.Do đó, có lẽ nên tránh sử dụng chúng trong bối cảnh cấp tính. Chúng cũng thường không có trong danh mục thuốc của bệnh viện, một phần do chi phí cao. (Xem “Thuốc  đồng vận thụ thể GLP-1 để điều trị đái tháo đường típ 2”, phần ‘Exenatide hai lần mỗi ngày’.) 

• Ức chế SGLT2 – Chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin) kích thích bài tiết glucose ở ống thận.Làm tăng việc mất năng lượng, nguy cơ mất nước,nhiễm trùng đường sinh dục. Ngoài ra, nhiễm toan ceton do đái tháo đường glucose máu bình thường đã được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc cả bệnh đái tháo đường típ 1(kê đơn không theo hướng dẫn trên nhãn) và đái tháo đường típ 2 đang dùng thuốc ức chế SGLT2. Do đó, những loại thuốc này thường không được sử dụng cho bệnh nhân nội viện. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ngày càng có nhiều bác sĩ tim mạch và đặc biệt là các bác sĩ chuyên khoa về suy tim sử dụng các thuốc này với một số báo cáo cho thấy lợi ích ngay cả trong trường hợp suy tim mất bù cấp tính [21]. (Xem “Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 để điều trị tăng đường huyết ở bệnh đái tháo đường típ 2” và “Liệu pháp dược lý thứ cấp trong suy tim có giảm phân suất tống máu (HFrEF) ở người lớn”, phần “Thuốc ức chế SGLT2”.) 

• Thiazolidinedione – Thiazolidinedione (pioglitazone,rosiglitazone) liên quan đến phù ngoại biên và nên tránh ở những bệnh nhân suy tim. Khi mà câu hỏi về rối loạn chức năng tâm thất đặt ra nhưng chưa chắc chắn trong quá trình nằm viện, thì thiazolidinedione nên sử dụng cho đến khi câu hỏi được làm rõ. Tác dụng hạ đường huyết của nhóm thuốc này kéo dài trong vài tuần sau khi ngừng thuốc (cũng như tác dụng giữ nước), do đó việc gián đoạn điều trị tạm thời sẽ ít ảnh hưởng đến đường huyết. (Xem “Thiazolidinedione trong điều trị đái tháo đường típ 2”.) 
• Ức chế Alpha-glucosidase– Ức chế Alphaglucosidase không được sử dụng thường xuyên và không đặc trưng trong danh mục thuốc của bệnh viện. Hơn nữa, ức chế hấp thu carbohydrat tại ruột chỉ có tác dụng lên bệnh nhân ăn uống đầy đủ và do đó vai trò của thuốc này bị giới hạn. (Xem “Chất ức chế alphaglucosidase và chất ức chế lipase để điều trị bệnh đái tháo đường”.) 

Bệnh nhân điều trị với liệu pháp insulin- Liệu pháp insulin nên tiếp tục cho tất cả bệnh nhân đã dùng nó để duy trì mức cơ bản ổn định của insulin trong tuần hoàn.Khi  không làm được điều này, có thể gây tăng đường huyết nghiêm trọng hoặc thậm chí nhiễm toan ceton có thể xảy ra, ngay cả ở những bệnh nhân được cho là mắc đái tháo đường típ 2 nhưng đã bị thiếu insulin đáng kể trong một đợt bệnh kéo dài.  

• Insulin basal -bolus – Trong điều kiện bệnh viện không điều trị tình trạng cấp tính và khi bệnh nhân ăn uống điều độ,kết hợp insulin nền (NPH hoặc detemir hai lần mỗi ngày hoặc glargine, detemir, hoặc degludec một lần mỗi ngày [hoặc mỗi đêm]) với insulin prandial (bolus) tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh (regular, lispro, aspart, glulisine) thường có hiệu quả đối với những bệnh nhân điều trị insulin tại nhà hoặc những bệnh nhân có đường huyết được điều chỉnh kém trước đó được quản lý bằng chế độ ăn hoặc thuốc uống (Sơ đồ 1). 

Nếu đường huyết được kiểm soát tốt với insulin ngoại viện, chúng ta nên giảm liều từ 25 – 50% bởi vì trong môi trường của bệnh viện ( lượng thức ăn có thể tiêu thụ ít hơn ở nhà và đường huyết được kiểm tra thường xuyên), bệnh nhân có thể cần liều insulin thấp hơn so với liều họ dùng ngoại viện.

Advertisement

 Các liệu pháp insulin basal-bolus khác nhau đều có điểm chung là có hiệu quả giảm nồng độ A1c khi liều insulin được điều chỉnh để đạt mục tiêu đường huyết. Ví dụ, trong một thử nghiệm giữa detemir / aspart so với NPH / regular trên 130 bệnh nhân nhập viện, không có sự khác biệt về quản lý đường huyết hoặc tần suất hạ đường huyết giữa hai liệu pháp [22]. 

Trong các nghiên cứu khác, điều trị với phác đồ insulin basal-bolus có kết quả giảm đường huyết tốt hơn phác đồ insulin tác dụng nhanh ngắt quãng. Ví dụ, trong một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên , so sánh giữa glargine kết hợp glulisine trước bữa ăn so với insulin tác dụng nhanh ngắt quãng, tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng insulin basal bolus đạt được mức đường huyết tốt hơn ( tương ứng 66 % với 38%).[23]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, liều insulin trung bình hàng ngày ở những bệnh nhân được điều trị bằng liều basal-bolus cao hơn gấp ba lần so với những bệnh nhân được chỉ định insulin tác dụng nhanh ngắt quãng, có khả năng phản ánh sự thất bại trong việc điều chỉnh liều insulin tác dụng nhanh ngắt quãng. Trong một số các thử nghiệm[25,26], nhưng không phải tất cả [23,24], quản lý đường huyết tốt hơn với insulin basal bolus so với insulin tác dụng nhanh ngắt quãng có liên quan đến hạ đường huyết nhiều hơn (glucose <70 mg / dL [3,9 mmol / L] ở 23,1% và 4,7%bệnh nhân và <40 mg / dL [2,2 mmol / L] tương ứng là 3,8% và 0%). 

• Insulin U-500 – Bệnh nhân được điều trị bằng insulin regular U-500 tại nhà có thể tiếp tục dùng U-500 (với liều giảm 50% vì giá trị đường huyết thường cải thiện đáng kể trong bệnh viện ở những bệnh nhân trước đây đã cần dùng liều cao insulin tại nhà,do có nhiều chế độ ăn kiêng của bệnh viện), và nếu nó có sẵn trong danh mục thuốc của bệnh viện. Do nồng độ insulin cao làm chậm sự hấp thu, nên đặc điểm dược lý của insulin regular U-500 gần giống với tác dụng của NPH [27]. Do đó, nếu không có sẵn U-500, nên thay thế insulin U-100 NPH hai lần mỗi ngày (với liều lượng giảm 50%). 

Chúng tôi cũng lưu ý rằng các lỗi thường xảy ra với việc sử dụng U-500 và cần có sự trao đổi rõ ràng giữa bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng, nhân viên điều dưỡng và nhà thuốc để đảm bảo dùng thuốc đúng cách. Mặc dù trước đây insulin U-500 được phân phối dưới dạng ống tiêm Tuberculin hoặc U-100, nhưng vẫn có sẵn ống tiêm insulin U-500 chuyên dụng và nếu có thể insulin U-500 nên được phân phối dưới dạng ống tiêm insulin U-500 [28]. Ống tiêm chứa các vạch chia độ từ 25 đến 250 đơn vị với gia số 5 đơn vị (tổng thể tích 0,5 mL). Liều lượng insulin nên được biểu diễn bằng đơn vị, thay vì theo thể tích như quy ước với ống tiêm Tuberculin hoặc U-100. Ống tiêm insulin U-500 không có sẵn với kim tiêm an toàn và do đó có thể không được phép sử dụng ở một số cơ sở. Trong những trường hợp như vậy, thiết bị bút insulin U-500 có thể được sử dụng. Cửa sổ định lượng của bút hiển thị số đơn vị U-500 được tiêm và bút cung cấp thể tích tương ứng với liều đã chọn. Bút chứa 1500 đơn vị (500 đơn vị / mL) insulin. 

Nếu không có sẵn ống tiêm insulin U-500 chuyên dụng hoặc thiết bị bút insulin U-500, thì insulin U-500 có thể sử dụng bằng cách dùng ống tiêm Tuberculin, thay vì ống tiêm insulin U-100, để nhấn mạnh rằng nó khác với U-100 insulin regular. Với ống tiêm Tuberculin, cứ 0,1 mL sẽ tương đương với 50 đơn vị insulin. Mối quan tâm rõ ràng khi sử dụng insulin U-500 với ống tiêm Tuberculin là khả năng nhầm lẫn về thể tích và đơn vị. Vì vậy, đối với các cơ sở sử dụng ống tiêm Tuberculin để cung cấp insulin U-500, insulin U-500 nên được phân phối trực tiếp từ hiệu thuốc của bệnh viện, trong ống tiêm Tuberculin được dán nhãn riêng 

• Bơm insulin – Hệ thống phân phối insulin vòng kín tự động thường được sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú và thường xuyên nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1.Trong một thử nghiệm ngắn hạn so sánh hệ thống phân phối insulin vòng kín tự động với liệu pháp insulin dưới da ở bệnh nhân nhập viện (chăm sóc bệnh không nghiêm trọng ) mắc bệnh đái tháo đường típ 2, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng bơm mục tiêu đường huyết nằm trong khoảng 100 đến 180 mg. / dL (5,6 đến 10 mmol / L; 65,8 so với 41,5 %) [29]. 

 Tuy nhiên, mức đường huyết trung bình nằm trong phạm vi mục tiêu cho bệnh nhân nhập viện ở cả hai nhóm (154 so với 188 mg / dL ở nhóm chứng [8,5 so với 10,4 mmol /L]), và không có sự khác biệt đáng kể về thời gian hạ đường huyết hoặc trong lượng insulin được phân phối. Liệu sự cải thiện khiêm tốn trong quản lý đường huyết ở những bệnh nhân nhập viện không chuyên khoa có cải thiện kết quả và đáng khen ngợi hay không, nếu xét đến khả năng tăng chi phí, vẫn còn phải được chứng minh. (Xem “Truyền insulin liên tục dưới da (bơm insulin)”, phần ‘Các loại bơm insulin’.)  

• Giảm hoặc không sử dụng thuốc uống -Khi lượng thức ăn bị giảm hoặc ngừng hoàn toàn ở bệnh nhân được điều trị bằng insulin (ví dụ, chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác), insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn sẽ bị ngừng và insulin tác dụng trung bình hoặc insulin tác dụng kéo dài bị giảm. Nếu một thủ thuật chỉ thực hiện trong thời gian ngắn (ví dụ, một thủ thuật được thực hiện vào sáng sớm), insulin tiêm dưới da ( insulin có tác dụng ngắn và tác dụng trung bình hoặc tác dụng dài) và bữa sáng có thể được trì hoãn cho đến sau khi hoàn thành thủ thuật . Việc điều chỉnh liều insulin để chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác được xem xét chi tiết hơn một cách riêng biệt. (Xem “Quản lý đường huyết trước phẫu thuật ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường”, phần ‘Tiêm insulin’.) 

Khi bệnh nhân đang có một chế độ ăn uống bình thường, chế độ điều trị thông thường tại nhà có thể được bắt đầu lại, miễn là đạt được các mục tiêu đường huyết. Nếu lượng dinh dưỡng bị thay đổi, sẽ phải giảm liều insulin, bắt đầu với liều tương tự như những liều được sử dụng trước khi thực hiện thủ thuật. 

Tài liệu tham khảo

1. Ahmann A. Comprehensive management of the hospitalized patient with diabetes. Endocrinologist 1998; 8:250.
2. Moss SE, Klein R, Klein BE. Risk factors for hospitalization in people with diabetes. Arch Intern Med 1999; 159:2053.
3. Chaney MA, Nikolov MP, Blakeman BP, Bakhos M. Attempting to maintain normoglycemia during cardiopulmonary bypass with insulin may initiate postoperative hypoglycemia. Anesth Analg 1999; 89:1091.
4. Nasraway SA Jr. Sitting on the horns of a dilemma: avoiding severe hypoglycemia while practicing tight glycemic control. Crit Care Med 2007; 35:2435.
5. Turchin A, Matheny ME, Shubina M, et al. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care 2009; 32:1153.
6. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27:553.
7. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978.
8. Pomposelli JJ, Baxter JK 3rd, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22:77.
9. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:16.
10. American Diabetes Association. 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44:S211.
11. Hirsch IB, Paauw DS, Brunzell J. Inpatient management of adults with diabetes. Diabetes Care 1995; 18:870.
12. Jacober SJ, Sowers JR. An update on perioperative management of diabetes. Arch Intern Med 1999; 159:2405.
13. Inzucchi SE. Clinical practice. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006; 355:1903.
14. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1997; 157:545.
15. Shetty S, Inzucchi SE, Goldberg PA, et al. Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol. Endocr Pract 2012; 18:363.
16. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, et al. Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care 2004; 27:461.
17. Yamashita S, Ng E, Brommecker F, et al. Implementation of the glucommander method of adjusting insulin infusions in critically ill patients. Can J Hosp Pharm 2011; 64:333.
18. John SM, Waters KL, Jivani K. Evaluating the Implementation of the EndoTool Glycemic Control Software System. Diabetes Spectr 2018; 31:26.
19. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes: a pilot, randomized, controlled study. Diabetes Care 2013; 36:3430.
20. Vellanki P, Rasouli N, Baldwin D, et al. Glycaemic efficacy and safety of linagliptin compared to a basal-bolus insulin regimen in patients with type 2 diabetes undergoing non-cardiac surgery: A multicentre randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab 2019; 21:837.
21. Griffin M, Riello R, Rao VS, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors as diuretic adjuvants in acute decompensated heart failure: a case series. ESC Heart Fail 2020; 7:1966.
22. Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, et al. Comparison of inpatient insulin regimens with detemir plus aspart versus neutral protamine hagedorn plus regular in medical patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:564.
23. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007; 30:2181.
24. Schoeffler JM, Rice DA, Gresham DG. 70/30 insulin algorithm versus sliding scale insulin. Ann Pharmacother 2005; 39:1606.
25. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care 2011; 34:256.
26. Umpierrez GE, Smiley D, Hermayer K, et al. Randomized study comparing a Basal-bolus with a basal plus correction insulin regimen for the hospital management of medical and surgical patients with type 2 diabetes: basal plus trial. Diabetes Care 2013; 36:2169.
27. Ballani P, Tran MT, Navar MD, Davidson MB. Clinical experience with U-500 regular insulin in obese, markedly insulin-resistant type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2006; 29:2504.
28. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm510318.htm (Accessed on September 28, 2016).
29. Bally L, Thabit H, Hartnell S, et al. Closed-Loop Insulin Delivery for Glycemic Control in Noncritical Care. N Engl J Med 2018; 379:547.
30. Wesorick D, O’Malley C, Rushakoff R, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in the hospital: a practical guide to subcutaneous insulin use in the non-critically ill, adult patient. J Hosp Med 2008; 3:17.
31. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, et al. Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 2009; 32:594.
32. Levetan CS, Salas JR, Wilets IF, Zumoff B. Impact of endocrine and diabetes team consultation on hospital length of stay for patients with diabetes. Am J Med 1995; 99:22.
33. Koproski J, Pretto Z, Poretsky L. Effects of an intervention by a diabetes team in hospitalized patients with diabetes. Diabetes Care 1997; 20:1553.
34. Smith SA, Poland GA. Use of influenza and pneumococcal vaccines in people with diabetes. Diabetes Care 2000; 23:95.

Nguồn: Management of diabetes mellitus in hospitalized patients

Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!

Người dịch: Phương Linh, Trâm Thảo